置信職業(yè)行為在兒科本科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用初探

申飛飛 邵志莉 鄭玉芹 吳尤佳

醫(yī)療能力是一種綜合能力，臨床實(shí)習(xí)對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言是培養(yǎng)這種能力的重要環(huán)節(jié)。通過臨床實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生能夠正確、熟練地應(yīng)用溝通技巧、理論知識(shí)、醫(yī)療技術(shù)和臨床推理等技能[1]，這也是臨床實(shí)習(xí)的主要目的和考核評(píng)價(jià)的重點(diǎn)所在。目前，兒科本科實(shí)習(xí)，沒有完全將醫(yī)學(xué)教育整合到特定的臨床工作背景中。因此，本研究引入了以勝任力為導(dǎo)向的教育方法，這種教育模式被視為一種幫助醫(yī)學(xué)生為未來實(shí)踐做準(zhǔn)備的有效方式。與傳統(tǒng)的以時(shí)間為基礎(chǔ)的培訓(xùn)模式不同，以勝任力為導(dǎo)向的教育更加強(qiáng)調(diào)責(zé)任、靈活性和以學(xué)習(xí)者為中心的教育理念[2]。置性職業(yè)行為（entrustable professional actibities，EPAs）是一種勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育（competency-based medical education，CBME）的新模式，它于2005 年由荷蘭Ten Cate 教授率先提出[3-4]。EPAs 是各種專業(yè)實(shí)踐的單元，被視為獨(dú)立的任務(wù)或職責(zé)，每個(gè)EPA[5]都有一系列的權(quán)限和方面。例如，在查房過程中，醫(yī)生需要具備醫(yī)學(xué)知識(shí)、溝通技能、與其他專業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，以及在特定情況下管理病人的能力。這些能力可以被定義為勝任力，具體包括知識(shí)、專業(yè)態(tài)度、溝通技能等。EPAs 在給定的時(shí)間內(nèi)是可執(zhí)行、可觀察和可測(cè)量的，適用于有針對(duì)性的置信決策，并且可以作為以能力為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)目標(biāo)。在給定的時(shí)間內(nèi)，EPAs 是可執(zhí)行、可觀察和可測(cè)量的，這使得它們非常適合有針對(duì)性的置信決策，并可作為以能力為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)目標(biāo)。勝任力與EPAs 是相互印證的，EPAs 的執(zhí)行需要多種勝任力，勝任力也在EPAs 中得到體現(xiàn)，一旦具備了足夠的勝任力，教育者能夠置信學(xué)員。EPAs 有助于對(duì)學(xué)員開展長(zhǎng)期且全面的評(píng)價(jià)。對(duì)于醫(yī)學(xué)教育而言，由于直接觀察學(xué)員的時(shí)間和頻率受到限制，如何在臨床環(huán)境中客觀評(píng)估學(xué)員的勝任力成為一項(xiàng)挑戰(zhàn)[6]。EPAs 能對(duì)學(xué)員進(jìn)行綜合、全面的評(píng)價(jià)，既可包括具體的技能，也包括學(xué)員職業(yè)行為的可信賴程度[7]。EPAs 能更好讓兒科臨床醫(yī)學(xué)生參與臨床實(shí)踐，更好地承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)，并對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療能力進(jìn)行觀測(cè)和評(píng)估，對(duì)臨床教育過程進(jìn)行反饋和針對(duì)性提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月—2022 年6 月南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒內(nèi)科參加實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生56 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生；實(shí)習(xí)科室首站為兒科。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)；實(shí)習(xí)科室首站非兒科；有處分、留級(jí)等特殊學(xué)習(xí)情況。隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，對(duì)照組28 名學(xué)生采用傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式，試驗(yàn)組28 名學(xué)生在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上加入EPAs 評(píng)價(jià)。2 組學(xué)員的培訓(xùn)時(shí)間均為4周。試驗(yàn)組男17名（60.7%），女11名（39.3%）；對(duì)照組男14 名（50.0%），女14 名（50.0%），2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.650，P＞0.05）。試驗(yàn)組年齡22～24 歲，平均（23.0±0.9）歲，對(duì)照組年齡22～24 歲，平均（22.9±0.6）歲，2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.698，P＞0.05）。試驗(yàn)組相關(guān)課程（兒內(nèi)科理論）平均成績(jī)（91.0±3.4）分；對(duì)照組平均成績(jī)（89.6±3.2）分，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t平均成績(jī)=1.706，P＞0.05）。2 組學(xué)員性別、平均年齡、相關(guān)課程（兒內(nèi)科理論）平均成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上加入EPAs 評(píng)價(jià)。

根據(jù)兒科臨床本科實(shí)習(xí)特點(diǎn)，本研究制定了EPAs指標(biāo)；并制定EPAs 評(píng)價(jià)等級(jí)以用于評(píng)分，具體EPAs評(píng)價(jià)等級(jí)。試驗(yàn)組學(xué)生入科時(shí)采用學(xué)生自評(píng)和帶教老師評(píng)價(jià)結(jié)合的方式進(jìn)行入科評(píng)價(jià)：首先由試驗(yàn)組兒科本科實(shí)習(xí)醫(yī)師運(yùn)用EPAs 進(jìn)行自評(píng)，同時(shí)由固定的專職帶教醫(yī)師2 名（1 名中級(jí)職稱，1 名高級(jí)職稱）對(duì)學(xué)生運(yùn)用EPAs 進(jìn)行評(píng)價(jià)打分。入科評(píng)價(jià)結(jié)束后采用傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式培養(yǎng)，并根據(jù)EPAs 入科評(píng)價(jià)結(jié)果，在用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行培養(yǎng)的同時(shí)，對(duì)于評(píng)分低的項(xiàng)目進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)束后進(jìn)行出科評(píng)價(jià)：出科時(shí)試驗(yàn)組兒科本科實(shí)習(xí)醫(yī)師先運(yùn)用EPAs 進(jìn)行自評(píng)；由入科評(píng)價(jià)的2 名帶教醫(yī)師對(duì)出科時(shí)試驗(yàn)組兒科本科實(shí)習(xí)醫(yī)師運(yùn)用EPAs 進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，對(duì)比入科及出科評(píng)價(jià)結(jié)果。見表1、2。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式培養(yǎng)，具體內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。病史采集：學(xué)生需要掌握如何系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集患者病史，包括詢問癥狀、疾病發(fā)展過程、家族史等。體格檢查：學(xué)生需要掌握常規(guī)的體格檢查技巧和方法，能夠正確進(jìn)行全身或特定部位的查體。病歷書寫：學(xué)生需要學(xué)習(xí)如何規(guī)范、準(zhǔn)確地書寫病歷，包括入院記錄、病程記錄、診斷意見等。操作技能：學(xué)生需要掌握一些基本的臨床操作技能，如注射、采血、心肺復(fù)蘇等。溝通能力評(píng)價(jià)：學(xué)生需要培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力，包括如何與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，以及解釋病情、告知風(fēng)險(xiǎn)等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 問卷調(diào)查

對(duì)實(shí)習(xí)生及帶教老師進(jìn)行問卷調(diào)查，實(shí)習(xí)前、后發(fā)放EPAs 評(píng)分表、傳統(tǒng)考核試卷。EPAs：由實(shí)習(xí)生自己及各帶教老師針對(duì)每位實(shí)習(xí)生各條EPA 項(xiàng)目（詳見表1）進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)（詳見表2）獲得評(píng)分。

表2 EPAs 評(píng)價(jià)等級(jí)

1.3.2 試驗(yàn)組EPA1、EPA2、EPA3、EPA4、EPA 總評(píng)分比較

比較試驗(yàn)組自評(píng)前后、中級(jí)帶教前后、高級(jí)帶教前后EPA1、EPA2、EPA3、EPA4、EPA 總評(píng)分。

1.3.3 傳統(tǒng)考核評(píng)分

比較試驗(yàn)組、對(duì)照組傳統(tǒng)考核成績(jī)，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、技能操作、溝通能力和傳統(tǒng)考核成績(jī)總分，出科時(shí)采用傳統(tǒng)出科考核方式進(jìn)行考核，總分100 分，內(nèi)容包括病史采集（20%）、體格檢查（20%）、病歷書寫（20%）、操作技能（20%）、溝通能力評(píng)價(jià)（20%），取平均成績(jī)計(jì)入考核問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料應(yīng)用（±s）表示，EPAs 評(píng)分為序類變量，對(duì)試驗(yàn)組實(shí)習(xí)前后的EPAs 評(píng)分進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；對(duì)試驗(yàn)組、對(duì)照組傳統(tǒng)出科考核成績(jī)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查

本研究共有本科實(shí)習(xí)生56 人及帶教老師2 人參與。實(shí)習(xí)前共發(fā)放56 份EPAs 評(píng)分表，回收56 份，；實(shí)習(xí)后共發(fā)放56 份EPAs 評(píng)分表，回收56 份；傳統(tǒng)考核試卷共56 份，回收56 份。

2.2 本科實(shí)習(xí)生EPAs 自評(píng)及帶教老師評(píng)分

試驗(yàn)組EPA1、EPA2、EPA3、EPA4、EPA 總自評(píng)后評(píng)分高于自評(píng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；中級(jí)帶教后、高級(jí)帶教后EPA1、EPA2、EPA3、EPA4、EPA 總評(píng)分均高于中級(jí)帶教前、高級(jí)帶教前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 試驗(yàn)組EPA1、EPA2、EPA3、EPA4、EPA 總評(píng)分比較（分，±s）

表3 試驗(yàn)組EPA1、EPA2、EPA3、EPA4、EPA 總評(píng)分比較（分，±s）

2.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組實(shí)習(xí)生傳統(tǒng)考核比較

2 組體格檢查、操作技能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組病史采集、體格檢查、病歷書寫、溝通能力評(píng)價(jià)、總分較對(duì)照組均高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組實(shí)習(xí)生傳統(tǒng)考核成績(jī)比較（分，±s）

表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組實(shí)習(xí)生傳統(tǒng)考核成績(jī)比較（分，±s）

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生走上醫(yī)學(xué)道路的重要階段。在臨床帶教過程中，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療能力差異明顯。為了確保兒科臨床醫(yī)學(xué)生在走向工作崗位前具備合格甚至優(yōu)秀的醫(yī)療能力，醫(yī)學(xué)生需要在實(shí)習(xí)培養(yǎng)階段，特別是本科實(shí)習(xí)階段，進(jìn)一步探索如何提高的臨床綜合能力。此次本研究在兒科本科實(shí)習(xí)培養(yǎng)中引入了EPAs，希望可以通過不斷的研究探索得到更好的培養(yǎng)方式和方法，讓更多的兒科臨床醫(yī)學(xué)生獲益。國(guó)內(nèi)研究先行者們對(duì)EPAs 的概念、應(yīng)用等進(jìn)行了研究[8-10]，并且有醫(yī)院在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入了EPAs，成效顯著[11]。EPAs 具有豐富多變且具體的驗(yàn)證和評(píng)估框架，即使實(shí)習(xí)課程短，沒有縱向整合[12]，EPAs 也可以用來構(gòu)建縱向和形成性的評(píng)估系統(tǒng)。本研究探索EPAs 在兒科本科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用價(jià)值，試圖將EPAs 運(yùn)用到兒科本科臨床實(shí)習(xí)中。

根據(jù)本研究的結(jié)果，初入臨床的本科實(shí)習(xí)生的EPAs評(píng)分普遍較低，特別是EPA2 的鑒別診斷排序和EPA3的病歷記錄接診這兩項(xiàng)，實(shí)習(xí)生對(duì)此較為陌生。這表明初入臨床的兒科本科臨床實(shí)習(xí)生在臨床能力方面存在欠缺，反映了當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育體系中實(shí)習(xí)前階段對(duì)臨床轉(zhuǎn)化的引導(dǎo)和培訓(xùn)不足。因此，本研究進(jìn)行了有針對(duì)性地加強(qiáng)訓(xùn)練，以提高實(shí)習(xí)生的臨床能力。經(jīng)過EPAs 評(píng)價(jià)和針對(duì)性的培訓(xùn)后，無論是醫(yī)學(xué)生自評(píng)還是帶教老師的評(píng)價(jià)，EPAs 評(píng)分均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。這表明傳統(tǒng)教學(xué)與EPAs 評(píng)價(jià)相結(jié)合的教學(xué)方式能夠提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床能力。

本研究選取了僅接受傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)的初入臨床的臨床本科實(shí)習(xí)生作為對(duì)照組，并與試驗(yàn)組一同參與傳統(tǒng)考核，考核結(jié)果顯示試驗(yàn)組在病史采集、體格檢查、病歷書寫、溝通技能、總分等項(xiàng)目得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與EPAs 的相關(guān)教學(xué)研究相符[13-14]，提示EPAs 評(píng)價(jià)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用可有效提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。但在體格檢查、操作技能兩方面，試驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與本研究?jī)?nèi)EPAs 項(xiàng)目缺乏對(duì)這兩方面的側(cè)重有關(guān)，也可能與兒科本科實(shí)習(xí)時(shí)間短，入組人數(shù)少有關(guān)。

我國(guó)兒童與兒科醫(yī)生的配比，遠(yuǎn)低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家[15]，因此如何更好、更快地培養(yǎng)優(yōu)秀的兒科醫(yī)生尤為重要。兒科的臨床工作有一定的特殊性，醫(yī)學(xué)生在兒科查體與溝通等方面需要一定的耐心、技巧與積累。對(duì)于初入臨床的本科實(shí)習(xí)生來說，這些挑戰(zhàn)往往讓他們感到困難和厭煩，從而影響他們對(duì)兒科專業(yè)的選擇。EPAs評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育，它要求醫(yī)學(xué)生具備疾病、癥狀等理論知識(shí)，醫(yī)療技術(shù)和溝通技能，并且能夠?qū)⑦@些能力綜合運(yùn)用，以應(yīng)對(duì)各種臨床情況[16]，在運(yùn)用EPAs 評(píng)價(jià)后，實(shí)習(xí)教育變得更加具體化。其根據(jù)學(xué)生的個(gè)人能力，逐步將EPAs 的責(zé)任內(nèi)容移交給學(xué)生，讓兒科醫(yī)學(xué)生迅速明確實(shí)習(xí)培訓(xùn)的重點(diǎn)和方向。這種培訓(xùn)方式有助于學(xué)生在不同的臨床環(huán)境中逐漸代入醫(yī)生角色，對(duì)于培養(yǎng)他們的興趣和樹立自信心至關(guān)重要。

美國(guó)兒科委員會(huì)（American board of pediatrics）在2018 年根據(jù)能力和里程碑確定了多項(xiàng)EPAs，用來觀測(cè)、評(píng)估兒科醫(yī)生的醫(yī)療能力[17]。在國(guó)際上，EPAs 已應(yīng)用于兒科研究生醫(yī)學(xué)生，普通外科、家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生[18-20]。在國(guó)內(nèi)，EPAs 被陸續(xù)運(yùn)用在各個(gè)?？频淖≡横t(yī)師培訓(xùn)中[21-22]。本研究探討了EPAs 在兒科本科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，并發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)模式具有提高實(shí)習(xí)生的臨床能力。但是兒科臨床是個(gè)相對(duì)復(fù)雜的工作，醫(yī)學(xué)生完成了EPAs 并不表示就能夠獨(dú)立的完成臨床工作，EPAs 的制定尚需要持續(xù)評(píng)估和修改，在國(guó)際研究中，許多專科已經(jīng)注意到，即使在整個(gè)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)期間成功完成了EPAs，受訓(xùn)人員在畢業(yè)后也需要監(jiān)督[23-26]。

綜上所述，未來的教學(xué)實(shí)踐能夠進(jìn)一步明確目前EPAs 指標(biāo)的不足之處，并增加和選擇更多具體、合適的EPAs 指標(biāo)，以適應(yīng)兒科本科實(shí)習(xí)教學(xué)的需求。這樣可以獲得更好的臨床教學(xué)效果，幫助兒科本科實(shí)習(xí)生更快更好地適應(yīng)醫(yī)生角色。