微課堂聯(lián)合CBL混合式教學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中的效果

孫家棟

神經(jīng)內(nèi)科是臨床內(nèi)科學(xué)的重要組成部分之一，與其他?？葡啾?，神經(jīng)內(nèi)科的解剖和病生理機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，這不僅給帶教工作帶來了挑戰(zhàn)，還讓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）學(xué)員在臨床學(xué)習(xí)中常常覺得難以掌握[1]。傳統(tǒng)的教師通常采用被動(dòng)記憶的教學(xué)方法，雖然能讓住培學(xué)員掌握一定的書本知識，但在提高學(xué)員的臨床技能、錘煉臨床思維等方面存在明顯的不足。而以臨床病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case based learning，CBL）和微課堂的提出以及應(yīng)用，為神經(jīng)內(nèi)科的臨床帶教提供了新的思路。微課堂是當(dāng)今即時(shí)通信普及下的時(shí)代產(chǎn)物，其是一種創(chuàng)新的移動(dòng)教學(xué)平臺，可以讓學(xué)員實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，同時(shí)還支持在線問答，隨時(shí)互動(dòng)，有利于住培學(xué)員提升臨床技能和錘煉臨床思維[2]。CBL以臨床病例為導(dǎo)向，教師帶動(dòng)學(xué)員討論病例，啟發(fā)學(xué)員更好地認(rèn)識疾病，鍛煉其臨床思維能力,提高其課程參與度，以獲得更為優(yōu)良的教學(xué)效果[3]。目前臨床上對于二者聯(lián)合運(yùn)用的研究較少，因此本文創(chuàng)新性地將二者聯(lián)合起來用于神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教，以期提高帶教質(zhì)量與滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年1 月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的82 名學(xué)員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均未參與過微課堂以及以臨床病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式；（2）自愿參與本研究問卷調(diào)查；（3）年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途終止實(shí)習(xí)者；（2）期間請假超過1 周者。按照帶教方式的不同分為觀察組41 人與對照組41 人。2組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 觀察組、對照組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)帶教模式帶教。（1）入科第1 周，帶教老師介紹病區(qū)環(huán)境；（2）第2 周，學(xué)員以熟悉掌握神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)的治療護(hù)理措施為主，教師對第一周實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行提問或考核；（3）第3 周，教師依照前2 周的帶教工作落實(shí)情況及對住培學(xué)員輔導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況進(jìn)行補(bǔ)充和完善；（4）第4 周完成本科室的考核任務(wù)，包括?？评碚摷安僮鞯目己?。實(shí)施時(shí)間4 周。

1.2.2 觀察組

采用微課堂聯(lián)合CBL 混合式教學(xué)。（1）指導(dǎo)教師開通以神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)為名稱的相關(guān)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，借助平臺和相關(guān)學(xué)習(xí)軟件進(jìn)行教學(xué)。微課堂中案例涉及神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)基本知識，比如影響腦卒中的相關(guān)因素、周圍神經(jīng)病變做常見的原因，以及實(shí)際操作方法等進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。（2）將微課堂所學(xué)到的神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)基本知識運(yùn)用到實(shí)際中，與CBL 教學(xué)法聯(lián)合使用。授課前，帶教老師提前準(zhǔn)備典型病例。同時(shí)為學(xué)員提供自學(xué)的書籍，讓學(xué)員提前預(yù)習(xí)，結(jié)合病例的診療過程，給出參考文獻(xiàn)，并提供查找文獻(xiàn)的方法，鼓勵(lì)學(xué)員主動(dòng)查閱相關(guān)資料，尋找重要的護(hù)理循證依據(jù)。授課時(shí)，教師將學(xué)員分為2 組，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容列出關(guān)鍵知識點(diǎn)，采用邏輯遞進(jìn)的方式向?qū)W員提問。從簡單的病例診斷開始，2 組學(xué)員經(jīng)過討論后給出答案。對于難以理解的臨床表現(xiàn)，教師結(jié)合病例病情變化的視頻讓學(xué)員觀看，通過將文字轉(zhuǎn)化為生動(dòng)的視頻，促進(jìn)實(shí)習(xí)生對臨床案例有更深刻的真實(shí)體驗(yàn)，加深他們對疾病的認(rèn)知。針對關(guān)鍵的知識點(diǎn)，如治療措施，護(hù)理措施，不僅要在微課堂討論時(shí)幫助學(xué)員梳理邏輯關(guān)系，還要結(jié)合參考文獻(xiàn)，向?qū)W員講解疾病國內(nèi)外最新的治療護(hù)理措施，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。實(shí)施時(shí)間4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察2 組住培帶教后的教學(xué)質(zhì)量[4]。實(shí)施6周后評估教學(xué)質(zhì)量，主要包括語言表達(dá)、師生溝通、教學(xué)氛圍以及學(xué)習(xí)難度4 項(xiàng)，前3 項(xiàng)總分為1～100分，由住培學(xué)員進(jìn)行評價(jià)，分值與教學(xué)質(zhì)量成正比，學(xué)習(xí)難度的評分為逆向評分，分值區(qū)間為0～40 分。（2）觀察2 組住培帶教后學(xué)員的考核成績[5]。滿分100 分。（3）觀察2 組住培帶教后學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、學(xué)習(xí)滿意度[6]。學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)水平：采用總體基本心理需求量表；學(xué)習(xí)效果滿意度：采用學(xué)習(xí)滿意度測量量表。（4）觀察2 組住培帶教后學(xué)員的臨床思維能力[7]。采用Likert 5 級評分法進(jìn)行評價(jià)。（5）觀察2 組住培帶教后學(xué)員的綜合能力評分[8]。主要從查閱資料能力、臨床操作能力、自學(xué)能力、口頭表述能力、協(xié)作能力方面進(jìn)行，每項(xiàng)20 分，得分越高表示學(xué)員的該項(xiàng)能力越優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料表示為n（%），組間對比選用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)后2 組教學(xué)質(zhì)量比較

教學(xué)后，觀察組語言表達(dá)、師生溝通、教學(xué)氛圍評分高于對照組，學(xué)習(xí)難度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組、對照組教學(xué)質(zhì)量比較（分，±s）

表2 觀察組、對照組教學(xué)質(zhì)量比較（分，±s）

2.2 2 組住培帶教后學(xué)員的考核成績比較

帶教后，觀察組的理論考核與技能操作考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 觀察組、對照組考核成績比較（分，±s）

表3 觀察組、對照組考核成績比較（分，±s）

2.3 2 組住培帶教后學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、學(xué)習(xí)滿意度比較

帶教后，觀察組的勝任需求、自主需求、歸屬需求、學(xué)習(xí)滿意度評分均高于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 觀察組、對照組學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、學(xué)習(xí)滿意度比較（分，±s）

表4 觀察組、對照組學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、學(xué)習(xí)滿意度比較（分，±s）

2.4 2 組住培帶教后學(xué)員的臨床思維能力比較

帶教前，2 組評判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力和循證性思維能力評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。帶教后，2 組評判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力和循證性思維能力評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表5。

表5 觀察組、對照組評判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力和循證性思維能力評分比較（分，±s）

表5 觀察組、對照組評判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力和循證性思維能力評分比較（分，±s）

2.5 2 組住培帶教后學(xué)員的綜合能力評分比較

帶教前，2 組的查閱資料能力、臨床操作能力、自學(xué)能力、口頭表述能力、協(xié)作能力評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；帶教后，2 組查閱資料能力、臨床操作能力、自學(xué)能力、口頭表述能力、協(xié)作能力評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表6。

表6 觀察組、對照組綜合能力評分比較（分，±s）

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科包含腦血管疾病、周期性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)等多種疾病，病種多，知識點(diǎn)繁雜、抽象，住培學(xué)員常難以理解和掌握；且該學(xué)科理論和實(shí)踐性較強(qiáng)，對住培學(xué)員診療要求較高，而傳統(tǒng)說教式和演示教學(xué)等臨床帶教模式雖然可以教授學(xué)員相關(guān)理論知識，但不夠生動(dòng)形象，學(xué)員對知識的記憶、理解與使用能力存在偏差[9]；再者，住培學(xué)員多缺乏臨床實(shí)踐，難以有效掌握臨床診療技能和診療思維，導(dǎo)致其學(xué)習(xí)效果有限。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”理念的普及和應(yīng)用，為臨床教學(xué)提供了新的思路和方法，微課堂作為互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的產(chǎn)物，以微視頻為主體，通過微平臺為學(xué)員提供課堂課外連貫化教學(xué)模式，對豐富學(xué)員知識資源和學(xué)習(xí)主動(dòng)性有積極意義[10]。CBL 作為醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容，更加強(qiáng)調(diào)臨床病例對學(xué)員的引導(dǎo)作用，主張將書本的理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，以生動(dòng)形象的案例激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的自主性和積極性[11]。

本研究結(jié)果顯示，帶教后觀察組學(xué)員的語言表達(dá)、師生溝通、教學(xué)氛圍評分高于對照組，學(xué)習(xí)難度評分低于對照組（P＜0.05），提示微課堂聯(lián)合PBL 混合式教學(xué)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教能夠提高教學(xué)質(zhì)量，提高成績以及綜合能力。其原因是微課堂聯(lián)合PBL混合式教學(xué)的病例討論以病例為基礎(chǔ)，促使住培學(xué)員學(xué)習(xí)如何綜合管理病人，從而完成從住培學(xué)員到病人主管醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變[12]，通過在管理病人實(shí)踐中學(xué)習(xí)理論知識，敦促學(xué)員主動(dòng)尋找答案，在尋找答案的過程中，他們學(xué)會(huì)利用圖書館資源、網(wǎng)上文獻(xiàn)檢索等多種工具。通過這種方式，學(xué)員分析和解決問題的能力得到提高，使他們真正學(xué)會(huì)從全人類管理的角度思考。同時(shí)，小組間的討論和交流讓更多住培學(xué)員能夠?qū)W習(xí)到更全面的專業(yè)知識和臨床思維，激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)動(dòng)力。病例討論是一個(gè)促進(jìn)相互學(xué)習(xí)和自我提升的過程，其為醫(yī)生提供了一個(gè)在臨床知識層面上交流和討論的平臺。這個(gè)過程能夠激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，促使學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考，從而提升教學(xué)質(zhì)量，提高成績以及綜合能力[13]。

本研究結(jié)果顯示，帶教后觀察組的勝任需求、自主需求、歸屬需求、學(xué)習(xí)滿意度評分均高于對照組（P＜0.05），提示微課堂聯(lián)合CBL 混合式教學(xué)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教能夠改善學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，提升學(xué)習(xí)滿意度。其原因是微課堂教學(xué)方法符合當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，能夠通過互聯(lián)網(wǎng)便捷地提供學(xué)員所需的知識，從而提升學(xué)員的臨床實(shí)踐能力。這對現(xiàn)代臨床帶教活動(dòng)的有序開展產(chǎn)生了重要影響[14]。學(xué)員可以隨時(shí)隨地跟隨課程內(nèi)容進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，從而提高學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。病案式教學(xué)以臨床實(shí)際案例為基礎(chǔ)，先讓學(xué)員對案例進(jìn)行討論，深入分析相關(guān)的臨床問題，然后再對臨床知識進(jìn)行鞏固強(qiáng)化。在學(xué)習(xí)理論知識后，學(xué)員再次面對案例，從而更好地掌握臨床疾病的診治思路。CBL 強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用和學(xué)員的主體作用的結(jié)合，以激發(fā)學(xué)員的獨(dú)立思考和創(chuàng)新能力，幫助住培學(xué)員建立對臨床疾病的整體認(rèn)識。CBL 教學(xué)由臨床真實(shí)病例作為切入口，學(xué)員不僅可以再次鞏固臨床理論知識，同時(shí)通過對臨床問題的討論，提高分析問題和團(tuán)隊(duì)合作的意識，對學(xué)員臨床能力的培養(yǎng)非常重要[15]。本研究以CBL 的典型案例為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合微課堂的問題，鼓勵(lì)學(xué)員提出自己的問題和想法；從典型案例出發(fā)，逐漸擴(kuò)展到疑難病例，實(shí)現(xiàn)微課堂教學(xué)與CBL 教學(xué)的有效融合，從而獲得更好的教學(xué)效果。這樣的教學(xué)方式能夠充分發(fā)揮住培能力，并提高學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)[16]。

本研究結(jié)果顯示，帶教后，2 組綜合能力評分高于帶教前，觀察組評分高于對照組（P＜0.001），提示微課堂聯(lián)合CBL 混合式教學(xué)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教能夠提高住培學(xué)員的綜合能力。分析原因，在傳統(tǒng)說教式教學(xué)模式下，部分學(xué)員由于學(xué)習(xí)能力較弱，難以理解和掌握知識，學(xué)習(xí)效果不理想，逐漸失去學(xué)習(xí)的熱情和信心。相比之下，CBL 教學(xué)模式從病例的選擇、問題的提出、師生的討論到問題的解決，營造了一個(gè)多維度的學(xué)習(xí)氛圍。這種模式調(diào)動(dòng)了學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，使學(xué)員能夠快速進(jìn)入護(hù)理角色，找到理論與臨床實(shí)際之間的結(jié)合點(diǎn)，從而更深入地掌握知識[17-18]。微課堂微課以其短而精著，學(xué)員可在平臺里分享自己取得的成績，同時(shí)可以與帶教老師進(jìn)行積極溝通，從而提高了學(xué)員的自學(xué)能力、口頭表述能力、協(xié)作能力[19]。

綜上所述，微課堂聯(lián)合CBL 混合式教學(xué)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教能夠提高教學(xué)質(zhì)量，提高住培學(xué)員成績以及臨床思維能力，改善學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，提升學(xué)習(xí)滿意度，提高綜合能力。