敘事案例教學(xué)法在臨床急診教學(xué)中的應(yīng)用研究

曲紅梅 趙陽(yáng) 李振國(guó) 闞麗麗 金艷榮 楊鑫 于嘉

急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合性臨床專業(yè)，涉及學(xué)科領(lǐng)域較廣，急診醫(yī)生時(shí)常要面對(duì)各種危急、復(fù)雜的救治場(chǎng)面，這就要求醫(yī)生需要具備扎實(shí)的醫(yī)療救援知識(shí)，其中甚至是一些跨專業(yè)診療知識(shí)，嫻熟的臨床操作技能、綜合全面的診療思路[1]。此外，急診醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)處于緊張、焦慮等不穩(wěn)定情緒的患者及患者家屬，這就對(duì)急診醫(yī)生的心理素質(zhì)、溝通能力、共情能力提出了高要求[2]。傳統(tǒng)教育方法多偏重于培養(yǎng)強(qiáng)化醫(yī)生臨床診療能力，把患者的診療過(guò)程機(jī)械化，忽略了“以病人為中心”的核心理念[3]。麗塔·卡倫曾說(shuō)，“只有聽(tīng)得懂他人的疾苦故事，才能開(kāi)始思考如何解除他人的苦痛”[4]。敘事醫(yī)學(xué)是敘事文學(xué)與醫(yī)學(xué)的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)溝通、共情、陪伴，被評(píng)價(jià)為醫(yī)學(xué)人文的“落地工具”[5]，可以說(shuō)急診醫(yī)學(xué)生的教育培養(yǎng)，不僅要重視醫(yī)學(xué)技能的訓(xùn)練，還要重視醫(yī)學(xué)人文的培養(yǎng)[6]。由此，錦州醫(yī)科大學(xué)選擇“敘事案例教學(xué)法”，即將敘事醫(yī)學(xué)與案例教學(xué)法進(jìn)行融合的一種新的教學(xué)方法，綜合吸收案例教學(xué)法對(duì)于醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)，又融合敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)生溝通能力、共情能力等的提升優(yōu)勢(shì)，是一種新的教學(xué)嘗試。文章選取2021 年3 月—2022 年3 月錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)臨床急診醫(yī)學(xué)的學(xué)生64名作為研究對(duì)象，研究對(duì)比敘事案例教學(xué)法與案例教學(xué)法的教學(xué)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年3 月錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)臨床急診醫(yī)學(xué)的學(xué)生64 名作為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組32 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）錦州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生并且參與臨床急診醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)課程；（2）年齡21～24 歲者；（3）自愿參與本次教學(xué)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途放棄，退出本次教學(xué)研究者。對(duì)照組男16 名，女16 名，年齡21～24 歲，平均（22.65±0.26）歲。研究組男16 名，女16 名，年齡21～24 歲，平均（22.27±0.68）歲。研究組和對(duì)照組學(xué)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

研究組和對(duì)照組學(xué)生在課程開(kāi)始前后填寫(xiě)“敘事能力量表”以及“自制敘事醫(yī)學(xué)調(diào)查表”，以初步了解學(xué)生們對(duì)敘事醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式、臨床思維的認(rèn)識(shí)程度。教學(xué)課程每周進(jìn)行一次，具體每周進(jìn)行的教學(xué)流程如下。

對(duì)照組采用案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。課前，對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，4～5 名學(xué)生1 組，給學(xué)生發(fā)放相關(guān)典型案例。第一課時(shí)，教師闡述病例內(nèi)容，以病例為導(dǎo)向，提出相關(guān)問(wèn)題。由助教扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生對(duì)其進(jìn)行問(wèn)診，標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行相關(guān)癥狀的描述，而后教師引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題。各個(gè)小組根據(jù)不同問(wèn)題查閱資料并討論，以寫(xiě)出滿意病歷為目的，并提出最佳診療方案。第二課時(shí)，每個(gè)小組選1 名學(xué)生作為代表，將學(xué)習(xí)收獲以PPT 的形式在課堂上進(jìn)行匯報(bào)，并由其他小組及教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)討論。教師或助教根據(jù)每名學(xué)生的表現(xiàn)及常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)水平，賦分并計(jì)入學(xué)生的平時(shí)成績(jī)。

研究組采用敘事案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。課前在對(duì)照組基礎(chǔ)上，安排學(xué)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的自學(xué)預(yù)習(xí)。提供線上錄播課，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課外自主學(xué)習(xí)，錄播課內(nèi)容一是主要介紹敘事醫(yī)學(xué)的起源、理念、發(fā)展等基本內(nèi)容，二是著重講授平行病歷的內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)方法。組織線上會(huì)議，提供優(yōu)秀平行病歷樣本，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行線上的自主學(xué)習(xí)及討論。第一課時(shí)內(nèi)容在對(duì)照組基礎(chǔ)上，增加學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人的溝通培訓(xùn)，結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)，深度挖掘標(biāo)準(zhǔn)化病人的心理狀態(tài)，與其產(chǎn)生共情。第二課時(shí)在對(duì)照組基礎(chǔ)上，布置課后作業(yè)，每名學(xué)生交一份平行病歷，教師在下一課開(kāi)始前選出1～2 個(gè)平行病歷和學(xué)生一起討論總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)研究組和對(duì)照組學(xué)生教學(xué)前后“敘事能力量表”以及“自制敘事醫(yī)學(xué)調(diào)查表”結(jié)果。敘事能力量表滿分100 分，主要針對(duì)學(xué)生的敘事能力（20 分）、共情能力（20 分）、溝通能力（20 分）及平行病歷書(shū)寫(xiě)能力（40分）進(jìn)行考察。自制敘事醫(yī)學(xué)調(diào)查表為開(kāi)放式問(wèn)題，主要用于調(diào)查學(xué)生對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)及其臨床思維的了解程度。

（2）統(tǒng)計(jì)研究組和對(duì)照組學(xué)生的平時(shí)成績(jī)及出科考試成績(jī)，平時(shí)成績(jī)滿分為40 分，出科考試成績(jī)滿分為60 分，總分為100 分。平時(shí)成績(jī)中涉及對(duì)常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)的打分，可依據(jù)急診病歷規(guī)范評(píng)分表進(jìn)行評(píng)定。

（3）統(tǒng)計(jì)研究組和對(duì)照組學(xué)生的教學(xué)滿意度。教學(xué)滿意程度分為滿意、基本滿意、不滿意，教學(xué)滿意度=（滿意＋基本滿意）總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。敘事能力量表評(píng)分、平時(shí)成績(jī)、出科考試成績(jī)等計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。教學(xué)滿意度等計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組學(xué)生教學(xué)前后敘事能力量表評(píng)分對(duì)比

教學(xué)前，研究組和對(duì)照組學(xué)生敘事能力量表各方面評(píng)分及總成績(jī)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，研究組學(xué)生敘事能力量表各方面評(píng)分及總成績(jī)高于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t敘事能力=12.648，P敘事能力＜0.05；t共情能力=11.022，P共情能力＜0.05；t溝通能力=6.849，P溝通能力＜0.05；t平行病歷書(shū)寫(xiě)能力=11.707，P平行病歷書(shū)寫(xiě)能力＜0.05；t總成績(jī)=41.127，P總成績(jī)＜0.05），對(duì)照組學(xué)生溝通能力評(píng)分及總成績(jī)明顯優(yōu)于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t溝通能力=11.707，P溝通能力＜0.05；t總成績(jī)=6.565，P總成績(jī)＜0.05），敘事能力、共情能力、平行病歷書(shū)寫(xiě)能力均高于教學(xué)前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t敘事能力=1.197，P敘事能力=0.240；t共情能力=0.631，P共情能力=0.631；t平行病歷書(shū)寫(xiě)能力=11.707，P平行病歷書(shū)寫(xiě)能力=0.541）。組間比較，研究組敘事能力量表各方面評(píng)分及總成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 研究組和對(duì)照組學(xué)生教學(xué)前后敘事能力量表評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：t1、P1 表示教學(xué)前組間比較，t2、P2 表示教學(xué)后組間比較。

2.2 研究組和對(duì)照組學(xué)生的平時(shí)成績(jī)、出科考試成績(jī)對(duì)比

研究組平時(shí)成績(jī)、出科考試成績(jī)及總成績(jī)均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 研究組和對(duì)照組學(xué)生的平時(shí)成績(jī)、出科考試成績(jī)對(duì)比（分，±s）

表2 研究組和對(duì)照組學(xué)生的平時(shí)成績(jī)、出科考試成績(jī)對(duì)比（分，±s）

2.3 研究組和對(duì)照組學(xué)生教學(xué)滿意度對(duì)比

研究組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 研究組和對(duì)照組學(xué)生教學(xué)滿意度對(duì)比[名（%）]

3 討論

近些年，醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備也在不斷更新研發(fā)，使得臨床治療逐漸演變成一種機(jī)械式的通用流程[7]。2011 年，敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)入我國(guó)，使得人們逐漸意識(shí)到“以病人為中心”的臨床核心治療理念[8]。敘事醫(yī)學(xué)以共情和反思作為核心，有助于醫(yī)患之間能夠更好地進(jìn)行溝通，這可在一定程度上緩解日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率[9]。另外，敘事醫(yī)學(xué)也強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決策，醫(yī)生認(rèn)真傾聽(tīng)患者的擔(dān)心以及治療期望，將醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呗?tīng)得懂的“大白話”，為其進(jìn)行耐心及合理地解釋，也可在一定程度上提升患者在診療過(guò)程中的依從性，緩解患者的焦慮情緒[10]。而“用”的問(wèn)題需要?dú)w結(jié)到“學(xué)”上面，將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，可培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通共情能力，有利于醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)，醫(yī)德水平提升，也可借助良好的醫(yī)患關(guān)系，更為深入地理解疾病，更為全方位地為患者提供最為合適的診療方案，這也正逐漸成為時(shí)代的需求[11-13]。

根據(jù)本研究中“自制敘事醫(yī)學(xué)調(diào)查表”結(jié)果統(tǒng)計(jì)顯示，急診醫(yī)學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的了解程度不高，認(rèn)為在臨床實(shí)際診療過(guò)程中可能不會(huì)有足夠的時(shí)間與患者展開(kāi)深入溝通，故對(duì)其重視程度不夠，大多數(shù)以提升疾病知識(shí)和臨床技能為重點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)。調(diào)查表結(jié)果在一定程度上反映了敘事醫(yī)學(xué)本土化發(fā)展受到阻礙的原因，歸納如下：一是敘事醫(yī)學(xué)尚未形成一個(gè)比較系統(tǒng)化地教學(xué)方式，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的了解程度不高。區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)方法，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法、案例教學(xué)法等新教學(xué)法已被廣泛應(yīng)用于各學(xué)科教學(xué)中，其中案例教學(xué)法優(yōu)勢(shì)在于，可通過(guò)設(shè)置各種案例，安排學(xué)生進(jìn)行分組討論的方式，讓學(xué)生不再枯燥乏味地學(xué)習(xí)，而是充分調(diào)動(dòng)積極性，一起主動(dòng)進(jìn)行案例的討論分析，疾病及診療知識(shí)的學(xué)習(xí)分享，從而提高學(xué)生的臨床技能水平及臨床診療思維，在一定程度上也可提高學(xué)生的溝通能力，提升教學(xué)效果。敘事醫(yī)學(xué)教育也可和這些優(yōu)秀的教學(xué)法一起聯(lián)合應(yīng)用，在提升學(xué)生臨床技能的同時(shí)，提升學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力，溝通、共情能力及醫(yī)德水平。這需要我們醫(yī)學(xué)教育工作者做大量的實(shí)驗(yàn)研究，制定出一套可行的聯(lián)合教學(xué)方式。二是在實(shí)際診療過(guò)程中，尤其是急診，可能沒(méi)有太多時(shí)間與患者展開(kāi)深入溝通。這就需要醫(yī)學(xué)教育工作者根據(jù)本科室的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出適合本科室操作的敘事醫(yī)學(xué)住培教育方案，將敘事醫(yī)學(xué)教育深入到“體制內(nèi)”。一個(gè)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)中，學(xué)生的時(shí)間相對(duì)靈活，可以盡量與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解其心理及生活，為團(tuán)隊(duì)決策提供信息參考。敘事醫(yī)學(xué)的理念可以像水一樣，深入到與患者及家屬接觸的每個(gè)環(huán)節(jié)。

本研究將敘事醫(yī)學(xué)與案例教學(xué)法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)敘事案例教學(xué)法及案例教學(xué)法的教學(xué)效果進(jìn)行比對(duì)。研究結(jié)果顯示，教學(xué)前，研究組和對(duì)照組學(xué)生敘事能力量表各方面評(píng)分及總成績(jī)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，研究組學(xué)生敘事能力量表各方面評(píng)分及總成績(jī)高于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組學(xué)生溝通能力評(píng)分及總成績(jī)優(yōu)于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），敘事能力、共情能力、平行病歷書(shū)寫(xiě)能力均高于教學(xué)前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，研究組敘事能力量表各方面評(píng)分及總成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明案例教學(xué)法可以在一定程度上提升學(xué)生的溝通能力和總成績(jī)，敘事案例教學(xué)法在案例教學(xué)法基礎(chǔ)上可較為綜合且全面地提升學(xué)生的敘事能力、溝通能力、共情能力、平行病歷書(shū)寫(xiě)能力及總成績(jī)。醫(yī)患交流不只是需要醫(yī)生具有良好的溝通能力，還需要醫(yī)生具有較高的共情能力、敘事能力和平行病歷書(shū)寫(xiě)能力。敘事、平行病歷的書(shū)寫(xiě)的過(guò)程也是對(duì)患者或者說(shuō)疾病的一種反思，反思則會(huì)帶來(lái)收獲，讓醫(yī)生更理解患者的心理狀態(tài)，明白患者或家屬負(fù)性情緒的來(lái)源，從而進(jìn)行合理地疏導(dǎo)解決，而不是逃避甚至是直接發(fā)生醫(yī)患糾紛沖突。另外研究結(jié)果顯示，研究組平時(shí)成績(jī)、出科考試成績(jī)及總成績(jī)均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說(shuō)明兩種方法均有利于學(xué)生成績(jī)的提高。研究組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說(shuō)明學(xué)生對(duì)敘事案例教學(xué)法更為滿意。

本研究中敘事案例教學(xué)法在急診教學(xué)中具體的優(yōu)勢(shì)有3 個(gè)方面，一是課前進(jìn)行預(yù)習(xí)和培訓(xùn)，可初步增加學(xué)生對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)。錄播課的設(shè)置，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的起源、發(fā)展及平行病歷書(shū)寫(xiě)等相關(guān)知識(shí)。組織線上會(huì)議，則是可引導(dǎo)學(xué)生對(duì)優(yōu)秀平行病歷進(jìn)行自主分析及探討，讓學(xué)生通過(guò)平行病歷感受醫(yī)生與患者在診療過(guò)程中真實(shí)的內(nèi)心世界，感受敘事醫(yī)學(xué)的人文理念。二是標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)入課堂并與學(xué)生進(jìn)行交流，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)熱情。在此過(guò)程中，學(xué)生可結(jié)合課前關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，深入挖掘患者除病情外的心理狀態(tài)、情緒、工作狀態(tài)等，小組討論形成較為綜合、完整、全面的診療方案。這在鍛煉學(xué)生溝通能力的同時(shí)，也有助于醫(yī)學(xué)生形成與生物—心理—社會(huì)因素相適應(yīng)的現(xiàn)代臨床思維，從而實(shí)現(xiàn)理論至臨床實(shí)踐的順利過(guò)渡。三是課后布置平行病歷書(shū)寫(xiě)任務(wù)，有利于鞏固學(xué)生學(xué)習(xí)成果，對(duì)所學(xué)內(nèi)容及醫(yī)患關(guān)系等進(jìn)行更深入的思考，下一課時(shí)還對(duì)上一課時(shí)的平行病歷書(shū)寫(xiě)作業(yè)選取典型例子與學(xué)生一起集中討論分析點(diǎn)評(píng)，對(duì)于學(xué)生平行病歷書(shū)寫(xiě)能力的提升有一定的促進(jìn)作用。通過(guò)對(duì)平行病歷書(shū)寫(xiě)的訓(xùn)練，可以很好地提高學(xué)生對(duì)患者的共情，在一定程度上可降低醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生，并可更好地優(yōu)化整個(gè)診療方案，綜合提升臨床治療效果[14-15]。

綜上所述，在臨床急診教學(xué)中應(yīng)用敘事案例教學(xué)法，可明顯提高學(xué)生的敘事能力、共情力、溝通能力、平行病歷書(shū)寫(xiě)能力及考試成績(jī)，有助于減少醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生，也可提高臨床帶教教學(xué)滿意度，值得進(jìn)一步應(yīng)用。