中藥湯劑聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭療效及安全性的Meta分析

蔣鷺蓮　溫偉　劉明旺　張洋芳　閆宇新　李浩浩　郜夢杰　趙福海

摘要 目的：系統(tǒng)評價中藥湯劑聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦（LCZ696）治療慢性心力衰竭（CHF）的有效性和安全性。方法：檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫中關(guān)于中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2022年9月1日。采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻進行質(zhì)量評價，應(yīng)用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入14項研究，涉及1 121例病人。Meta分析顯示：與常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用LCZ696比較，中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的有效率更高［RR＝1.23，95%CI（1.15，1.31），P＜0.000 01］， 治療后6 min步行距離［MD＝46.41，95%CI（29.57，63.25），P＜0.000 01］及左室射血分?jǐn)?shù)［MD＝5.07，95%CI（3.14，7.01），P＜0.000 01］明顯增加，治療后左心室舒張末期內(nèi)徑［MD＝－2.76，95%CI（－3.96，－1.55），P＜0.000 01］及血清N末端腦利鈉肽前體［SMD＝－2.11，95%CI（－3.13，－1.10），P＜0.000 1］水平明顯降低，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝0.68，95%CI（0.33，1.38），P＝0.28］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF可顯著提高臨床療效且安全性較好。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭；中藥湯劑；沙庫巴曲纈沙坦；左室射血分?jǐn)?shù)；N末端腦利鈉肽前體；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.002

Efficacy and Safety of Traditional Chinese Herbal Decoction Combined with Sacubitril/Valsartan in the Treatment of Chronic Heart Failure：a Meta－analysis

JIANG Lulian， WEN Wei， LIU Mingwang， ZHANG Yangfang， YAN Yuxin， LI Haohao， GAO Mengjie， ZHAO Fuhai

Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

Corresponding Author ZHAO Fuhai， E－mail： 13911134962@163.com

Abstract Objective：To evaluate the efficacy and safety of traditional Chinese herbal decoction combined with sacubitril/valsartan（LCZ696） for the treatment of chronic heart failure（CHF）.Methods：Randomized controlled trials of traditional Chinese herbal decoction combined with LCZ696 in the treatment of CHF were searched from PubMed，the Cochrane Library，EMbase，Wanfang Data，Chinese Science and Technology Journal Database（VIP），and Chinese Biomedical Literature Database.The search period was from the establishment? of data to September 1，2022.Cochrane bias risk assessment tool was used to evaluate the quality of the included literature.Meta－analysis was performed by? RevMan 5.3 software.Results：A total of 14 studies were included，involving 1 121 patients.Meta－analysis showed that compared with LCZ696 alone， traditional Chinese herbal decoction combined with LCZ696 showed? higher clinical effective rate? for the treatment of CHF（RR＝1.23，95%CI 1.15－1.31，P＜0.000 01），and 6 min walking distance （MD＝46.41，95%CI 29.57－63.25，P＜0.000 01） and left ventricular ejection fraction（MD＝5.07，95%CI 3.14－7.01，P＜0.000 01）significantly increased，and left ventricular end－diastolic diameter（MD＝－2.76，95%CI －3.96－－1.55，P＜0.000 01） and serum N－terminal brain natriuretic peptide precursors （SMD＝－2.11，95%CI －3.13－－1.10），P＜0.000 1） significantly decreased.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （RR＝0.68，95%CI 0.33－1.38，P＝0.28）.Conclusion：Available evidence shows that traditional Chinese herbal decoction combined with LCZ696 can significantly improve clinical efficacy with safety for the treatment of CHF.

Keywords chronic heart failure; traditional Chinese herbal decoction; sacubitril/valsartan; left ventricular ejection fraction; N－terminal brain natriuretic peptide precursors; Meta－analysis

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一組復(fù)雜的臨床綜合征，常見癥狀為呼吸困難、疲乏和體液潴留等，是多種心血管疾病的終末期階段和主要死因［1］，其5年生存率與大多數(shù)癌癥相當(dāng)［2－3］。CHF的發(fā)病率及生存率與病人年齡密切相關(guān)，其發(fā)病率在70歲以上人群中可高達(dá)10%以上［1］，75歲病人的5年生存率較65歲病人低30%以上［4］。受當(dāng)今全球人口老齡化趨勢的影響，CHF的發(fā)病率正在逐年上升［5－7］，據(jù)估計，到2030年將至少增加25%［8］。盡管隨著CHF治療理念及手段的不斷創(chuàng)新，病人住院病死率已明顯下降，但再住院率仍在上升［9］，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量并造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［10］。

當(dāng)前CHF的臨床治療目的已不僅是改善病人臨床癥狀，而是以降低病死率為首要目的，同時控制再住院率，減緩甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高病人運動耐力及生活質(zhì)量［3］。治療CHF的傳統(tǒng)藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin－converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑，以上藥物聯(lián)用雖然可減輕病人臨床癥狀，但作用靶點較局限，且長期應(yīng)用會使病人出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險升高，已無法完全滿足當(dāng)前治療需求。血管緊張素受體－腦啡肽抑制劑（angiotensin receptor－neprilysin inhibitor，ARNI）是一種治療CHF的新型藥物，沙庫巴曲纈沙坦（sacubitril/valsartan，LCZ696）作為ARNI的代表藥物，可作用于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的不同靶點從而發(fā)揮雙重抑制的效果，改善心力衰竭癥狀，延緩和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)［11］。一項全球性的前瞻性研究表明，LCZ696可明顯降低心力衰竭病人的死亡率及住院率［12－13］。此后大量臨床試驗表明，LCZ696在各類心力衰竭的治療中均可發(fā)揮良好的治療作用［14－17］，且安全可耐受［18］。目前，LCZ696已被眾多心力衰竭治療指南列為Ⅰ類推薦藥物［19－22］。

隨著近現(xiàn)代中醫(yī)藥防治CHF研究的開展，中藥湯劑治療CHF的療效在大量的臨床試驗中得到證實，李強等［23］研究發(fā)現(xiàn)，益氣化瘀利水方治療CHF不僅可以顯著緩解病人臨床癥狀，還可以提高病人的運動耐量；王晶等［24］研究發(fā)現(xiàn)，全真一氣湯加減可抑制陰陽兩虛型CHF病人的心室重構(gòu)，提升病人心功能和生活質(zhì)量；吳琳［25］研究表明，中醫(yī)辨證療法治療老年CHF可以降低心肌炎性損害，具有顯著的臨床療效和良好的安全性。藥理研究結(jié)果提示，中藥湯劑可經(jīng)調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心肌細(xì)胞凋亡及心肌能量代謝等多個途徑延緩CHF的進展［26－29］，作用靶點較西藥更為廣泛，且可緩解西藥的不良反應(yīng)。

中醫(yī)、西醫(yī)在CHF的防治上各有特點，中西醫(yī)聯(lián)合治療CHF可通過中西醫(yī)優(yōu)勢互補，發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，實現(xiàn)多途徑、多靶點的治療，使治療更加安全高效，為臨床治療提供了新途徑［30］。近年來越來越多的學(xué)者為驗證中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的療效進行了臨床研究，發(fā)現(xiàn)中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的積極作用，但尚缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究將系統(tǒng)評價中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的療效和安全性，以期為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），語種為中文或英文。

1.1.2 研究對象

符合公認(rèn)的指南或共識中有關(guān)CHF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人。

1.1.3 干預(yù)措施

對照組口服LCZ696，可聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服中藥湯劑治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

1）有效率：有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；2）6 min步行距離（6MWD）；3）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；4）左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；5）N－末端腦利鈉肽前體（NT－proBNP）；6）不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻；無法獲取全文的文獻；診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確的文獻；聯(lián)合針灸、推拿等其他中醫(yī)療法或其他劑型中藥治療的文獻；結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不全或有明顯錯誤的文獻。

1.3 檢索策略

檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索時限為建庫至2022年9月1日。中文檢索詞為中藥、中醫(yī)藥、中西醫(yī)、沙庫巴曲纈沙坦、心力衰竭、心功能不全、心衰、隨機等；英文檢索詞為traditional Chinese medicine、sacubitril－valsartan、LCZ969、heart failure、heart decompensation、cardiac failure、RCT、random等。

1.4 文獻篩選及資料提取

2名研究員獨立瀏覽文獻標(biāo)題及摘要進行初步篩選，再閱讀全文確定最終納入的文獻，之后從納入研究中提取資料，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、研究對象的基本信息（如年齡、性別）、CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、療程、偏倚風(fēng)險評價的相關(guān)要素、結(jié)局指標(biāo)、不良事件、隨訪等。在此過程中若2名研究員意見出現(xiàn)分歧時，由兩人協(xié)商解決，若協(xié)商后無法達(dá)成共識，則請第3名研究員裁斷。

1.5 偏倚風(fēng)險評價

采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究的質(zhì)量進行評估，根據(jù)納入研究中的相關(guān)內(nèi)容對該評估工具中的每一個指標(biāo)做出“低風(fēng)險偏倚”“不清楚”或“高風(fēng)險偏倚”的評估。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用相對危險度（RR）及95%置信區(qū)間（95%CI）分析二分類變量，采用均方差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）及95%CI分析連續(xù)性變量。采用I2對各研究間的異質(zhì)性進行定量判斷，若各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可接受（I2＜50%或P≥0.1），則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；反之，則判定各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2≥50%或P＜0.1），進行敏感性分析或亞組分析探究異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性無法消除則使用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。若納入文獻超過10篇則采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫共獲得78篇文獻，篩除重復(fù)文獻后剩余39篇。通過瀏覽標(biāo)題及摘要進行初篩后排除24篇文獻，再通過閱讀全文剔除1篇干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，最終納入14篇文獻［31－44］，均為中文文獻。文獻篩選具體流程見圖1。

2.2 納入研究的基本信息

納入的14項研究均為RCT，發(fā)表時間為2020—2022年，最大樣本量120例，最小樣本量32例，共涉及1 121例病人。其中2項研究［36－37］為三臂RCT，將每篇三臂RCT拆分成2個雙臂RCT后選擇符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的雙臂RCT提取基線數(shù)據(jù)。納入研究的基本信息見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

納入研究中有11項研究［31，33－42］采用隨機數(shù)字表法進行隨機分組，3項研究［32，43，45］對隨機方法僅描述為“隨機”；2項研究［33，35］明確記錄了脫落情況，其余研究中均未報道；由于試驗組和對照組的設(shè)計特點，難以對納入研究的試驗實施者和受試者實施盲法，因此，上述兩項指標(biāo)在所有研究中均判定為高偏倚風(fēng)險；所有研究均未報道分配隱藏、對結(jié)局指標(biāo)測量者設(shè)盲及選擇性報告的情況。納入研究中的質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率

9項研究［31－34，36，38－39，42，44］報道了有效率，涉及750例病人。各研究間異質(zhì)性較?。↖2＝18%，P＝0.28），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝1.23，95%CI（1.15，1.31），P＜0.000 01］。詳見圖3。

2.4.2 6MWD

9項研究［34－37，39，41－44］報道了6MWD，其中1項研究［36］報道的數(shù)據(jù)不全無法進行分析，故將此研究排除，對其余8項研究［34－35，37，39，41－44］提供的數(shù)據(jù)進行了分析，涉及609例病人。各研究間存在較大異質(zhì)性（I2＝87%，P＜0.000 01），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組治療后6MWD大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝46.41，95%CI（29.57，63.25），P＜0.000 01］。詳見圖4。

2.4.3 LVEF

12項研究［31，33－37，39－44］報道了LVEF，涉及939例病人。各研究間存在較大異質(zhì)性（I2＝91%，P＜0.000 01），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組治療后LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝5.07，95%CI（3.14，7.01），P＜0.000 01］。詳見圖5。

2.4.4 LVEDD

10項研究［33－37，39－43］報道了LVEDD，涉及797例病人。各研究間存在較大異質(zhì)性（I2＝80%，P＜0.000 01），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組治療后LVEDD小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝－2.76，95%CI（－3.96，－1.55），P＜0.000 01］。詳見圖6。

2.4.5 NT－proBNP

8項研究［32，35－38，41－42，44］報道了NT－proBNP水平，涉及643例病人。各研究間存在較大的異質(zhì)性（I2＝97%，P＜0.000 01），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組治療后NT－proBNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD＝－2.11，95%CI（－3.13，－1.10），P＜0.000 1］。詳見圖7。

2.4.6 不良反應(yīng)

共有6項研究［34－35，38－40，42］報道了治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)，其中有5項研究［34，38－40，42］統(tǒng)計了不良反應(yīng)發(fā)生率，涉及416例病人。各研究間具有同質(zhì)性（I2＝0%，P＝0.53），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝0.68，95%CI（0.33，1.38），P＝0.28］。余1項研究［35］對治療期間病人產(chǎn)生的不良反應(yīng)進行了定性描述，該研究報道稱治療前后無不良事件發(fā)生。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭暈［34，40，42］、惡心［34，38］、干咳［38－39］、腹瀉［34］、嘔吐［34］、乏力［40，42］、心律失常［34］、血鉀異常［38－39，42］、消化道反應(yīng)［42］、低血鈉［42］、低血壓［39－40，42］。

2.5 發(fā)表偏倚

以LVEF為指標(biāo)繪制漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚，漏斗圖左右分布不完全對稱，提示各納入研究間存在一定的發(fā)表偏倚。詳見圖8。

3 討 論

CHF以其高發(fā)病率、高再住院率、高病死率等特點嚴(yán)重威脅人類的生命健康及病人的生活質(zhì)量［1，2，5］，CHF的防治已成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題。CHF的發(fā)病機制主要與心室重構(gòu)有關(guān)，而神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子的過度激活與心室重構(gòu)的發(fā)生密切相關(guān)［45］。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（renin－angiotensin－aldosterone system，RAAS）及利鈉肽系統(tǒng)（natriuretic peptide system，NPS）是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，是CHF發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是藥物治療的基石［46］。隨著對CHF發(fā)病機制探索的不斷深入，CHF的治療理念產(chǎn)生了重大轉(zhuǎn)變，已從傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管轉(zhuǎn)為抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活和心室重構(gòu)。LCZ696可以同時調(diào)控RAAS及NPS，發(fā)揮擴血管、抑制水鈉潴留、抑制心肌纖維化、延緩心室重構(gòu)、改善心功能等作用，從而延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展［11］。與傳統(tǒng)藥物相比，LCZ696在治療CHF過程中展現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢［12－13］。

CHF可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心水”“支飲”“喘證”“水腫”等范疇，病位在心，涉及肺、脾、腎多個臟腑，為本虛標(biāo)實之證，核心病機為“虛”“瘀”“水”。CHF可分為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀3種證型，在此基礎(chǔ)上常兼見痰飲證［47］。古往今來眾多醫(yī)家在運用中醫(yī)療法治療CHF方面積累了豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的整體觀念及辨證論治思想在CHF的治療中具有西醫(yī)不可替代的優(yōu)勢，因此，制定個體化的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，做到中西醫(yī)優(yōu)勢互補，才能更好地實現(xiàn)CHF的防治。臨床試驗表明，中藥湯劑聯(lián)合西藥治療可明顯改善CHF病人的心功能及生活質(zhì)量，同時延緩CHF進展，降低再住院率，總體治療效果優(yōu)于單純使用西藥［48－50］。

本研究系統(tǒng)評價了中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的療效和安全性，共納入14篇文獻，涉及1 121例病人。Meta分析結(jié)果顯示：相較于常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用LCZ696，中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的臨床有效率更高［RR＝1.23，95%CI（1.15，1.31），P＜0.000 01］，可以增加病人的6MWD［MD＝46.41，95%CI（29.57，63.25），P＜0.000 01］及LVEF［MD＝5.07，95%CI（3.14，7.01），P＜0.000 01］，降低LVEDD ［MD＝－2.76，95%CI（－3.96，－1.55），P＜0.000 01］及血清NT－proBNP水平［SMD＝－2.11，95%CI（－3.13，－1.10），P＜0.000 1］；在安全性方面，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝0.68，95%CI（0.33，1.38），P＝0.28］，不良反應(yīng)均較輕微，提示中藥聯(lián)合LCZ696治療CHF安全性較好。

納入研究中使用頻率最高的中藥為茯苓（10次）、黃芪（8次）、附子（6次）、桂枝（6次）、丹參（5次），既往數(shù)據(jù)挖掘顯示治療CHF的中藥湯劑中常用藥物為茯苓、黃芪、丹參等［51］。茯苓具有平衡水液代謝、抑制心肌肥厚的作用［52］；黃芪的有效成分能通過改善心肌能量代謝保護受損心肌，改善心功能［53］；附子的藥效成分附子水溶性生物堿可以改善心肌細(xì)胞鈣離子穩(wěn)態(tài)，抑制心室重構(gòu)［54］；丹參的主要成分丹參酮ⅡA可抑制心肌細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)心肌纖維化［55－56］。中藥湯劑將不同藥物進行配伍可協(xié)同影響多條病理、生理途徑，通過多靶點對神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子進行調(diào)節(jié)，加強防治CHF的作用［57］。

納入研究中使用頻率最高的中藥湯劑為真武湯（3次）。既往多篇系統(tǒng)評價研究均肯定了真武湯及其加減方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對CHF的臨床療效，認(rèn)為這是一種安全有效的療法，治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療［58－60］。劉聰?shù)龋?1］研究發(fā)現(xiàn)，真武湯可拮抗RAAS的激活，逆轉(zhuǎn)心力衰竭大鼠的心室重構(gòu)，從而改善其心功能。陶延麗等［62］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，加味真武湯可以有效改善心腎陽虛型CHF病人的心肌重構(gòu)，提升臨床療效。藥理研究結(jié)果證明真武湯所含中藥的有效成分可以通過改善微循環(huán)、擴張血管、增強心肌收縮力以及減少心肌細(xì)胞凋亡等多個途徑發(fā)揮治療CHF的作用［63］。

本研究的局限性：1）納入文獻中缺乏英文文獻，且大部分納入文獻缺乏對分配隱藏、盲法和脫落情況等方面的描述，導(dǎo)致納入文獻的總體質(zhì)量不高，可能對結(jié)果的可信度造成了一定的影響。2）對結(jié)局指標(biāo)6MWD、LVEF、LVEDD、NT－proBNP進行分析時，存在較大的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，經(jīng)敏感性分析未能消除。推測異質(zhì)性來源可能與中藥湯劑組方的差異、LCZ696的劑量以及治療療程有關(guān)，但由于納入文獻的數(shù)量不足，無法進行亞組分析，最終均采用隨機效應(yīng)量進行合并分析，可能會影響Meta分析的結(jié)果。

4 結(jié) 論

Meta分析結(jié)果表明，與常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用LCZ696相比，中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF可以改善病人的6MWD及LVEF，降低病人的LVEDD及NT－proBNP水平，且安全性良好。因此，認(rèn)為中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF是一種療效顯著且安全性較高的治療方法。但由于本研究存在的局限性，未來需要更多樣本量更大、設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT來進一步證實。

參考文獻：

［1］STEWART S，EKMAN I，EKMAN T，et al.Population impact of heart failure and the most common forms of cancer：a study of 1 162 309 hospital cases in Sweden （1988 to 2004）［J］.Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes，2010，3（6）：573－580.

［2］GBD Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators.Global，regional，and national incidence，prevalence，and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries，1990－2016：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016［J］.Lancet，2017，390（10100）：1211－1259.

［3］MCDONAGH T A，METRA M，ADAMO M，et al.ESC Scientific Document group.2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure［J］.Eur Heart J，2021，42（36）：3599－3726.

［4］JONES N R，ROALFE A K，ADOKI I，et al.Survival of patients with chronic heart failure in the community：a systematic review and meta－analysis［J］.European Journal of Heart Failure，2019，21（11）：1306－1325.

［5］CONRAD N，JUDGE A，TRAN J，et al.Temporal trends and patterns in heart failure incidence：a population－based study of 4 million individuals［J］.Lancet，2018，391（10120）：572－580.

［6］ROTH G A，F(xiàn)OROUZANFAR M H，MORAN A E，et al.Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality［J］.The New England Journal of Medicine，2015，372（14）：1333－1341.

［7］SAVARESE G，LUND L H.Global public health burden of heart failure［J］.Cardiac Failure Review，2017，3（1）：7－11.

［8］GO A S，MOZAFFARIAN D，ROGER V L，et al.Heart disease and stroke statistics－2013 update：a report from the American Heart Association［J］.Circulation，2013，127：e6－e245.

［9］ZHANG Y H，ZHANG J，BUTLER J，et al.Contemporary epidemiology，management，and outcomes of patients hospitalized for heart failure in China：results from the China heart failure （China－HF） registry［J］.Journal of Cardiac Failure，2017，23（12）：868－875.

［10］BELKIN M，WUSSLER D，MUELLER C.Health－related quality of life in heart failure with preserved ejection fraction［J］.JACC Heart Failure，2020，8（3）：245.

［11］VOORS A A，DORHOUT B，VAN DER MEER P.The potential role of valsartan＋AHU377 （LCZ696） in the treatment of heart failure［J］.Expert Opinion on Investigational Drugs，2013，22（8）：1041－1047.

［12］MCMURRAY J J，PACKER M，DESAI A S，et al.Dual angiotensin receptor and neprilysin inhibition as an alternative to angiotensin－converting enzyme inhibition in patients with chronic systolic heart failure：rationale for and design of the prospective comparison of ARNI with ACEI to determine impact on global mortality and morbidity in heart failure trial （PARADIGM－HF）［J］.European Journal of Heart Failure，2013，15（9）：1062－1073.

［13］MCMURRAY J J，PACKER M，DESAI A S，et al.Angiotensin－neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure［J］.The New England Journal of Medicine，2014，371（11）：993－1004.

［14］HSIAO F C，WANG C L，CHANG P C，et al.Angiotensin receptor neprilysin inhibitor for patients with heart failure and reduced ejection fraction［J］.Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics，2020，25（2）：152－157.

［15］CHANG H Y，F(xiàn)ENG A N，F(xiàn)ONG M C，et al.Sacubitril/valsartan in heart failure with reduced ejection fraction patients：real world experience on advanced chronic kidney disease，hypotension，and dose escalation［J］.Journal of Cardiology，2019，74（4）：372－380.

［16］JHUND P S，CLAGGETT B，PACKER M，et al.Independence of the blood pressure lowering effect and efficacy of the angiotensin receptor neprilysin inhibitor，LCZ696，in patients with heart failure with preserved ejection fraction：an analysis of the PARAMOUNT trial［J］.European Journal of Heart Failure，2014，16（6）：671－677.

［17］MORROW D A，VELAZQUEZ E J，DEVORE A D，et al.Clinical outcomes in patients with acute decompensated heart failure randomly assigned to sacubitril/valsartan or enalapril in the PIONEER－HF trial［J］.Circulation，2019，139（19）：2285－2288.

［18］SOLOMON S D，MCMURRAY J J V，ANAND I S，et al.Angiotensin－neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction［J］.N Engl J Med，2019，381（17）：1609－1620.

［19］YANCY C W，JESSUP M，BOZKURT B，et al.2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure：an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines and the Heart Failure Society of America［J］.Circulation，2016，134（13）：e282－e293.

［20］PONIKOWSKI P，VOORS A A，ANKER S D，et al.2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology （ESC）.Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA） of the ESC［J］.European Journal of Heart Failure，2016，18（8）：891－975.

［21］EZEKOWITZ J A，O′MEARA E，MCDONALD M A，et al.2017 comprehensive update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of heart failure［J］.Canadian Journal of Cardiology，2017，33（11）：1342－1433.

［22］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018［J］.中華心血管病雜志，2018，46（10）：760－789.

［23］李強，黃建，白長川.益氣化瘀利水方對慢性心力衰竭（氣虛血瘀兼水停證）患者心臟康復(fù)臨床療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2022，24（2）：157－161.

［24］王晶，黃梅.全真一氣湯加減治療陰陽兩虛型慢性心力衰竭的近期療效及對血漿BNP、AngⅡ的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，30（35）：3951－3954.

［25］吳琳.辨證論治對老年慢性心力衰竭患者心功能及血清炎癥因子水平的影響［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2021，19（20）：99－101.

［26］WANG Y，WANG Q Y，LI C，et al.A review of Chinese herbal medicine for the treatment of chronic heart failure［J］.Current Pharmaceutical Design，2017，23（34）：5115－5124.

［27］陳彥.苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭藥理機制臨床研究［J］.首都食品與醫(yī)藥，2020，27（6）：188－189.

［28］陳晶，侯志濤，梅婷婷，等.溫陽化飲、益氣活血法對慢性心力衰竭大鼠自噬－凋亡機制的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技，2018，25（2）：168－170;183.

［29］王臻，李潔白，董昕，等.補陽還五湯對舒張性心衰大鼠心肌α－MHC、β－MHC、Drp1 mRNA及線粒體超微結(jié)構(gòu)的影響［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，41（12）：1002－1006.

［30］朱杰，林兆奮，胡聃，等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭研究進展［J］.陜西中醫(yī)，2020，41（9）：1342－1344.

［31］朱玉紅，謝創(chuàng)意.真武湯結(jié)合沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療慢性心力衰竭臨床觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2020，39（8）：58－60.

［32］郭興邦，付國芬，胡美琴，等.自擬中藥組方聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭的臨床療效觀察［J］.飲食保健，2021（21）：117.

［33］黃靜，莊光彤.真武湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉對射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭陽虛水泛型Toll樣受體4/核因子κB信號通路的影響［J］.河北中醫(yī)，2021，43（12）：1969－1973;1978.

［34］李代君.真武湯結(jié)合沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療慢性心力衰竭的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2021，19（7）：110－111.

［35］劉貝倍.沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合參芪健心方治療心腎陽虛型HFrEF患者的臨床觀察［D］.合肥：安徽中醫(yī)藥大學(xué)，2021.

［36］薛秋，袁佳，彭杰，等.溫腎活血方聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療缺血性心肌病心力衰竭的療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19（7）：1086－1090.

［37］張雪梅，丁文文，唐波，等.沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合保元強心湯對心力衰竭患者的療效研究［J］.中國藥物與臨床，2021，21（19）：3286－3288.

［38］朱小志.祛痰通陽湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證的效果［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2021，30（33）：6267－6269.

［39］陳鴻云.諾欣妥聯(lián)合參附湯對射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者心室重構(gòu)及射血分?jǐn)?shù)的影響［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2022，20（6）：168－171.

［40］程明靜，肖威.益脈強心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉對冠心病伴心衰患者心室重構(gòu)的影響［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2022，22（11）：15－17;21.

［41］李得清，陳榕榕.芪葶益心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療缺血性心肌病伴心力衰竭的效果［J］.心血管病防治知識，2022，12（12）：19－21.

［42］李建華，王明珠，姚磊，等.加味升陷湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭病人的臨床療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2022，20（11）：1946－1949;1958.

［43］楊凱，李婷婷，周媛.沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合參桂護心湯治療慢性心力衰竭臨床觀察［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2022，32（4）：48－50.

［44］張芝芝.溫陽化瘀湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭的臨床療效觀察［J］.反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2022，3（3）：5－7;34.

［45］史大卓.慢性心力衰竭的發(fā)病機制及中西醫(yī)治療［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28（11）：1053－1056.

［46］JIA G H，AROOR A R，HILL M A，et al.Role of renin－angiotensin－aldosterone system activation in promoting cardiovascular fibrosis and stiffness［J］.Hypertension，2018，72（3）：537－548.

［47］陳可冀，吳宗貴，朱明軍，等.慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識［J］.心腦血管病防治，2016，16（5）：340－347.

［48］張軍彥.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭氣虛血瘀飲停型臨床觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2022，38（2）：224－226.

［49］薛紅梅.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭臨床療效和安全性研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（32）：7;26.

［50］張克清，王金周，李海良，等.中西醫(yī)結(jié)合綜合管理對慢性心力衰竭患者心功能及生活質(zhì)量的影響［J］.光明中醫(yī)，2020，35（6）：898－901.

［51］周永東，鄒德輝，陳爽，等.基于數(shù)據(jù)挖掘的中藥湯劑治療慢性心力衰竭用藥規(guī)律研究［J］.中國民間療法，2019，27（14）：45－48.

［52］王文琪，崔磊，張馨方，等.茯苓桂枝藥對對慢性心力衰竭模型大鼠心肌組織血管緊張素Ⅱ受體1及血清炎癥因子的影響［J］.中醫(yī)雜志，2020，61（21）：1921－1926.

［53］DONG Z W，ZHAO P，XU M，et al.Astragaloside Ⅳ alleviates heart failure via activating PPARα to switch glycolysis to fatty acid β－oxidation［J］.Scientific Reports，2017，7：2691.

［54］許欣.附子水溶性生物堿治療大鼠慢性心力衰竭的作用機制研究［D］.成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2021.

［55］馮俊，陳華文，李樹生.丹參酮ⅡA對慢性心力衰竭心肌重構(gòu)的影響及其機制研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2015，24（12）：2069－2071;2126.

［56］周代星，李智慧，占成業(yè)，等.丹參酮ⅡA抑制心肌細(xì)胞的纖維化［J］.中國組織工程研究，2013，17（20）：3715－3722.

［57］劉雪麗，甘家麗，孫林，等.中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)防治慢性心力衰竭研究進展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2021，55（12）：100－104.

［58］王玉丹，李佳卓，趙文霞，等.真武湯加減治療慢性心衰臨床療效的系統(tǒng)評價及試驗序貫分析［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2021，33（9）：1733－1739.

［59］郭曉艷，吉鋒，張淵博.真武湯加減治療慢性心力衰竭的Meta分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（22）：3820－3826.

［60］彭志林，盧健棋，溫志浩，等.真武湯治療心腎陽虛型慢性心力衰竭臨床療效的系統(tǒng)評價［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017，35（12）：3101－3106.

［61］劉聰，李文杰，謝靜.真武湯對心力衰竭大鼠血清AngⅡ及ALD的影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（6）：1374－1376.

［62］陶延麗，許紹信，王琳.加味真武湯對心腎陽虛型慢性心力衰竭患者心肌纖維化、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能及心肌能量代謝的影響［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2021，27（6）：86－90.

［63］洪莉麗，楊晨玙，趙研，等.真武湯治療慢性心衰藥效基礎(chǔ)、作用機制研究進展及質(zhì)量標(biāo)志物預(yù)測分析［J］.中國中藥雜志，2021，46（21）：5512－5521.

（收稿日期：2022－11－19）

（本文編輯郭懷?。?/p>

基金項目 國家重點研發(fā)計劃項目（No.2019YFC1708501）

通訊作者 趙福海，E－mail：13911134962@163.com

引用信息 蔣鷺蓮，溫偉，劉明旺，等.中藥湯劑聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭療效及安全性的Meta分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（1）：6－14.