頭痛專病繼續(xù)教育方法探索

何綿旺 董釗 劉若卓 于生元 尹梓名 陳小燕

2003 年世界衛(wèi)生組織減輕頭痛負擔組織（Lifting the Burden）發(fā)起了旨在減輕全球頭痛負擔的全球頭痛控制運動（global campaign against headache）[1]。經(jīng)調查研究發(fā)現(xiàn)頭痛是全球范圍內的第3 大致殘疾病[2]。在Lifting the Burden 組織的支持下，2008—2009 年中國大陸地區(qū)進行了頭痛流行病學調查，調查結果顯示：18～65 歲中國人群的偏頭痛和緊張型頭痛的年患病率分別為9.3%和10.8%[3]，只有一半左右的偏頭痛患者和不到一半的緊張型頭痛患者因頭痛咨詢過醫(yī)生，尋求診療的偏頭痛、緊張型頭痛患者獲得正確診斷的比例分別為13.8%和5.6%[4]。此外一項基于門診就診頭痛患者的調查發(fā)現(xiàn)中國大陸地區(qū)只有2.7%的偏頭痛患者服用了預防性藥物[5]，而在美國為13.0%[6]。以上數(shù)據(jù)反映出中國大陸地區(qū)頭痛專病的巨大醫(yī)療需求與頭痛專病人才不足之間的矛盾十分突出。

1 頭痛繼續(xù)教育現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織調查研究發(fā)現(xiàn)文化、社會和教育因素是世界范圍內頭痛診斷、管理不足的責任因素[1]，因此全社會層面的頭痛教育、科普尤為重要。在醫(yī)學本科和研究生教學項目中，頭痛專病相關教育內容較少[7]，因此在國家層面的醫(yī)學本科及研究生教育中增加頭痛專病知識相關教學模塊刻不容緩[8]。

在發(fā)展中國家，頭痛控制障礙因素包括患者、醫(yī)療水平、地區(qū)等因素[9]。患者相關的主要障礙包括就醫(yī)意愿低和治療依從性差，在很大程度上與患者對頭痛專病的認識不足相關。醫(yī)療相關的障礙：醫(yī)生頭痛專業(yè)知識的缺乏導致不規(guī)范的頭痛診斷、管理。希臘調查發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生對偏頭痛診斷、治療缺乏足夠的興趣[10]，沙特阿拉伯的調查發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生對慢性偏頭痛診斷和治療相關知識了解不足，阻礙了慢性偏頭痛患者向上級療機構的轉診[8]。經(jīng)常接觸頭痛的非神經(jīng)專科醫(yī)師如驗光師缺乏偏頭痛基本篩查技能阻礙了頭痛第一時間的識別和管理[11]，以上發(fā)現(xiàn)進一步證實了頭痛管理醫(yī)療相關障礙的存在。地區(qū)相關的障礙包括：醫(yī)療保健資源投入不足、人群識字率低、經(jīng)濟收入低下、人口過多以及政策上給予的關注不足[9]。各種障礙因素之間相互促進，形成了惡性循環(huán)，導致了頭痛專病規(guī)范化管理的困難。以上各因素導致廣大發(fā)展中國家的頭痛患者過度依賴傳統(tǒng)療法，與此相對的是最新循證醫(yī)學證據(jù)支持的頭痛診斷、管理理念未得到有效推廣與實施[9]。為促進頭痛管理的進步，不同國家、地區(qū)應制定相應的措施來應對頭痛管理障礙相關因素，而對醫(yī)生的頭痛專病知識繼續(xù)教育應是當下最易開展的。

我國幅員遼闊、人口眾多，各地區(qū)經(jīng)濟水平、醫(yī)療資源分布存在巨大差異，且現(xiàn)狀為頭痛患病率高、負擔重、就診意愿低、診斷治療水平低[12]。基層醫(yī)療從業(yè)者頭痛專病知識匱乏導致其缺乏頭痛診斷和管理的專業(yè)技能，繼而導致頭痛診斷、管理的不規(guī)范，加劇了頭痛專病所致負擔——頭痛專病所致的巨大的負擔在很大程度上與缺乏足夠數(shù)量的合格的頭痛專病診療醫(yī)師有關。

2015 年前，中國大陸地區(qū)頭痛專病繼續(xù)教育基本處于相對空白階段，雖然國內各頂級三甲醫(yī)院均有為期半年到1 年的神經(jīng)內科?？七M修教育，而進修學習以病房管理住院患者的形式為主，進修期間學習內容包括神經(jīng)內科各亞?？浦R模塊，而對頭痛這一門診診療為主的專病涉及很少。

2 目前采用的頭痛繼續(xù)教育方法

2.1 頭痛學校

以授課形式開展頭痛繼續(xù)醫(yī)學教育（continuing medical education，CME）項目——頭痛學校，培養(yǎng)對象為全國范圍內對頭痛診療有興趣的各級醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)師。頭痛學校授課內容包括頭痛篩查量表使用、國際頭痛分類標準、原發(fā)性頭痛典型特征、繼發(fā)性頭痛警示征（頭痛紅旗征）、原發(fā)性頭痛的急性治療、預防治療等。在頭痛學校教育活動過程中，講授系統(tǒng)性疾病管理模式（screen，migraine，aura，red flag and treatment，SMART），并引導學員在頭痛診療實踐活動中使用基于國際頭痛分類3 版的計算機臨床決策支持系統(tǒng)（computerized clinical decision support system，CDSS）。

SMART 用作頭痛全方位管理所需要素的強調，包括頭痛的初步篩查、基于診斷標準的診斷確認、先兆癥狀的識別、判定有無紅旗（警示）征以除外繼發(fā)性頭痛、治療方案（強調預防）優(yōu)化。為了解決國際頭痛分類標準過于繁雜而不容易記憶的問題，引導學員在診療實踐活動中使用頭痛決策支持系統(tǒng)CDSS。

中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內科于2015 年發(fā)起繼續(xù)醫(yī)學教育計劃項目——頭痛學校，其中由國際頭痛學會主辦的首期頭痛學校在全國各地招募了200 多名對頭痛診療有興趣的神經(jīng)科醫(yī)師，之后上千名城市或農村的社區(qū)醫(yī)生通過線下或線上的頭痛學校學習了頭痛專病管理知識。

2.2 頭痛進修教育

招募有意愿從事頭痛專病工作的基層醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)師，在國內頂級頭痛中心開展為期半年到1 年的頭痛專病進修教育，過程中傳授頭痛診療理論，并指導其參與該頭痛中心的頭痛診療日常實踐，包括門診頭痛患者診療、住院頭痛患者全流程管理、頭面痛神經(jīng)阻滯治療、肉毒素注射治療及經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調控治療等。

中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內科頭痛專病進修班自2021 年開始招生，每期招生學員5～10 名。培訓方式包括：觀摩與參與頭痛門診日常診療，頭痛住院患者的全流程管理，觀摩與參與頭面痛神經(jīng)阻滯、肉毒素注射、經(jīng)顱磁刺激治療等。此外頭痛中心還開展了頭痛專病管理相關授課，2022 學年開展課程見表1，所開展課程會不定期按學員的基礎、反饋和要求做一些動態(tài)調整。

表1 頭痛專病進修教育教學課程

通過頭痛學校培訓，學員們基本掌握了對繼發(fā)性頭痛的識別、原發(fā)性頭痛診斷及治療等基礎知識，達到了頭痛專病診療所需的基本水平，部分有一定頭痛診療基礎的優(yōu)秀學員具備了在所在醫(yī)院獨立開辦頭痛門診的資質和能力。頭痛學校雖然易于開展，并在短期內培訓大量學員上具有優(yōu)勢，但在短期內大幅提升學員頭痛專病管理能力方面仍存在一定的不足，其最大的不足是其缺乏對學員頭痛診療實踐能力的培養(yǎng)。

SMART 模式促進了神經(jīng)科醫(yī)生對頭痛篩查、診斷、管理知識的掌握和運用，顯著促進了學員對頭痛診斷、管理要素的掌握和理解，統(tǒng)合了頭痛管理過程所需的安全、精準、效率等要素。頭痛決策支持系統(tǒng)CDSS 不僅提高了頭痛正確診斷率，也提高了后期隨訪率，引入了頭痛長程管理的思路和途徑，并對臨床診斷準確性及治療方案有效性的評價提供了可能。

在頭痛進修教育方面，經(jīng)過全面、系統(tǒng)、嚴格的臨床實踐培訓和理論教學，使受訓醫(yī)師系統(tǒng)掌握了頭痛專病相關專業(yè)理論、專業(yè)知識和基本技能，學員們具備了獨立從事常見及罕見頭痛疾患的臨床診療能力，并掌握了頭痛的藥物治療、物理治療、神經(jīng)阻滯治療適應證、禁忌證及治療相關不良反應的知識及經(jīng)驗，并具備了頭痛神經(jīng)阻滯等操作能力，且能夠針對難治性頭痛進行多學科病因分析、國內外文獻檢索、診療策略制定。截至2022 年12 月頭痛進修班已經(jīng)培養(yǎng)10 余名學員，各位學員均達到頭痛診療專家水平。

3 頭痛繼續(xù)教育取得效果

線下及線上頭痛學校培養(yǎng)了上千名學員，并通過頭痛學校學員在所在省、市、縣級的頭痛相關學術會議上及診療實踐中傳播頭痛管理理念，在一定程度上促進了全國范圍內的頭痛診斷、治療的規(guī)范化和同質化。

4 頭痛繼續(xù)教育現(xiàn)狀與未來

頭痛學校使頭痛先進管理理念在短時間內得到了大范圍推廣。線上頭痛學校是一種便捷傳播途徑，使得受教育群體數(shù)目迅速增多，且有研究證明在線教育對受訓者臨床實踐能力的提高是長期的[14]。

在培訓學員頭痛精準管理理念過程中需要強調頭痛診斷、管理全流程理念[15]。目前頭痛學校在培訓上引入系統(tǒng)性疾病管理模式SMART 和頭痛決策支持系統(tǒng)CDSS。SMART 管理模式中“S”（篩查）元素強調使用經(jīng)過驗證的量表在頭痛患者中識別出偏頭痛，促進了對頭痛疾病負擔中最重的偏頭痛的篩查。偏頭痛篩查量表ID-偏頭痛（ID-migraine screening instrument，ID-MSI）在法國大眾人群中對偏頭痛篩查的敏感性為87.5%，特異性為100%[16]，在中國人群對偏頭痛篩查的敏感性和特異性分別為84.0%和64.0%[17]，因此篩查量表的培訓在繼續(xù)教育中不可或缺。相對簡單、短時間的繼續(xù)教育投資如在線教育視頻可有效培訓醫(yī)生使其學會使用偏頭痛篩查量表，繼而提高其對偏頭痛的識別和管理能力[11]。SMART 中的“M”（偏頭痛）元素強調，一旦懷疑診斷可能為偏頭痛，診斷確認需要仔細的評估并依據(jù)最新的國際頭痛分類標準來明確診斷。SMART 中的“A”（先兆）元素強調神經(jīng)科醫(yī)生在與患者交流時需識別出重要診斷點，并要求醫(yī)生識別出先兆偏頭痛。在頭痛診斷時，神經(jīng)科醫(yī)師必須考慮潛在的鑒別診斷，并時刻對其他可能的診斷保持警惕，一旦具有SMART中的“R”（紅旗征）提示可能是繼發(fā)性頭痛，必要時進一步檢查以明確，在培訓中應引入國際頭痛協(xié)會提出的紅旗征（提示繼發(fā)性頭痛）和綠旗征（提示原發(fā)性頭痛）概念。在診斷中使用紅旗征和綠旗征的系統(tǒng)診斷方法可減少不必要的檢查，并可將更多注意力轉移到患者管理上[18]，患者臨床病史或神經(jīng)系統(tǒng)檢查中存在一個或多個高風險特征（紅旗征）提示神經(jīng)急癥，需要進行緊急診斷檢查，包括血液學檢查、神經(jīng)放射學檢查和腰椎穿刺等[19]。一旦偏頭痛的診斷得到確認，神經(jīng)科醫(yī)師須考慮給患者提供最恰當?shù)闹委煼椒?，SMART 中的“T”（治療）強調治療理念的培訓，包括避免使用阿片類藥物、頻繁頭痛發(fā)作需預防性治療、藥物劑量盡可能低及綜合治療，此外須避免過于頻繁的急性藥物治療以避免出現(xiàn)藥物過量性頭痛[20]，調查研究發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)實生活中神經(jīng)科醫(yī)師決定是否繼續(xù)預防治療取決于是否可減少急性偏頭痛藥物的使用和患者對治療效果的感知[21]，因此合適治療方案的選擇與足夠長的預防療程關乎治療成敗，此外治療方面還需要關注特殊人群如孕婦偏頭痛的治療選擇與安全性。SMART 管理模式對頭痛管理要點的強調，促進了學員頭痛管理水平的提高，促進了頭痛管理的精準化和精細化。

有研究證實輔助決策工具可提升頭痛診療決策效率[22-24]，此外大部分社區(qū)醫(yī)生對頭痛亞型及頭痛診斷標準相關知識了解不足，因此培訓受訓學員使用頭痛臨床決策支持系統(tǒng)CDSS 能更高效地提升受訓學員頭痛管理能力。展望未來，頭痛學校在發(fā)展中應在普及頭痛專病知識的同時引進一些模式和教學方法的創(chuàng)新，如引導學員學習輔助診療決策工具，以期使學員頭痛診療能力得到更全面和持久的發(fā)展。目前人工智能技術正逐漸成為醫(yī)學教育中的寶貴工具，可幫助學生和醫(yī)生發(fā)展臨床實踐所需的基本技能，如溝通、解決問題和批判性思維，在頭痛專病繼續(xù)教育中引入人工智能技術可幫助學生發(fā)展主觀學習和表達技能來加強醫(yī)學教育[25]。

需要指出的是頭痛學校雖在短期快速培訓大量學員方面具有一定優(yōu)勢，及在時間、教育、人力成本上具有顯著優(yōu)勢，但缺乏診療實踐過程的訓練，對學員診療能力提升幫助也存在一定局限性。

全球頭痛控制運動提出了培訓周期1 年的頭痛專家培訓計劃。針對頭痛學校的不足，為期半年到一年的頭痛專科進修教育應運而生，這是一種將國內頂級頭痛中心頭痛診療經(jīng)驗向基層醫(yī)院推廣的有效途徑。以中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內科頭痛專病進修班為例，進修學員在第一時間觀摩與參與頭痛門診的日常診療實踐，并參與疑難復雜頭痛住院患者的管理，此外在老師指導下進行頭面痛神經(jīng)阻滯、肉毒素注射、經(jīng)顱磁刺激等治療的實踐操作訓練。授課內容包含頭痛基礎、臨床研究最前沿知識。該頭痛中心會不定期按學員水平、學習后反饋等做授課內容的調整，以期得到最佳培訓效果。頭痛進修教育對培養(yǎng)學員頭痛診療能力幫助是最大的，經(jīng)過半年至1 年的時間，學員基本達到了頭痛專病診療專家水平。當然頭痛進修教育也有其不足，主要包括培養(yǎng)成本高、短期內培養(yǎng)學員數(shù)量有限。

綜上所述，頭痛專病臨床及科研飛速發(fā)展雖給頭痛負擔減輕帶來了希望，但向全社會各層級醫(yī)療機構的醫(yī)務人員推廣普及最新的頭痛診療知識是一個至關重要的環(huán)節(jié)。頭痛繼續(xù)教育可促進頭痛規(guī)范化、同質化管理，是減輕頭痛負擔的有效措施。頭痛學校是短期內快速培養(yǎng)大量頭痛專病醫(yī)師的有效途徑；頭痛專病進修教育是培養(yǎng)頭痛專病專家的有效途徑。在頭痛繼續(xù)教育發(fā)展的過程中需適時引入新理念和新技術，以期發(fā)展出一條適合中國國情的高效的、經(jīng)濟的頭痛繼續(xù)教育模式。