Mini-CEX聯(lián)合MDT在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用效果

王川江 劉景侖 周發(fā)春 羅娜

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“住培”）是醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生逐漸學習進而能勝任臨床工作的重要階段，也是醫(yī)學教育體系中不可或缺的一部分[1-2]。急診醫(yī)學是一門跨學科、綜合性強的醫(yī)學二級學科，要求醫(yī)生能夠勝任對各年齡段急危重疾病的診斷和治療。由于對急診科住院醫(yī)生的能力要求較高，因此需要培養(yǎng)其問診能力、溝通能力以及急救技能等方面的能力。常規(guī)教學方式難以滿足這種需求，需要采用更為有效的教學方法來提高急診住院醫(yī)師的實踐能力和綜合素質[3]。多學科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）是多學科團隊協(xié)作教學的方式，可滿足急診病例繁雜多樣需求[4-5]。迷你臨床演練評估（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）可全面評估醫(yī)生溝通技能、臨床判斷、診療等，綜合了解醫(yī)生臨床實踐能力，并針對其表現(xiàn)給予有針對性的教學反饋[6]。故本次研究旨在探討Mini-CEX 聯(lián)合MDT 在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的運用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于醫(yī)院急診科進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師，2022 年6 月—2022 年8 月進行規(guī)范化培訓者為傳統(tǒng)培訓組，2022 年9 月—2022 年11 月進行規(guī)范化培訓者為Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組。納入標準：年齡20～26 歲；屬于急診科規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師；可配合本次教學研究者；知情并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重疾病無法完成研究者；合并認知障礙、精神異常者；依從性差者；不同意本次研究方案者。傳統(tǒng)培訓組35 名，女15名，男20名，年齡21～29歲，平均（25.13±1.34）歲，平均各科專業(yè)成績（73.55±6.23）分，學歷：24 名本科，11 名碩士。Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組35 名，女14 名，男21 名，年齡22～28 歲，平均（25.35±1.19）歲，平均各科專業(yè)成績（73.31±6.01）分，學歷：23 名本科，12名碩士。傳統(tǒng)培訓組及Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

帶教老師根據急診科住院醫(yī)師培養(yǎng)目標制定教學內容，2 組授課周期（2 個月，每周1 次）、授課內容、成績考核方式一致。

1.2.1 傳統(tǒng)培訓組

傳統(tǒng)培訓組采用傳統(tǒng)教學方法，常規(guī)進行臨床基礎知識和實踐技能的教學。理論課程通過幻燈片（powerpoint，PPT）的形式進行講授，并結合臨床病例系統(tǒng)講解急性心肌衰竭、急性呼吸衰竭、心肺復蘇、膿毒癥休克等知識和技能操作。

1.2.2 Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組

教師每周組織1 次急診MDT，選取適當病例擬進行MDT 討論，將討論的病例需提前告知住培醫(yī)師，讓住培醫(yī)師自行查閱相關文獻、指南、書籍等資料，教師對規(guī)范化培訓住院醫(yī)師進行Mini-CEX 的培訓，通過錄像模擬教學、講座等手段讓規(guī)范化培訓住院醫(yī)師充分了解Mini-CEX，讓其掌握Mini-CEX 實施目的、方法、評分項目、反饋方法、評分原則及分值要求等，告知住培醫(yī)師Mini-CEX 量表內容，具體如下：（1）問診技巧：給予患者合適的稱呼，引導患者進行自我介紹，主要引導患者陳述病史，通過提問問題來獲取所需信息，同時了解患者情緒，及時給予情緒安撫，便于患者可清晰陳述病情，對于生命體征不平穩(wěn)或無法溝通者通過詢問家人或其他知情人士了解患者病情。（2）體格檢查技能：大概了解患者病情，根據患者病情給予全面的檢查，檢查前需告知患者檢查目的與范圍，檢查時需保證操作規(guī)范，患者的不適部位適當處理。（3）人文關懷：耐心與患者溝通，傾聽患者敘述，并及時給予患者回應，以專業(yè)知識回答患者疑惑，對患者表示出關心及尊重，滿足患者對守密、受尊重、舒適、渴望信息的需求，建立良好的信賴感。（4）臨床判斷：根據患者或家屬的敘述，能夠迅速歸納病史并整理體檢資料。具備判讀檢查結果的能力，具備合理的臨床思維。同時，培養(yǎng)根據檢查結果鑒別診斷疾病的能力，能夠做出相應的治療決定，并判斷治療的益處和風險。（5）溝通技能：在檢查結果出來后，能夠清晰地向患者解釋檢查結果及臨床診斷，同時向患者家屬說明治療方式和目的。此外，還會給予患者及家屬與疾病治療相關的健康宣教和咨詢，并告知他們相關注意事項。（6）組織效能：根據患者臨床需求給予統(tǒng)籌規(guī)劃，及時、適時、合理安排及進行醫(yī)療處置。（7）綜合臨床勝任能力：教師根據支配醫(yī)師臨床表現(xiàn)給予綜合評價，評估醫(yī)師的診斷、治療等全過程處置措施的條理性、思路的清晰度及操作的嫻熟度等。

帶教老師邀請院內相關科室高年資主治醫(yī)師及以上職稱人員參加MDT，主要包括心內科、神經內科、神經外科、消化外科、肝膽胰外科、普外科等科室，確定擬參加MDT 討論的相關科室人員。MDT 討論當日，帶教老師將病例資料PPT 進行匯報，隨后由住培醫(yī)師模擬MDT 團隊，對病歷資料進行剖析，詳細講解該患者的病因、檢查、診斷、治療方案等，測評教員采用Mini-CEX 量表對住院規(guī)培醫(yī)師的MDT 模擬過程進行測評。住培醫(yī)師模擬MDT 完成后，由多學科專家依次對住培醫(yī)師表現(xiàn)進行評價，對錯誤之處進行糾正，并詳細分析病例資料，補充住院住培醫(yī)師不足之處，同時住培醫(yī)師可提出相應問題，由各科室專家進行解答。最后，帶教老師進行總結，反饋測評結果，根據住培醫(yī)師表現(xiàn)調整教學難度。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論知識、實際操作技能

教學完成后，給予2 組住培醫(yī)師急診科授課內容相關理論及實踐知識考核，2 組考核試題、時間相同，理論成績進行閉卷考核，實際操作技能通過情景模擬考核，2 種考核總分均為100 分，分數(shù)越高，考核成績越好。分數(shù)由兩組非本研究教學老師進行打分，且這2 組人員是相同的。分數(shù)2 組由相同非本研究教學老師打分。

1.3.2 Mini-CEX 考核成績

教學前、后選擇病歷資料，住培醫(yī)師對病例進行模擬診療，通過Mini-CEX 考核住培醫(yī)師問診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力，每個項目9 分，優(yōu)秀為7～9 分，合格為4～6 分，不合格為1～3 分。

1.3.3 評判性思維能力

教學前、后給予評判性思維能力量表-中文版（critical thinkingdisposition inventory-Chinese version，CTDI-CV）[8]評價，其評價尋求真理性、思想開放性、分析性、系統(tǒng)性、自信性、好詢問性、認知成熟度，每個維度60 分，總分420 分，分數(shù)與評判性思維能力呈負相關。

1.3.4 自主學習能力

教學前、后給予學生自主學習能力評價量表評價，該量表共34 題，每題5 分，總分170 分，分值與自主學習能力呈正相關。

1.3.5 教學滿意度

采用雙盲法給予學生問卷調查，從教學方法、知識的理解能力、學習興趣、溝通能力、綜合分析解決問題能力、拓展知識能力、記憶能力、團隊協(xié)作能力提升評價護士生教學滿意度，總分40分，10分以下為不滿意，10～20 分為較滿意，21～30 分為滿意，31～40 分為非常滿意，滿意度=（非常滿意+滿意+較滿意）人數(shù)/總人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析上述所得數(shù)據，CTDI-CV、自主學習評價量表、Mini-CEX、理論成績及實際操作技能評分以（±s）表示，若符合正態(tài)分布，組內比較采用配對樣本均數(shù)t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，不符合正態(tài)分布則采用U檢驗；教學滿意度以n（%）表示，采用秩和檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組理論知識、實際操作技能評分比較

Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組理論知識、實際操作技能評分較傳統(tǒng)培訓組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 傳統(tǒng)培訓組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組理論知識、實際操作技能評分比較（分，±s）

表1 傳統(tǒng)培訓組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組理論知識、實際操作技能評分比較（分，±s）

2.2 教學前、后，2 組問診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力評分比較

教學前，2 組問診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。教學后，2 組問診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力評分較教學前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；Mini-CEX聯(lián)合MDT 組問診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力評分較傳統(tǒng)培訓組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 教學前、后傳統(tǒng)培訓組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組Mini-CEX 考核成績比較（分，±s）

表2 教學前、后傳統(tǒng)培訓組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組Mini-CEX 考核成績比較（分，±s）

2.3 教學前、后2 組CTDI-CV 評分比較

教學前，2 組CTDI-CV 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；教學后，2 組CTDI-CV 評分較教學前降低，Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組CTDI-CV 評分較傳統(tǒng)培訓組低差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 傳統(tǒng)培訓組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組CTDI-CV 評分比較（分，±s）

2.4 教學前、后2 組自主學習能力評分比較

教學前，2 組自主學習能力評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；教學后，2 組自主學習能力評分較教學前升高，Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組自主學習能力評分較傳統(tǒng)培訓組高差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表4。

表4 教學前、后傳統(tǒng)培訓組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組自主學習能力評分比較（分，±s）

表4 教學前、后傳統(tǒng)培訓組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組自主學習能力評分比較（分，±s）

2.5 2 組教學滿意度比較

Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組教學滿意度（97.14%）較傳統(tǒng)培訓組高（85.71%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 傳統(tǒng)培訓組、Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組教學滿意度比較

3 討論

急診科經常面臨多種復雜的疾病，急診科醫(yī)生的綜合醫(yī)療技能直接關系到患者的生命存亡。培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)生在臨床醫(yī)學中具有極其重要的意義[8]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)學技能的關鍵途徑，為了幫助住院醫(yī)師快速掌握臨床理論知識、實踐操作技術和診療思維方法等綜合能力，需要尋求更有效的教學方式。傳統(tǒng)的講授式教學法已經不能滿足當前的需求，因此需要探索更高效的教學措施[9-10]。

本次研究中，Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組理論知識、實際操作技能評分較傳統(tǒng)培訓組高（P＜0.001），說明在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中運用Mini-CEX 聯(lián)合MDT教學，可提升規(guī)范化培訓住院醫(yī)師理論及實踐操作成績。Mini-CEX 聯(lián)合MDT 組Mini-CEX 評分較傳統(tǒng)培訓組高，CTDI-CV 評分較傳統(tǒng)培訓組低，自主學習能力評分較傳統(tǒng)培訓組高，教學滿意度較傳統(tǒng)培訓組高（P＜0.001），說明在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中運用Mini-CEX 聯(lián)合MDT 教學，可提升其綜合臨床能力、評判性思維能力、自學能力及教學滿意度。MDT 是由多個學科專家協(xié)作共同參與某種疾病的診療模式，對于急危重癥、疑難病例、繁雜病例進行多學科協(xié)同會診。MDT 教學方式匯集多學科不同老師，可改變既往單一的教學方式，借助鮮活的病例進行全面剖析學習，住培醫(yī)師可綜合性學習多學科的診斷與治療，綜合提升臨床能力[11-13]。Mini-CEX 是一種測評工具，具有彈性大、耗用時間較短暫、可行性高的特點，重視人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，培訓期間只需花費20～30 min，即可評估醫(yī)師的臨床診療能力；在培訓期間，帶教老師通過直接觀察住院醫(yī)師的診療過程，全面評估醫(yī)師的臨床能力。在每次考核評估中，教師可以選擇多種病例進行評估，以便更全面地了解住院醫(yī)師的實際情況。通過評估結果，教師可以發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師存在的問題，并針對這些問題進行有針對性的教學培養(yǎng)，從而提升住院醫(yī)師的臨床工作能力。此外，這種培訓方法還有助于提高教學效率和教學質量，增強住院醫(yī)師對教學的滿意度[14-16]。

綜上所述，在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中運用Mini-CEX 聯(lián)合MDT 教學，可提升規(guī)范化培訓住院醫(yī)師理論及實踐操作成績，提升其綜合臨床能力、評判性思維能力、自學能力及教學滿意度。