思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)線上實習(xí)中的應(yīng)用

陳冬妮 唐莼 林震川 黃麗琪 王曉華 鄭智華

2018 年教育部印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃 2.0 的意見》指出隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”成為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢[1]。線上教學(xué)模式已成為教育的一部分，線上教學(xué)因時間靈活、地點無限制、高效經(jīng)濟的優(yōu)勢，已在教育領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。但與傳統(tǒng)面對面醫(yī)學(xué)實習(xí)模式相比，線上實習(xí)存在：依賴自主學(xué)習(xí)主觀能動性、技能操作動手困難及教學(xué)互動不足等問題[2]。筆者就如何激發(fā)臨床醫(yī)學(xué)線上實習(xí)自主學(xué)習(xí)主觀能動性進行探討。思維導(dǎo)圖是以圖為載體，圖文并重，以樹狀結(jié)構(gòu)模擬神經(jīng)元形式，將各級主題的關(guān)系用圖表現(xiàn)出來，形成完整的知識系統(tǒng)，有助于激發(fā)學(xué)生主動思考，自主學(xué)習(xí)的主觀能動性[3]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）在醫(yī)學(xué)教學(xué)中廣泛應(yīng)用，因為它以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向，能夠提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力和解決實際問題的能力[4]。思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法是一種有效的教學(xué)模式，該模式在醫(yī)學(xué)臨床診斷教學(xué)中得到了廣泛應(yīng)用。通過使用思維導(dǎo)圖，教師能夠更好地引導(dǎo)學(xué)生進行自主學(xué)習(xí)，鼓勵學(xué)生積極參與全課程，從而為PBL 課程的展開打下良好的基礎(chǔ)。同時，通過思維導(dǎo)圖優(yōu)化課程和實驗的設(shè)計，有利于促進學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)新思維，提高臨床思維能力，更好地實現(xiàn)臨床應(yīng)用。本研究旨在探討思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)本科線上實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，以評估該教學(xué)模式對自主學(xué)習(xí)能力和教育教學(xué)質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年4—10 月于中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院腎臟病中心線上實習(xí)的所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5 年制本科實習(xí)醫(yī)生。納入標準：在校已完成腎臟病醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)者；對研究知情同意者。排除標準：線下實習(xí)專業(yè)學(xué)生。共納入學(xué)生36 名，隨機分為研究組與對照組，各18 名。研究組包括8 名男性和10 名女性，年齡20～24 歲，平均（21.5±0.4）歲。對照組包括6 名男性和12 名女性，年齡21～24 歲，平均（21.8±0.8）歲。2 組實習(xí)生一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

對照組：依據(jù)中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院2022 年臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)教學(xué)大綱內(nèi)容進行“小講課”“教學(xué)病例討論”“教學(xué)查房”等常規(guī)帶教，覆蓋教學(xué)大綱要求的所有內(nèi)容。由于是線上實習(xí)，教學(xué)查房采用標準化患者形式，由帶教老師擔(dān)任標準化患者，提供查房所需信息與病史。小講課、教學(xué)病例討論均按大學(xué)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)活動規(guī)范要求進行。

研究組：通過思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法進行教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容與對照組一致，具體教學(xué)方法如下：

首先，帶教老師針對本科教學(xué)大綱要求內(nèi)容制定核心研究問題，一般以疾病為主。每個教學(xué)過程分為討論、收集資料、展示及點評四個部分。將思維導(dǎo)圖可視化思維過程作為引導(dǎo)，對臨床實習(xí)醫(yī)生予以思維導(dǎo)圖的專業(yè)培訓(xùn)。以“腎病綜合征”為例，（1）課前準備：帶教老師根據(jù)PBL 教學(xué)法、思維導(dǎo)圖相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合教學(xué)大綱實際進行教學(xué)設(shè)計，設(shè)計目標要充分考慮教學(xué)目標、實習(xí)生實際情況以及線上實施情況，充分挖掘PBL 教學(xué)法與思維導(dǎo)圖教學(xué)模式的價值，嘗試借助已有優(yōu)質(zhì)課程及數(shù)據(jù)庫資源，多媒體展示病例或知識點，以求實習(xí)生掌握重點內(nèi)容，發(fā)掘感興趣內(nèi)容。（2）病例設(shè)計：從疾病流行病學(xué)特點、病理生理過程、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查、治療及預(yù)后各個方面展開，構(gòu)建以疾病為核心的思維導(dǎo)圖。（3）小組討論：一批實習(xí)生作為一個討論小組，一般為3～4 人，首先開始頭腦風(fēng)暴，帶教老師給予實時指導(dǎo)，完成教學(xué)大綱所要求涵蓋的內(nèi)容，同時鼓勵實習(xí)生根據(jù)個人感興趣的要點進一步挖掘，并教會學(xué)生使用PubMed、UpToDate、中國知網(wǎng)等檢索工具，共同凝練檢索詞及制定檢索策略。（4）介紹思維導(dǎo)圖的繪制方法：帶教老師鼓勵實習(xí)醫(yī)生繪制自己的思維導(dǎo)圖，選擇彩色及配圖以加深理解。（5）展示與評價：在展示階段讓實習(xí)醫(yī)生進行線上展示并講解繪制思維導(dǎo)圖的過程，可由1 名學(xué)生代表負責(zé)，也可各自展示各自負責(zé)的部分。最后，帶教老師給予點評，并引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建臨床思維，讓沉悶的線上聽課變成有趣的自學(xué)過程。

1.3 觀察指標

在課程結(jié)束時，根據(jù)中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院2022 年臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)教學(xué)大綱要求，對2 組學(xué)生進行如下評估：（1）理論考試：包括針對教學(xué)內(nèi)容的選擇題、名詞解釋、簡答題及病案分析題進行考核，以理論考核成績作為檢驗教學(xué)效果的主要指標；（2）問卷調(diào)查：由課程負責(zé)團隊在課程結(jié)束后，發(fā)放學(xué)生版調(diào)查問卷，要求不記名填寫，由教學(xué)助理回收問卷并統(tǒng)計結(jié)果。具體調(diào)查項目涵蓋：教學(xué)滿意度、文獻檢索、自主學(xué)習(xí)能力、問題解決能力等四個方面，每個項目滿分均為100 分，每個小項5 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究使用STATA 16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以n（%）的形式呈現(xiàn)，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)完成閉卷考試，沒有缺考或交白卷的情況。研究組的理論知識及病案分析的考核成績高于對照組的考核成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 研究組與對照組理論與病案分析考核平均成績對比（分，±s）

表1 研究組與對照組理論與病案分析考核平均成績對比（分，±s）

其次，針對問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷36 份，回收率36 份，無缺漏或填寫不完整。統(tǒng)計結(jié)果表明，在教學(xué)滿意度、文獻檢索、自主學(xué)習(xí)能力以及解決問題能力等四個方面，研究組的得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。詳細數(shù)據(jù)見表2。

表2 研究組與對照組 教學(xué)滿意度及綜合學(xué)習(xí)能力評價對比（分，±s）

表2 研究組與對照組 教學(xué)滿意度及綜合學(xué)習(xí)能力評價對比（分，±s）

3 討論

作為醫(yī)學(xué)教育中的關(guān)鍵部分，臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)在連接理論與實踐之間扮演著重要的橋梁角色。它將抽象的理論知識轉(zhuǎn)化為實際的臨床應(yīng)用，使學(xué)生能夠?qū)旧系闹R與真實的臨床問題相結(jié)合。實習(xí)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，對于他們的成長過程至關(guān)重要，實習(xí)期間培養(yǎng)及鍛煉醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力、臨床診斷思維及醫(yī)患溝通技巧尤為重要[5]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”成為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢。線上教學(xué)模式已成為教育的一部分，線上教學(xué)的優(yōu)勢包括[6]：（1）跨時間空間限制：線上實習(xí)可以破除時間和地點的限制，學(xué)生可以根據(jù)自己的時間和地點靈活安排學(xué)習(xí)進度，提高學(xué)習(xí)效率。（2）交互性：在線上實習(xí)過程中，學(xué)生可以通過網(wǎng)絡(luò)交流工具和教師及同學(xué)進行在線交互和討論，有利于個人和群體學(xué)習(xí)及思維碰撞，共同提高成長效果[7]。（3）多媒體輔助：借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過圖文、音視頻等多媒體手段，可以為學(xué)生展示豐富的教學(xué)素材以及鮮活的病例展現(xiàn)，可以為學(xué)校的實習(xí)教育帶來更加充分和有效的表達與展現(xiàn)[8]。（4）實踐導(dǎo)向：線上實習(xí)可根據(jù)實際情況設(shè)置復(fù)雜的臨床環(huán)境，以模擬真實的實際實習(xí)操作，從而可以真實感受到實際操作所帶來的挑戰(zhàn)和風(fēng)險[9]。線上實習(xí)教學(xué)途徑較多，包括線上線下混合式教學(xué)，微課、慕課、騰訊課堂等，受到廣大師生好評[10]。盡管線上實習(xí)具有許多優(yōu)勢，但線上教學(xué)自主學(xué)習(xí)時間較長，對于自控能力較差的學(xué)生而言，由于缺乏良好的學(xué)習(xí)氛圍，其自主學(xué)習(xí)效果并不明顯。同時，實習(xí)是一個溝通理論知識與實踐的過程，線上實習(xí)教學(xué)師生之間亦容易出現(xiàn)缺乏互動的情況，教師不能及時掌握教學(xué)程度，學(xué)生也無法及時反饋[11]，急需找到一個合適的教學(xué)模式，或者將新型的教學(xué)模式應(yīng)用的線上，使得線上實習(xí)教學(xué)克服傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)的缺點，保留其優(yōu)勢。

PBL 教學(xué)法特點是由教師引導(dǎo)學(xué)生以小組形式在具體的情境中應(yīng)用問題，基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式，從而使學(xué)生習(xí)得知識和實踐技能，引導(dǎo)學(xué)生帶著問題去思考和討論，探索臨床實際問題的解決方法，引導(dǎo)學(xué)生將抽象的臨床知識融入具體實踐中，同時培養(yǎng)團隊溝通和協(xié)作能力[12]。PBL 學(xué)習(xí)的核心理念在于以學(xué)生為中心，旨在優(yōu)化傳統(tǒng)教育中的被動學(xué)習(xí)模式。它通過激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力和潛能，讓他們從被動的學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的主動學(xué)習(xí)者。

但單純的PBL 教學(xué)法因圍繞一個具體問題展開，存在系統(tǒng)性不足的缺點，容易以偏概全，尤其是在臨床教學(xué)過程中，難以讓學(xué)生從整體把握知識，構(gòu)建知識體系。構(gòu)建完整科學(xué)的知識體系對于臨床醫(yī)學(xué)生來說是一件極為重要的事情?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育根據(jù)按系統(tǒng)分類，將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所需要的知識，分配到生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、組織學(xué)、診斷學(xué)及內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)等課程進行教學(xué)。學(xué)科分類目的在有利于系統(tǒng)的講解知識點，確保理論考試成績，但學(xué)生難以通過理論課學(xué)習(xí)將各個知識點融會貫通，形成整體的醫(yī)學(xué)知識認知。整體的醫(yī)學(xué)知識體系對于臨床醫(yī)師來說至關(guān)重要，臨床實習(xí)的目的在于完成理論與臨床實踐的結(jié)合，并在實踐工作中鍛煉臨床思維。因此，需要一個教學(xué)工具來幫助學(xué)生構(gòu)建思維體系，并將其記錄下來，反復(fù)思考，方能內(nèi)化為學(xué)生的知識源泉。同時，可以觀察到一些基礎(chǔ)較薄弱的學(xué)生在PBL 教學(xué)中存在厭學(xué)情緒，以及自主學(xué)習(xí)能力下降等問題。這種狀況通常表現(xiàn)為在線上課堂中不發(fā)言，缺乏積極回應(yīng)。為解決這些系統(tǒng)性問題及學(xué)習(xí)積極性的不足，思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法應(yīng)運而生[13-14]。

思維導(dǎo)圖的優(yōu)勢在于將人們的思維過程可視化，通過閱讀和思考等方式對內(nèi)容進行整理、記憶和加工。它利用有趣的圖片和文字結(jié)合，將知識的各個方面信息有效地處理和組織，從而將原本枯燥抽象的知識轉(zhuǎn)化為有規(guī)律、有聯(lián)系、有組織的圖像信息，便于記憶和理解[15]。思維導(dǎo)圖可以更好地幫助實習(xí)生提煉關(guān)鍵信息、建立知識框架，從而有效提高學(xué)習(xí)效率[16-17]。同時思維導(dǎo)圖的繪制過程中，師生間充分溝通交流，既完成了思維導(dǎo)圖繪制，又能達到發(fā)揮自主學(xué)習(xí)主觀能動性的目的。

既往思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法在臨床及護理教學(xué)中均有應(yīng)用，曹梅等[18]曾將思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 應(yīng)用于臨床見習(xí)帶教，發(fā)現(xiàn)研究組見習(xí)醫(yī)生在診斷、病因鑒別、發(fā)病機制、治療知識等各方面成績均高于運用傳統(tǒng)教學(xué)模式的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。朱吉群等[19]通過對新生兒搶救技能課程中應(yīng)用“思維導(dǎo)圖-PBL”教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的專業(yè)能力、創(chuàng)新思維和醫(yī)療實踐能力均提高。崔曉霞等[20]也曾在線下實習(xí)帶教中使用思維導(dǎo)圖結(jié)合臨床病例學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)使用該教學(xué)方法的學(xué)生在理論及技能考試中均更為優(yōu)秀，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），思維導(dǎo)圖結(jié)合臨床案例學(xué)習(xí)有利于提高臨床教學(xué)質(zhì)量和效果。

在項目實施的過程中，思維導(dǎo)圖應(yīng)用有一些缺陷，通過結(jié)合PBL 和線上技術(shù)可得到解決，例如：（1）信息量有限：伍燕芳等[21]發(fā)現(xiàn)，思維導(dǎo)圖的節(jié)點信息不足，難以反映較為復(fù)雜的手術(shù)情況。PBL 結(jié)合線上模式，可通過視頻教學(xué)、直播+互動、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等手段[22]，給臨床實習(xí)提供更多維度學(xué)習(xí)素材，為思維導(dǎo)圖的繪制提供更多信息及感性認識，解決思維導(dǎo)圖信息量有限的問題。（2）復(fù)雜問題難以呈現(xiàn)：當信息量過多，思維導(dǎo)圖的呈現(xiàn)方式就會變得很復(fù)雜，難以閱讀和理解。將PBL 與思維導(dǎo)圖結(jié)合，可通過問題導(dǎo)向的思維實踐過程，可以傳遞豐富感官體驗，鍛煉臨床實習(xí)生解決實際問題的能力。（3）思維導(dǎo)圖節(jié)點之間的關(guān)系不明顯：學(xué)生容易將思維導(dǎo)圖的繪制流于形式，只是進行知識點的羅列，缺乏對知識點間關(guān)系的思考，這將影響思維導(dǎo)圖的教學(xué)效果。PBL 教學(xué)法以問題為核心，整個教學(xué)過程始終圍繞核心問題進行，有助于理清節(jié)點間的關(guān)系。經(jīng)課題組總結(jié)，繪制思維導(dǎo)圖時有以下注意事項：（1）把重點放在關(guān)鍵字上：結(jié)合PBL 設(shè)計的課程重點、難點。（2）邏輯連續(xù)：思維導(dǎo)圖應(yīng)遵循連續(xù)性，相似節(jié)點統(tǒng)一排列，相關(guān)節(jié)點使用約定的連線表示關(guān)系，這可讓思維導(dǎo)圖具有更好的邏輯連貫性。（3）結(jié)合線上資源：思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法，同時使用線上多媒體及海量文獻檢索資源，將拓寬思維導(dǎo)圖知識點內(nèi)涵，更能發(fā)揮PBL 以問題為核心，學(xué)生為主體的特點，綜合利用思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法加強師生互動，解決線上教學(xué)互動難題。

綜上所述，思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法可以顯著提高線上實習(xí)生的理論知識水平與知識廣度，并且教學(xué)滿意度及綜合能力明顯提高，有效提高學(xué)習(xí)效果，為未來的教育研究者和醫(yī)學(xué)教育改革提供了新的策略。