融合影片觀摩的新型臨床帶教模式示例

吳問香 陳孫燕 俞海 黃慮

如何提高醫(yī)（護）學生在臨床教學中的興趣是醫(yī)學教學帶教老師們十分關注的問題，特別是神經內科。神經系統(tǒng)疾病的復雜性讓這一需求更加突出。越來越多的研究提出了以問題為中心的學習（problem based learning，PBL）教學法、基于團隊的學習（team based learning，TBL）教學法、帶有操作實踐的實踐PBL（practice PBL）、案例教學法（case-based learning，CBL）等[1-4]教學方法，相較傳統(tǒng)教學方法提升了學生的積極性，但缺乏與患者之間的溝通，缺乏對醫(yī)學人文（medical humanities）的理解。復旦大學附屬華山醫(yī)院神經內科探索的一種全新的臨床帶教模式，這是一種結合了電影獨特的表現力和神經系統(tǒng)疾病特點的教學方式，被稱為醫(yī)學電影教學模式（film-based medical education mode）[5]。醫(yī)學電影教學模式很好地彌補了以上的不足[6]。近來，復旦大學附屬華山醫(yī)院神經內科再次實施了一次這樣的臨床教學活動，對該模式進行了改進，本次教學活動收到了參與者非常積極的反饋。在國內的文獻中也有對電影教學的總結[7-8]，但具體生動的范例不多，本例經過適當修改，直接可以成為一個課件，對于臨床醫(yī)護學生以及帶教老師有著明確的實用價值。本文將對這個案例進行介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次帶教活動于2021 年3 月舉行，參加人員由神經內科（neurology）住院醫(yī)師、外單位進修醫(yī)師、外科室輪轉住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、病房護士等共13 名，納入標準：當月所有在神經內科病區(qū)輪轉和當班的醫(yī)生、護士；排除標準：當日無法參加或者不愿參加的人員。本科室住院醫(yī)師3 名、外單位進修醫(yī)師2 名、外科室輪轉住院醫(yī)師3 名、主治醫(yī)師1 名、護士4 名。參加者中31～35歲5 名，26～30 歲6 名，20～25 歲和＜20 歲均1 名。

1.2 方法

觀看電影《Brain on fire》（中文翻譯為“腦火”），出品時間2018 年，發(fā)行公司為NETFLEX 電影公司，導演為杰拉德·巴瑞特（Gerard Barrett），主演為科洛·格蕾斯·莫瑞茲（Chlo? Grace Moretz）等，某視頻網站提供付費在線觀看服務，同時支持醫(yī)院有線網絡，醫(yī)院，自行制作宣傳海報進行推廣。教學活動選擇下班時間段18:00—20:15 pm，由神經內科高年資主治醫(yī)師主持，病房護士長安排場地和制定計劃，在前言后組織觀看電影（影片全程1.5 h），觀影結束后對影片介紹的疾病做一個簡短的講座并進行現場互動提問，延伸主題包括NMDA 腦炎的相關知識介紹[9-10]，結合電影內容提出了NMDA 腦炎的識別（Search for NMDAR-A）[11]以及畫鐘試驗（clock drawing test，CDT）[12]和世界腦炎日（World Encephalitis Day）[13]。課后，帶教老師采用《醫(yī)學影片觀摩教學反饋表》（film-based medical education feedback form）[5]反饋授課效果。

教學課件幻燈提綱：本次教學活動范例課件分享給各位讀者，供臨床第一線教學工作者參考。本課件由22 張幻燈組成，帶教老師大約講30 min，加上觀影90 min，共2 h，可以在觀影之前也可以在看過電影之后進行。除去第一頁標題和第二頁提綱以外，分為大致5個部分：前言、電影介紹、延伸內容、互動內容、尾聲。具體內容如下。

第1 頁標題：電影里的神經系統(tǒng)疾病之三 Brain on fire：anti-NMDA encephalitis。第2 頁提綱：前言、電影介紹、延伸內容、觀影互動、尾聲。第3 頁：介紹醫(yī)學教育（medical education）、電影（Film）、醫(yī)學電影教學模式（film-based medical education mode）。第4 頁：醫(yī)學電影教學模式（film-based medical education mode）要求。第4、5 頁醫(yī)學電影教學優(yōu)缺點。第7、8 頁開始電影介紹。第9 頁影評：（從網上截?。?。第10 頁過場。第11 頁延伸1，疾病介紹：NMDA/ N-Methyl-D-Aspartat,receptor（NR1a/ GluN1）N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎。第12 頁NMDA 腦炎概述。第13 頁NMDA腦炎的識別：SEARCH For NMDAR-A 提出用每一個字母代表了NMDA 腦炎的特征幫助記憶。第14 頁正常人群的NMDA 抗體？來自第四屆精神分裂癥國際學會（schizophrenia international research society，SIRS）雙年會，拓展大家對抗體致病性的認識。第15 頁延伸2：畫鐘實驗（clock drawing test，CDT）。第16 頁延伸3:世界腦炎日（2-22）。第17 頁觀影互動-關鍵詞：1 電影中NMDA 腦炎的癥狀有哪些：記憶減退，行為異常，幻覺，癲癇發(fā)作，焦慮和抑郁；你們感受到的人性光輝有哪些：包容，愛意，勇敢，堅持、責任；你會推薦這部電影給其他同事嗎？你認為這部電影的優(yōu)缺點有哪些？（開放性）。第18 頁電影互動-啟示（對于疾病的不斷探索）：罕見病可能并不“罕見”；臨床工作中絕對不能盲目、隨意下結論，器質性疾病和功能性疾病的區(qū)別；應當不斷探索未知領域，完善個人的知識體系；不要小看體格檢查，不盲目依賴影像檢查；大膽假設，小心求證；及時尋找“外援”。第19頁電影互動-啟示（親情、友情和愛情）：列出電影中的細節(jié)。第20 頁電影互動-本片缺點（引導大家各抒己見）。第21 頁神經內科腦炎團隊介紹。第22 頁結尾（用一段小說里父女對話的內容，發(fā)人深思）。

1.3 觀察指標

使用醫(yī)學影片觀摩教學反饋表對參加人員進行反饋，包括基本信息以及主觀題和選擇題，不記名。見圖1。

圖1 醫(yī)學影片觀摩教學反饋表

1.4 統(tǒng)計學處理

回收問卷后進行結果統(tǒng)計，統(tǒng)計采用百分比顯示，將對比的基數抽象化為100 而計算出相對數，用“%”表示。

2 結果

本次帶教活動結束后，回收反饋表13 張（100%）。總體感受填寫“非常滿意”達到84.6%（11/13），學員對神經內科“有興趣”100%（13/13），通過此次教學活動對神經內科的興趣都會提升。觀影完畢后的反饋表中寫出此次關注疾病-NMDA 腦炎的臨床特征，其中“癲癇發(fā)作”提及最高，達到84.6%（11/13），其次是“精神癥狀”76.9%（10/13），第三是記“憶力減退”46.2%（6/13），其他分別為核“磁共振檢查陰性”“意識障礙”“睡眠異?！币约啊邦^痛頭暈”等表現，特別值得一提的是有學員提出了“可治性疾病“這個特點。觀后感想是一個開放式的問題，回答的學員反饋集中在對本次活動表示感謝，對疾病病因的尋找需要層層遞進不能過早下定論以及患者家庭對患者支持的重要性等方面。100%（13/13）的學員都對此教學模式優(yōu)于傳統(tǒng)床旁教學投了贊成票。最后“對帶教老師要說的話”有近一半的學員填寫“希望多舉辦此類活動”。

3 討論

3.1 反饋討論

本次反饋得到的結果是十分肯定的，通過本次教學活動學員對NMDA 腦炎的認識得到了很大的提高，該疾病2018 年被列入了我國罕見病名單里，我國已經制定了相應的診治指南[14-15]。按照2019 先前發(fā)表的關于醫(yī)學電影教學模式的論文所提出的要求，教學活動選取電影必須真實事件改編，《我發(fā)瘋的那段日子》（Brain on Fire：My Month of Madness）是取自于真人真事的作品，由任職《紐約郵報》的蘇珊娜·卡哈蘭（Susannah Cahalan）親筆描繪自己罹患“抗NMDA 自體免疫腦炎”的經歷，于2012 年出版成冊（繁體中文版由行路出版社于2015 年發(fā)行），電影則在2016 年于美國、加拿大等地上映。2005 年，美國賓夕法尼亞大學神經病學教授Josep Dalmau 首先報道了本病[16]。2007 年，Dalmau 及同事確定靶抗原為海馬神經元胞膜上的NMDA 受體，并命名該病為抗NMDA 腦炎[17]。該病癥的臨床表現可以用“SEARCH For NMDAR-A”這樣的縮寫來代表，每個字母代表了一個特點。睡眠紊亂：sleep dysfunction（S）；興奮（癲癇）：excitement（E）；激越：agitation（A）；急性期病：rapid onset（R）；兒童以及青年多見：child and young adult predominance（C）；無精神疾病病史：history of psychiatric disease absent（H）；波動性的緊張癥：fluctuating catatonia（F）；（精神病的）陰性和陽性癥狀：negative and positive symptoms（N）；記憶力減退：memory deficit（M）；言語減少D decreased verbal output（D）；抗精神病藥物不耐受：antipsychotic intolerance（A）；排除抗精神病藥物導致的惡性綜合征：rule out neuroleptic malignant syndrome NMS（R）；抗體（腦脊液和血清NMDA 抗體）：antibodies（A）[11]。如此之多的臨床表現讓人難以短時間記憶，通過這次教學活動,學員們都可以對該疾病有了一個形象的記憶。癲癇發(fā)作、精神病表現、記憶減退在片中都有很大篇幅的橋段，所以在之后的調查表里得以體現。超過80%的學員（11/13）對神經內科的教學活動表示“非常滿意”，這表明該教學活動達到了預期的效果。此外，學員們對該學科的興趣不斷提升，進一步證明了教學活動的成功。1 名學員提出了該病具有“可治療性”的特點，這是非常有價值的見解。在此之前，關于該疾病的特點主要集中在臨床表現和輔助檢查上，而忽略了治療特點。這名學員的見解提供了一個全新的視角，此教學模式具有一定的發(fā)散思維空間，能夠激發(fā)學員們的創(chuàng)新思考，而不是束縛他們的思維在某些框架內。

3.2 改進之處

與2019 年的教學活動相比，本次教學有了明顯的改進。針對2019 年反饋中排名前三的缺點：“播放不連貫（50%）”“過程中缺少互動（20%）”以及“疾病知識部分難以理解（10%）”[5]，本次教學進行了有針對性的改進，優(yōu)化了播放流程，增加了互動環(huán)節(jié)，并調整了疾病知識講解的方式，使其更加易于理解。這些改進措施旨在提高教學質量，滿足學員的學習需求。網絡問題是大問題，當年反饋后科室就聯系醫(yī)院信息科在患教課堂開通了有線式的上網通道，在教學活動之前進行過測試，確認效果后才進行；其次在觀影結束后的講解中都加入了互動內容。主要有（1）電影中NMDA 腦炎的癥狀有哪些？（2）感受到的人性光輝有哪些？（包容，愛意，勇敢，堅持、責任）（3）會推薦這部電影給其他同事嗎？（會或不會）；認為這部電影的優(yōu)缺點有哪些？在現場進行討論后回答。之后提出對醫(yī)療護理方面的啟發(fā)：（1）罕見病可能并不“罕見”；（2）臨床工作中絕對不能盲目、隨意下結論，器質性疾病和功能性疾病的區(qū)別；（3）應當不斷探索未知領域，完善個人的知識體系；（4）不要小看體格檢查，不盲目依賴影像檢查；（5）必要時及時尋找會診或者討論。本次教學活動深入探討了親情、友情和愛情的啟發(fā)點。其中，一名患者的男友守在病床前徹夜未眠，展現了親情的力量；同事Margo 探望一名失去言語能力的患者，為她帶來禮物，體現了友情的溫暖；而Susannah 的父母幫助她重拾鍛煉和康復，對她的發(fā)瘋狀態(tài)包容不放棄，進一步凸顯了親情的重要。此外，本次教學活動沒有使用太多晦澀難懂的專有名詞，反饋中也沒有提到“不理解”，這表明在教學改進上取得了一定成效，得到了學員們的肯定。

3.3 不足之處

為確保一定的社交距離，本次參加的學員總數比之前少（13vs.20），本研究采取了有效措施，以應對未來可能出現的無法線下舉行教學活動的情況。本研究醞釀開展在線觀影教學活動（film-based medical education mode online），以便在必要時提供靈活的教學方案。然而，本次教學活動也存在一些不足之處。首先，硬件設施并非完美，投影儀的燈泡問題對觀影效果造成了一定的影響。其次，本次活動尚未完善考核項目，目前只有不記名的反饋表，這可能影響對學員學習成果的全面評估。此外，本次觀影教學活動的受眾來源廣泛，護理人員比例增加（30%vs.10%，4/13vs.2/20），而主持人為臨床醫(yī)生，未能針對護理方面提出相應的知識點和護理問題。盡管存在這些不足，但學員們的積極反饋仍然證明了本次教學活動的價值。正如一名年輕護士在反饋中所寫：“護士可以通過（電影）了解更多關于病情的相關知識，并更深入地思考如何為（患者）提供優(yōu)質的護理?！贬槍@一點，我們計劃在未來的推廣中舉辦專門的護理專場。在護理專場中，本研究將適當增加人文關懷的內容，并從電影中提煉出關于人文關懷的元素進行分析，將其引入到日常護理實踐中。這樣不僅能讓護理人員更好地理解人文關懷的重要性，還能提高他們在護理工作中的實踐應用能力。

3.4 優(yōu)缺點（與傳統(tǒng)線下帶教相比）

結合電影的教學模式能夠通過對演員們表演進行觀摩，將傳統(tǒng)概念向生動形象進行轉變，獲得來源于課本但高于課本的學習體驗[18]。傳統(tǒng)帶教優(yōu)點：（1）有直接的師生互動；（2）目前已經被廣大醫(yī)學院校接受；（3）醫(yī)學知識更豐富和全面。傳統(tǒng)帶教缺點：（1）需要患者配合帶教；（2）知識點抽象、學習難度大；（3）容易走神，思想不集中。電影教學模式優(yōu)點：（1）授課范圍可大可小，使用范圍廣；（2）場地要求相對不高，可線上完成；（3）吸引學員注意力，提高學習效率；（4）不需要患者配合。電影模式缺點：（1）觀影過程中缺少師生實時互動；（2）醫(yī)學專業(yè)知識載量不足；（3）目前還未被多數醫(yī)學院校接受。專業(yè)知識的載量不足是電影教學模式的缺陷，而生動活潑，不需要患者配合是其主要的優(yōu)勢。目前電影教學模式還不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的模式，但可以作為很好的一個補充。

綜上所述，本次教學活動達到了教學目的，醫(yī)學電影教學模式在各類型學員中反響很好，簡單易行，電影作為醫(yī)學知識的載體與教科書相比依然是有欠缺的，但通過主持人的小結和拓展可以適當彌補其不足，同時發(fā)揮電影人文關懷的特長，在討論和講座中增加人文關懷的內容，用以補充傳統(tǒng)帶教的不足也是其一大亮點。