流程化分層式思維導(dǎo)圖在原發(fā)性肝癌介入治療教學(xué)中的應(yīng)用

施萬(wàn)印 張秀金 范靖

介入放射學(xué)是借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，對(duì)某些疾病進(jìn)行診斷和介入治療的一門(mén)學(xué)科，在臨床醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)的教學(xué)中占據(jù)十分重要的地位。介入放射學(xué)涉及全身各系統(tǒng)、各部位疾病，與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)并稱(chēng)為二十一世紀(jì)三大治療學(xué)[1]。在介入放射學(xué)課程設(shè)置中，肝癌的介入治療教學(xué)具有十分重要和基礎(chǔ)的地位。一是因?yàn)樵趪?guó)內(nèi)，多數(shù)介入放射科以收治肝癌患者為主；其次，可以從肝癌的教學(xué)中歸納和提煉介入放射學(xué)的一般思維模式，為理解和掌握其他疾病的介入治療理論提供幫助。近年來(lái)，各種教學(xué)方法層出不窮，如以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、虛擬情境教學(xué)法（virtual education）、對(duì)比教學(xué)法等[2-4]，以提高教學(xué)效果。無(wú)論何種教學(xué)方法，都應(yīng)遵循和貫徹正確的思維模式。本研究以肝癌的介入治療教學(xué)為例，探討流程化分層式思維導(dǎo)圖在介入治療教學(xué)中的應(yīng)用及其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

招募2021 年1—12 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科的本科實(shí)習(xí)生、研究生和住培基地的住院醫(yī)師，共計(jì)81 名參加研究，其中男34 名，女47 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所學(xué)專(zhuān)業(yè)均為醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)；（2）在校期間接受過(guò)介入放射學(xué)課程學(xué)習(xí)；（3）無(wú)介入科見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕參加研究者；（2）有介入放射學(xué)見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)經(jīng)歷。通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分成2 組：對(duì)照組（n=41）為傳統(tǒng)方法教學(xué)法，研究組（n=40）采用流程化分層式思維導(dǎo)圖法進(jìn)行教學(xué)。對(duì)照組男16 名，女25 名，年齡22～26 歲，平均（25.3±0.9）歲；研究組男18 名，女22 名，年齡22～26 歲，平均（25.4±0.8）歲。2 組間性別比、年齡等分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2 組學(xué)生對(duì)另一組的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法等信息均不知情。

1.2 方法

2 組采用教材相同，均為郭啟勇主編的“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《介入放射學(xué)》（第4 版）[1]第七章第一節(jié)：原發(fā)性肝癌。教學(xué)時(shí)數(shù)相同，均為1學(xué)時(shí)。2組的教學(xué)目標(biāo)及重難點(diǎn)/教學(xué)目標(biāo)等要求相同。要求掌握肝癌的臨床表現(xiàn)及介入治療。教學(xué)的重難點(diǎn)是：介入治療肝癌有很多方法，如肝癌合并癌腫破裂出血、門(mén)靜脈癌栓等，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查、相關(guān)輔助檢查，依據(jù)肝癌的具體情況采用不同的介入治療策略。

對(duì)照組學(xué)生采用常規(guī)教學(xué)方法。按照課程大綱，按照課本內(nèi)容前后順序，依次講解原發(fā)性肝癌的“概述、病因與病理、臨床表現(xiàn)與診斷、肝癌的介入治療、肝癌并發(fā)癥的介入治療、其他綜合治療”等內(nèi)容。講述過(guò)程中，可輔以圖片、視頻、動(dòng)畫(huà)等形式，以加深對(duì)肝癌介入治療的理解。允許“學(xué)生-教師”互動(dòng)，如就某一具體問(wèn)題，學(xué)生可以質(zhì)疑，教師可以提問(wèn)，以加深認(rèn)識(shí)。

研究組采用流程化分層式思維導(dǎo)圖法教學(xué)。（1）思維導(dǎo)圖課前準(zhǔn)備：流程化分層式思維導(dǎo)圖的制作由教研室3 名資深教師共同制訂。（2）制作步驟：①首先明確本節(jié)課的重點(diǎn)和主線，即肝癌的經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（trans-arterial chemo-embolization，TACE）；兼 顧肝癌的其他介入治療方法和系統(tǒng)治療方法。②其次，確定肝癌TACE 治療的思維層次，遵循從一般到特殊，從總體到局部的規(guī)律。根據(jù)介入放射學(xué)總論中的一般性知識(shí)（介入放射學(xué)和外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)并稱(chēng)二十一世紀(jì)三大治療手段），以及學(xué)生的先驗(yàn)性知識(shí)（如，學(xué)生普遍知道肝癌可以外科手術(shù)治療），導(dǎo)出第一層思維：肝癌可以選擇介入治療。再根據(jù)“介入治療可采用不同影像導(dǎo)引設(shè)備，分為血管介入和非血管介入”，導(dǎo)出第二層思維：肝癌可以選擇非血管介入治療和血管介入治療。根據(jù)總論中“介入放射學(xué)按治療方法包括灌注/栓塞術(shù)、血管成形術(shù)”這一知識(shí)點(diǎn)，導(dǎo)出第三層思維：肝癌血管介入治療的主要方法是經(jīng)動(dòng)脈灌注術(shù)（trans-arterial infusion，TAI）和TACE。最后，根據(jù)TACE 的定義，導(dǎo)出第四層思維：TACE 包含經(jīng)肝動(dòng)脈、栓塞術(shù)和灌注術(shù)，分別予以拓展，涉及肝臟和肝癌血供特點(diǎn)，栓塞劑及化療藥物等眾多知識(shí)，以及相應(yīng)的并發(fā)癥知識(shí)等。制作的思維導(dǎo)圖見(jiàn)圖1。（3）課堂幻燈片展示時(shí)，先講解思維導(dǎo)圖的構(gòu)成及其邏輯，再就每一層思維，結(jié)合課本內(nèi)容，進(jìn)行講解和拓展。講述過(guò)程中，可輔以圖片、視頻、動(dòng)畫(huà)等形式。（4）最后，要求學(xué)生就思維導(dǎo)圖，舉一反三，擴(kuò)展到下肢動(dòng)脈閉塞癥、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等疾病。

圖1 肝癌介入治療分層式思維導(dǎo)圖

1.3 觀察指標(biāo)

課后評(píng)價(jià)：2 組學(xué)生授課結(jié)束后，均要求學(xué)生進(jìn)行課后總結(jié)。要求每組學(xué)生明確原發(fā)性肝癌必須掌握的知識(shí)要點(diǎn)、難點(diǎn)，并對(duì)學(xué)生仍存在的疑問(wèn)進(jìn)行解答。并對(duì)2 組學(xué)生對(duì)授課知識(shí)的掌握情況進(jìn)行筆試考核，成績(jī)?yōu)榘俜种疲?0 分及以上為合格，100 分為滿分。2 組學(xué)生教學(xué)結(jié)束后，立即發(fā)放教學(xué)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括學(xué)生是否喜歡此次教學(xué)、教學(xué)過(guò)程是否參與、此次教學(xué)對(duì)學(xué)習(xí)有無(wú)幫助、此次教學(xué)對(duì)理解其他疾病有無(wú)幫助以及是否希望今后繼續(xù)開(kāi)展。學(xué)生根據(jù)自己的教學(xué)效果單項(xiàng)選擇是、否或者不確定。學(xué)生填寫(xiě)完畢后，當(dāng)堂回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)出81 份問(wèn)卷，回收81 份?；厥章?00%。結(jié)果顯示，研究組學(xué)生對(duì)流程化分層式思維導(dǎo)圖法教學(xué)的各項(xiàng)結(jié)果認(rèn)同率均高于對(duì)照組學(xué)生對(duì)常規(guī)教學(xué)各項(xiàng)結(jié)果的認(rèn)同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和研究組學(xué)生對(duì)各組教學(xué)的效果評(píng)價(jià)[名（%）]

2.2 教學(xué)考核情況

2 組成績(jī)顯示，對(duì)照組學(xué)生均分較研究組低，特別是高分區(qū)間（85～100 分），研究組人數(shù)明顯較對(duì)照組多。研究組中，沒(méi)有學(xué)生得分低于60 分。2 組間比較，研究組學(xué)生考試得分高分段明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組和研究組學(xué)生考核結(jié)果分析

3 討論

在臨床本科教學(xué)中，醫(yī)學(xué)影像學(xué)占有十分重要的地位?，F(xiàn)行教學(xué)體系下，介入放射學(xué)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重要組成部分，但與醫(yī)學(xué)影像學(xué)的其他課程（如影像診斷學(xué)）相比，又有著自身鮮明的特點(diǎn)和規(guī)律，需要在教學(xué)設(shè)計(jì)中予以充分考慮兩者之間的不同[5-7]。與影像診斷學(xué)相比，介入放射學(xué)是一門(mén)臨床治療學(xué)，與內(nèi)科、外科治療學(xué)具有一定的可比性[8-10]。因此在介入放射學(xué)的教學(xué)課件設(shè)計(jì)中，需要考慮以下因素：（1）介入治療是和內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)并列的第三大治療學(xué)。從這個(gè)論斷出發(fā)，可以形成介入放射學(xué)教學(xué)的第一層思維。具體到某一個(gè)具體疾病，如肝癌、動(dòng)脈狹窄等，除了眾所周知的內(nèi)科治療、外科手術(shù)外，還可以選擇第三種治療方法，即介入治療。與歷史悠久的內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)不同，介入治療學(xué)發(fā)展的歷史較短，加之宣傳不夠，導(dǎo)致內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)廣為人知，成為先驗(yàn)性知識(shí)，而介入治療學(xué)則知之者甚少。以內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)作為對(duì)照，有利于學(xué)生接受介入治療這一概念。（2）介入治療是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備導(dǎo)引下實(shí)施的，借助導(dǎo)管導(dǎo)絲等材料進(jìn)行疾病診斷和治療的專(zhuān)業(yè)性比較強(qiáng)的亞學(xué)科。它體現(xiàn)了與外科治療的不同之處，和醫(yī)學(xué)影像學(xué)又有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，形成了自己獨(dú)具特色的治療體系。以血管介入為例，可針對(duì)具體的病變，實(shí)施栓塞術(shù)、灌注術(shù)、成形術(shù)或支架植入術(shù)等不同的介入治療術(shù)式。（3）將治療學(xué)作為第一層級(jí)，將介入治療學(xué)的入路（即血管介入和非血管介入）作為第二級(jí)，將介入治療術(shù)式（即栓塞術(shù)、成形術(shù)等）作為第三層級(jí)。一種術(shù)式可以治療多種疾病，一個(gè)疾病可能需要結(jié)合多種術(shù)式。幫助學(xué)生建立從上到下，從總到分的層級(jí)思維，并使之流程化。從這三個(gè)因素出發(fā)，結(jié)合每一個(gè)具體疾病的特點(diǎn)，編制介入放射學(xué)的課件，符合從一般到特殊，從整體到局部的認(rèn)知規(guī)律。

本研究以肝癌的介入治療為切入點(diǎn)，探討流程化分層式思維在介入放射學(xué)教學(xué)中的作用。一方面，國(guó)內(nèi)的介入治療主要發(fā)端于肝癌，多數(shù)介入科都是以肝癌作為主要的病種；其次，介入治療在中晚期肝癌治療中具有基礎(chǔ)和主導(dǎo)地位[11-13]；最后，我國(guó)肝癌患者較多，教育普及之路任重道遠(yuǎn)。因此，教授好肝癌的介入治療，對(duì)于開(kāi)拓學(xué)生思維，舉一反三，理解和掌握其他疾病的介入治療具有十分重要的作用。流程化分層式思維在肝癌的介入治療教學(xué)中有一定的價(jià)值，主要體現(xiàn)在：（1）建立從肝癌的治療學(xué)-介入治療入路-具體術(shù)式的層級(jí)思維。（2）將肝癌的治療學(xué)作為臨床頂級(jí)思維。對(duì)于肝癌的治療來(lái)說(shuō)，大多數(shù)學(xué)生首先想到的是手術(shù)切除病灶，而往往忽視介入治療的作用。《介入放射學(xué)》總論中提到，介入治療學(xué)是和內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)并列的三大治療學(xué)之一[1]。這一論述看似簡(jiǎn)單，實(shí)則是從治療學(xué)這一層面建立了臨床頂級(jí)思維，幫助學(xué)生在面對(duì)具體疾病時(shí)，從治療學(xué)這一層級(jí)思維中，去比較內(nèi)科治療、外科手術(shù)以及介入治療的不同；（3）將介入治療的入路作為第二層思維，學(xué)生引導(dǎo)去思考非血管介入如何治療肝癌（微波和射頻消融等），以及血管介入如何治療肝癌；（4）將術(shù)式作為第三層思維。就不同術(shù)式而言，肝癌治療可以采用多種術(shù)式中的一種或者采用聯(lián)合術(shù)式，如TACE、HAIC 等。這不僅適用于肝癌介入治療，也適用于肝癌的外科治療。

研究提示，對(duì)于疾病的治療學(xué)教學(xué)，教師不僅僅要講授課本的內(nèi)容，更要注重課本內(nèi)容的內(nèi)在邏輯?，F(xiàn)代大學(xué)生課程多，課時(shí)少，一門(mén)課程有多名教師授課，后果是學(xué)生的知識(shí)容易碎片化。建立帶有普遍性的頂級(jí)臨床思維，有助于學(xué)生在不同疾病（如肝癌和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥）的介入治療中進(jìn)行比較，知識(shí)掌握更為牢靠，視野更加廣闊。同時(shí)，在介入放射學(xué)課程中，每一個(gè)疾病的講授內(nèi)容一般遵循“概述-病因與病理-臨床表現(xiàn)與診斷-介入治療-其他”這一脈絡(luò)。對(duì)于某一具體疾病來(lái)說(shuō)，如肝癌，其概述、病因與病理及臨床表現(xiàn)與診斷等知識(shí)在其他課程（如病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等）中已有涉及，與其他課程內(nèi)容的區(qū)別主要體現(xiàn)在選擇介入治療上。因此，在講授概述、病因與病理及臨床表現(xiàn)與診斷等內(nèi)容時(shí)，應(yīng)當(dāng)與其他課程內(nèi)容相互映照，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)與介入治療相關(guān)的內(nèi)容。

為提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)的效果，需要改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，新的教學(xué)模式層出不窮。近年來(lái)，PBL 逐漸成為我國(guó)流行的醫(yī)學(xué)教育模式[9-11]。將案例與PBL 相結(jié)合，突出實(shí)踐能力的培養(yǎng)，也稱(chēng)之為以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式[3]。也有作者嘗試將幾種教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，提高教學(xué)效果[14]。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL）相比[15]，PBL 強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)但是，實(shí)施PBL 有一定的限制，其前提是將新知識(shí)建立在已知的基礎(chǔ)之上，因此比較適合于高年級(jí)的學(xué)生；其次，現(xiàn)代大學(xué)生課程多，學(xué)時(shí)緊，這限制了教師與學(xué)生的互動(dòng)，對(duì)實(shí)施PBL 不利。此外，思維訓(xùn)練和PBL 并不矛盾，一個(gè)高效合理的思維邏輯對(duì)于制定PBL 的驅(qū)動(dòng)問(wèn)題十分重要。隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)及各種軟件的發(fā)展，越來(lái)越多的教師采用三維動(dòng)畫(huà)、模擬虛擬情境等方法[6-8]，結(jié)合具體案例，使得教學(xué)內(nèi)容更加生動(dòng)、具體，容易被學(xué)生理解、掌握。這種教學(xué)方法和思維導(dǎo)圖相比，突出了個(gè)體病變，使抽象化為具體，但是容易忽視個(gè)體之間的聯(lián)系，不能有效地建立整體和一般的思維。

繪制思維導(dǎo)圖并應(yīng)用于教學(xué)，在實(shí)踐教學(xué)中并不鮮見(jiàn)，并取得了積極的教學(xué)效果[16-18]。思維導(dǎo)圖的制定，與授課的專(zhuān)業(yè)課程特征、課程內(nèi)容及教學(xué)要求關(guān)系密切。在具體實(shí)踐中，也可以與案例教學(xué)、情景教學(xué)等相結(jié)合[19-21]。介入放射學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性非常強(qiáng)的課程，應(yīng)當(dāng)在結(jié)合理論的基礎(chǔ)上重視實(shí)踐性、操作性。因此，采用PBL、三維動(dòng)畫(huà)以及虛擬情境模擬等方法，對(duì)于掌握具體疾病的介入治療方法頗有裨益。雖然不同疾病的具體介入治療方法存在一定的差異，但是從整體的、一般的角度出發(fā)，不同疾病之間的介入治療可以在邏輯思維層面建立統(tǒng)一的和一般的規(guī)律。正是從這個(gè)角度出發(fā)，筆者試圖建立一種層級(jí)思維，將層級(jí)思維和思維導(dǎo)圖相結(jié)合，即當(dāng)學(xué)生面對(duì)疾病時(shí)，首先從第一級(jí)思維（治療體系），即從是否采用外科手術(shù)、內(nèi)科治療或介入治療（三大治療方法）出發(fā)，再到達(dá)介入治療的第二級(jí)思維（入路選擇），即采用非血管或血管介入治療，再達(dá)到第三級(jí)思維（術(shù)式），即介入治療的具體術(shù)式，如TACE 等。將這種層級(jí)思維流程化，就可以舉一反三，達(dá)到理解和掌握具體疾病介入治療方法的目的。本研究中的流程化分層式思維導(dǎo)圖不僅可以應(yīng)用于教學(xué)肝癌，還可舉一反三，應(yīng)用于其他病變，如肝血管瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等的教學(xué)中。

但是，單純采用流程化分層式思維導(dǎo)圖，可能有一些不足。第一，臨床思維固然十分重要，但在醫(yī)療治療實(shí)踐中，不同患者的病情各不相同，需要特別重視個(gè)體化診治思維，尊重個(gè)體的特殊性。分層式思維導(dǎo)圖有利于學(xué)生掌握一般性和普遍性規(guī)律，但有可能會(huì)讓學(xué)生忽視個(gè)體差異帶來(lái)的挑戰(zhàn)。因此，有必要具體問(wèn)題具體分析。針對(duì)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)參差不齊的狀況，在層級(jí)思維的指導(dǎo)下，分層次階段式帶教能提高基礎(chǔ)較差學(xué)生的成績(jī)[22-23]。最后，在統(tǒng)一的和一般的思維指導(dǎo)下，結(jié)合使用PBL、三維動(dòng)畫(huà)等方法，可以更好地提升教學(xué)效果。本研究也初步證實(shí)了這一點(diǎn)，但是尚需要進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

綜上所述，文章比較了傳統(tǒng)教學(xué)法和流程化分層式思維導(dǎo)圖在介入放射學(xué)原發(fā)性肝癌介入治療教學(xué)中的應(yīng)用效果。研究證實(shí)，運(yùn)用流程化分層式思維導(dǎo)圖，有利于學(xué)生建立科學(xué)的思維，不僅能提高教學(xué)效果，還可以增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣，達(dá)到一般與具體相結(jié)合和舉一反三的效果，不僅適用于肝癌的教學(xué)，也可應(yīng)用到其他疾病的臨床教學(xué)中。