精神科臨床實習帶教中敘事性帶教方式的應用效果分析

趙延宇 李論 傅春戀 李雪晶

精神疾病是困擾當代人群身心健康的重點疾病類型之一，精神科患者個體化治療及預后康復質(zhì)量的提升，也是當前臨床面臨的重大挑戰(zhàn)，因此，提升醫(yī)學實習醫(yī)生的臨床經(jīng)驗也至關重要。精神科患者相比于其他科室的患者，病情不穩(wěn)定的特征較為明顯，如僅采用常規(guī)帶教方式，不但會影響醫(yī)患交流，也可能無法達到理想的帶教效果[1]。有關資料表明，敘事性帶教在臨床帶教中應用價值較大[2]，因此，本研究將以2019 年3 月—2021年9 月在醫(yī)院精神科實習的36 名應用心理學專業(yè)本科生為研究對象，對敘事性帶教方式應用于精神科臨床實習帶教中的應用效果進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2021 年9 月在廣州市民政局精神病院精神科實習的36 名應用心理學專業(yè)本科生為研究對象，納入標準：（1）精神科學習經(jīng)歷滿1 年；（2）年齡超過20 歲；（3）自愿簽署知情文件配合研究。排除標準：（1）中途退出；（2）教學依從性較差，無法完成教學任務。將其隨機分成對照組與研究組，各18 名。對照組男女比例5:13，年齡21～26歲，平均（23.61±2.19）歲；研究組男女比例6:12，年齡21～27 歲，平均（24.11±2.23）歲。2 組學生基線資料的對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規(guī)帶教，帶教老師提前與實習醫(yī)生溝通當天臨床學習重點，為實習醫(yī)生提供患者病歷資料，做到提前預習，了解臨床學習過程需要掌握的知識。帶教過程中，由帶教老師先做示范，實習醫(yī)生記錄，記錄內(nèi)容包括臨床中的相關知識點、與患者溝通的技巧以及患者可能出現(xiàn)的突發(fā)風險因素等。每隔一段時間，依照帶教學習要求對實習醫(yī)生綜合能力進行考核，結(jié)合考核結(jié)果對實習醫(yī)生的能力進行補足[3-6]。

研究組行敘事性帶教，包括以下幾個方面：（1）解釋概念。帶教老師向?qū)嵙曖t(yī)生解釋敘事性帶教的概念、方法和學習中的要點，使實習醫(yī)生明確敘事性帶教在精神科臨床中的應用優(yōu)勢，充分調(diào)動實習醫(yī)生的積極性[7-10]。（2）選擇案例。帶教老師收集過往院內(nèi)精神科患者病例資料，尤其是各類典型實例，作為敘事性帶教經(jīng)典素材。案例中包括精神科患者大部分癥狀，例如：幻覺、妄想、情感不協(xié)調(diào)、沖動傷人及自傷表現(xiàn)等的患者。帶教老師可以通過播放視頻并敘事的方式，為實習醫(yī)生逐一講解患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)的原因，以及面對此類患者正確的處理方式，建立實習醫(yī)生對精神科患者的感性認識，并對臨床實際中患者可能出現(xiàn)的各類情況做足充分的心理準備，避免在學習中感到措手不及。帶教老師敘事時突出重點，同時區(qū)分不同案例的差異[11-14]，例如：針對和醫(yī)護人員配合度較差的患者，應如何疏解患者心理壓力，如何轉(zhuǎn)移患者注意力，以提高患者配合度；針對存在自傷或自傷傾向的患者，應如何在各方面加強防護，避免不良事件發(fā)生等[15]。（3）團隊協(xié)作。將實習醫(yī)生分成不同小組，結(jié)合精神科每日帶教學習要求，由小組收集對應案例，通過小組合作學習的方式，由實習醫(yī)生分別扮演患者和醫(yī)護人員，模擬臨床實際場景，從而針對性收集臨床可能出現(xiàn)的各類問題，并通過團隊協(xié)作，加深合作能力，使教學過程更加流暢。（4）寫帶教日記。實習醫(yī)生每天對臨床帶教情況進行詳細記錄，并在帶教日記中記錄學習心得，總結(jié)精神科患者的治療及溝通難點，帶教老師統(tǒng)一進行批閱[16]。2 組帶教時長均為1 個月。

1.3 觀察指標

對比2 組學生如下數(shù)據(jù)：（1）教學滿意度。用自制調(diào)查問卷，對學生教學滿意度進行評估?！?0～100分為十分滿意，≥60～79 分為比較滿意，＜60 分為不滿意。除不滿意實習醫(yī)生，均視為滿意[17]。（2）成績通過率。包括優(yōu)秀、良好、及格和不及格等分數(shù)檔。試卷滿分100 分，≥90～100 分為優(yōu)秀，≥70～89分為良好，≥60～69 分為及格，＜60 分為不及格。除不及格學生，均視為通過[18]。（3）各項考試成績。包括醫(yī)患溝通、理論知識、實踐操作和思維拓展4個方面，單項滿分25分，分數(shù)越高，學生知識掌握水平越高[19]。（4）對比研究組學生組內(nèi)對教學方式的評價，通過問卷調(diào)查，設置問題的形式，將實習醫(yī)生的回答分成是、否、不清楚等情況。并對比持是和否觀點的實習醫(yī)生人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

本組研究采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組實習醫(yī)生教學滿意度對比

研究組教學滿意度為100%，高于對照組的61.11%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組和研究組實習醫(yī)生教學滿意度對比[名（%）]

2.2 2 組實習醫(yī)生成績通過率對比

研究組成績通過率為94.44%，高于對照組的66.67%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 對照組和研究組實習醫(yī)生成績通過率對比[名（%）]

2.3 2 組實習醫(yī)生各項考試成績對比

研究組醫(yī)患溝通、理論知識、實踐操作和思維拓展成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 對照組和研究組實習醫(yī)生各項考試成績對比（分，±s）

表3 對照組和研究組實習醫(yī)生各項考試成績對比（分，±s）

2.4 研究組學生對教學方式的評價

大部分研究組學生對敘事性帶教持肯定態(tài)度，人數(shù)遠多于持否定態(tài)度和不清楚的學生，見表4。

表4 18 名研究組學生對教學方式的評價[名（%）]

3 討論

隨著生活和工作壓力的不斷增加，人們的精神壓力也受到連帶影響，導致精神科患者的發(fā)病概率和人數(shù)逐年上升，給臨床帶來重大壓力。精神疾病包括精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、強迫癥等，相較于其他疾病患者，可能出現(xiàn)治療時間較長，對醫(yī)護人員抱有不信任感和敵意等情況，尤其是一些存在被害妄想癥的患者，可能趁醫(yī)護人員不注意出現(xiàn)藏藥的情況，難以達到理想的治療效果[20]。有一些患者甚至會出現(xiàn)沖動傷人行為，不配合治療的現(xiàn)象并不鮮見。此外，也有一些患者面部表情淡漠，不言不語或言行情感幼稚，自言自語或有明顯的拒食違拗等現(xiàn)象，都可能導致病情不被及時發(fā)現(xiàn)。這也是精神科患者治療的主要難點之一，也是臨床面臨的較大挑戰(zhàn)。伴隨廣大精神科實習醫(yī)生逐步走向工作崗位，如何通過有效的帶教方法，全面提高精神科實習醫(yī)生的綜合素質(zhì)，以及和患者溝通的能力，就成了精神科帶教方式開展的重要方向[21]。

傳統(tǒng)帶教方式相對常規(guī)，通常是由帶教老師告知實習醫(yī)生每天的學習重點，建立學生的基礎認知，并帶領實習醫(yī)生深入臨床一線，直接面對患者，了解患者的實際狀況，加深對醫(yī)護人員每天治療任務的印象，對崗位要求有更清楚的認知。但是由于患者病情可能有較大變化，加上帶教老師面對的實習醫(yī)生數(shù)量較多，工作壓力較大，可能無法有效回答每一個實習醫(yī)生提出的問題，導致一些實習醫(yī)生未能達到理想的學習效果[22]。此外，每天的帶教內(nèi)容均有變化，實習醫(yī)生同樣有較大學習壓力，無論是應對不同的患者，還是面對實習過后的考核。一些實習醫(yī)生經(jīng)過長時間的學習，盡管記住了要點，但仍然對于患者的實際情況理解不深。遂需臨床重視傳統(tǒng)帶教方式的改善，增加更多臨床案例教學，從而減少實習醫(yī)生和帶教老師的壓力[23]。

相較之下，敘事性帶教可以有效改善傳統(tǒng)教學面臨的各類問題，不僅可以通過收集臨床案例敘事的方式，還可以加深實習醫(yī)生對臨床實際情況的了解。敘事性帶教是組織實習醫(yī)生分成不同小組，在組內(nèi)開展靈活的教學方式，讓實習醫(yī)生拓展閱讀，增強書寫，加深精神科患者與醫(yī)護人員的了解[24-25]。敘事性帶教能夠基于精神科收治患者的具體案例，通過帶教老師帶領實習生對疾病案例分析的方式，對臨床實際情況進行模擬，進而充分引導實習生思考。此外，敘事性帶教能夠讓學生理論和實踐操作能力得到進一步提升，敘事性帶教相較于冷冰冰地闡述精神科患者治療和防護要點以外，更能通過具體的案例加深實習醫(yī)生對患者的整體印象，實習醫(yī)生可以通過回憶患者相關情況，理解帶教老師闡述相關知識的要點、重點，從而令學習效果事半功倍[26]。整體看來，相較于傳統(tǒng)教學方式，敘事性帶教能夠避免打擊實習生的積極性，可以制造教學留白效果，引導實習生自主創(chuàng)造并思考。實習生之間的交流同樣有助于提升他們的人際交流能力，為臨床實踐中與患者溝通能力的培養(yǎng)奠定基礎。敘事性帶教同樣有助于改變實習生的注意力，引導其更重視自身能力的提升，將知識內(nèi)化為能力。最后，敘事性帶教可以加強雙向交流，避免只能通過單一測試了解實習生能力[27]。實習生聽取敘事案例時，本身也是消化知識的過程，并進行前期查閱工作，了解必要的理論知識。由于學生反饋相對及時，因此帶教老師也可以通過學生的反饋結(jié)果，對后續(xù)帶教方案進行針對性制定和修改工作，促進教學相長[28]。

本研究結(jié)果表明，研究組教學滿意度為100%，高于對照組的61.11%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組成績通過率為94.44%，高于對照組的66.67%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組醫(yī)患溝通、理論知識、實踐操作和思維拓展等成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），提示經(jīng)過敘事性帶教，實習醫(yī)生的學習成績以及成績通過率等均有明顯提升，充分驗證了敘事性帶教的臨床應用價值。實習醫(yī)生的成績水平有所提升，教學滿意度自然也會提高。之所以未發(fā)現(xiàn)通過率有統(tǒng)計學意義，可能和樣本數(shù)量較少相關，未來應增加樣本量。大部分研究組學生對敘事性帶教持肯定態(tài)度，人數(shù)遠多于持否定態(tài)度和不清楚的學生。提示敘事性帶教方式相對新穎，可有效改善常規(guī)帶教方式相對僵化的弊端，由此也得到了大多數(shù)研究組實習醫(yī)生的認可，證明在未來精神科實習醫(yī)生的帶教中，敘事性帶教方式同樣有應用價值。

綜上所述，敘事性帶教方式在精神科臨床實習帶教中可取得明顯效果，可有效提高學生成績和教學滿意度，并能贏得大多數(shù)學生的認可。