ADDIE模式在消毒供應(yīng)中心?？谱o(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用

劉佳微 陳慧

專科護(hù)士是在某一?？祁I(lǐng)域經(jīng)歷了系統(tǒng)的理論及操作技能的培訓(xùn)，并有豐富的的工作經(jīng)驗，經(jīng)過考核獲得相應(yīng)資格證書，并能將所學(xué)的?？萍寄苓\用臨床工作，服務(wù)于患者的專家型護(hù)士[1-2]。消毒供應(yīng)中心（central sterile supply department，CSSD）集中管理醫(yī)院內(nèi)所有重復(fù)使用的醫(yī)療器械及物品，是參與醫(yī)院感染防控的關(guān)鍵部門，其工作質(zhì)量直接影響醫(yī)療及護(hù)理安全[3-4]。近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療器械也隨之發(fā)生改變，腔鏡器械及機(jī)器人手術(shù)器械越來越普及，新的器械材質(zhì)更加特殊、結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，周轉(zhuǎn)要求快，使得CSSD 的工作負(fù)荷增大[5]，一支合格的護(hù)理團(tuán)隊是CSSD 工作開展的前提。護(hù)士作為CSSD的核心力量，其專業(yè)技能影響著專業(yè)的發(fā)展。只有培養(yǎng)CSSD 專家型護(hù)士，才能真正發(fā)揮CSSD 在全院的職能，為患者提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。CSSD 與臨床工作相比，具有工作內(nèi)容的特殊性及人員結(jié)構(gòu)的差異性，其護(hù)理?？婆嘤?xùn)起步較晚，尚處于探索發(fā)展階段。ADDIE模式是由著名的教育學(xué)家羅伯特·加涅提出的，由分析（analyze，A）、設(shè)計（design，D）、開發(fā)（development，D）、實施（implement，I）和評價（evaluation，E）5 個環(huán)環(huán)相扣的階段組成[6]。各個階段相關(guān)影響，相互促進(jìn)，相輔相成。其中分析、設(shè)計是基礎(chǔ)，開發(fā)、實施是核心，評價是保障。該模式已在多個研究領(lǐng)域運用，并取得較好的效果[7-8]。四川大學(xué)華西醫(yī)院作為中華護(hù)理學(xué)會京外及四川省內(nèi)重要?？谱o(hù)士培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)用ADDIE 模型構(gòu)建CSSD 專科護(hù)士培訓(xùn)方案，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非同期對照研究，方便抽樣法，選取2021 年1—12 月122 名?？谱o(hù)士作為對照組，選取2022 年1—11 月118 名?？谱o(hù)士作為試驗組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有護(hù)士執(zhí)照；（2）擁有CSSD 兩年及以上工作經(jīng)驗；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)員由于個人原因未完成專科護(hù)士培訓(xùn)。對照組研究對象的年齡28～51 歲；試驗組研究對象的年齡29～48 歲。2 組學(xué)員一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 試驗組和對照組學(xué)員一般資料比較

1.2 方法

對照組采取常規(guī)培訓(xùn)方式，主要是采用專題講座的方式進(jìn)行培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后進(jìn)行理論考核。試驗組運用ADDIE 模型構(gòu)建培訓(xùn)方案，通過對培訓(xùn)對象、教材及教學(xué)環(huán)境進(jìn)行分析，設(shè)計培訓(xùn)目標(biāo)、方案，然后招收學(xué)員，組建師資隊伍，最后實施方案，并進(jìn)行最終評價。具體如下。

1.2.1 分析階段

1.2.1.1 培訓(xùn)對象的分析

培訓(xùn)對象為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事消毒供應(yīng)工作的護(hù)理人員，其具體從事本專業(yè)的時間波動在2～10 年，具有一定的消毒供應(yīng)工作經(jīng)驗，但是由于機(jī)構(gòu)的類型、等級不同，所接觸到的醫(yī)療器械復(fù)雜程度、儀器設(shè)備的種類及機(jī)構(gòu)之間管理模式存在較大的差別，通過在學(xué)員報道當(dāng)日與培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行座談了解其培訓(xùn)需求，根據(jù)學(xué)員的培訓(xùn)需求構(gòu)建培訓(xùn)方案。

1.2.1.2 培訓(xùn)教材的分析

培訓(xùn)教材選擇四川省?？谱o(hù)士培訓(xùn)教材（試用版），教材內(nèi)容涉及的較全面、系統(tǒng)，包括消毒供應(yīng)的基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)建設(shè)、基本設(shè)施設(shè)備、常見醫(yī)療器械、器械的處理、器械的質(zhì)量檢測、職業(yè)防護(hù)等7 大板塊，但是教材的編寫于2012 年，近年來消毒供應(yīng)專業(yè)快速發(fā)展，部分教材的內(nèi)容存在過時，需要講師在理論授課時結(jié)合消毒供應(yīng)現(xiàn)有的情況及時更新。

1.2.1.3 教學(xué)環(huán)境的分析

該培訓(xùn)以四川大學(xué)華西醫(yī)院為依托，師資以四川大學(xué)華西醫(yī)院及四川大學(xué)為主，作為消毒供應(yīng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，可以為學(xué)員提供理論及實踐技能的培訓(xùn)，由于臨床實踐指導(dǎo)教師多從事臨床工作，為了實現(xiàn)一對一帶教，提高培訓(xùn)質(zhì)量，每次培訓(xùn)學(xué)員限制在45 名以內(nèi)。

1.2.2 設(shè)計階段

1.2.2.1 培訓(xùn)目標(biāo)的設(shè)計

通過?？谱o(hù)士培訓(xùn)使學(xué)員掌握消毒供應(yīng)基礎(chǔ)理論知識及行業(yè)規(guī)范，熟練掌握精密器械、腔鏡器械、外來醫(yī)療器械、動力系統(tǒng)及軟式內(nèi)鏡相關(guān)器械的清洗、消毒、滅菌等十大流程，并對消毒供應(yīng)的設(shè)備設(shè)施的維護(hù)及保養(yǎng)有進(jìn)一步的強(qiáng)化，同時使培訓(xùn)學(xué)員了解培訓(xùn)基地器械、耗材、設(shè)備及人力資源等管理，使學(xué)員具有一定的臨床教學(xué)和科研能力，以及良好的合作精神。

1.2.2.2 培訓(xùn)方案的設(shè)計

培訓(xùn)方案包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方法。理論是實踐的基礎(chǔ)，實踐強(qiáng)化理論知識。將?？婆嘤?xùn)分為理論培訓(xùn)和實踐技能培訓(xùn)2 個階段。理論知識培訓(xùn)的內(nèi)容包括CSSD 的現(xiàn)狀及基礎(chǔ)知識、職業(yè)規(guī)范及職業(yè)技能的培訓(xùn)、管理及科研能力的培訓(xùn)。培訓(xùn)時間：第一階段培訓(xùn)為期1 個月，每周5 次理論培訓(xùn)，每次培訓(xùn)8個學(xué)時，每個學(xué)時60 min；第二階段培訓(xùn)為期1 個月的實踐技能培訓(xùn)，由?？瓶値Ы汤蠋煘閷W(xué)員進(jìn)行排班，每個區(qū)域輪轉(zhuǎn)1 周，并制定一對一帶教老師。主要是將理論學(xué)習(xí)階段獲取的知識和技能運用到實踐中。

1.2.3 開發(fā)階段

1.2.3.1 學(xué)員的招收

?？婆嘤?xùn)學(xué)員招收的條件為：具有大專及以上學(xué)歷；從事消毒供應(yīng)專業(yè)2 年及以上者；思想及態(tài)度端正；服從科室的工作安排；具有護(hù)士執(zhí)照。由于四川省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，近年來隨著消毒供應(yīng)專業(yè)越來越受到重視，有?？婆嘤?xùn)需求的學(xué)員也隨之增加。本次培訓(xùn)采取擇優(yōu)錄取的原則。

1.2.3.2 組建及培訓(xùn)師資隊伍

首先成立教學(xué)團(tuán)隊，包括實踐教學(xué)團(tuán)隊及理論教學(xué)團(tuán)隊。理論教學(xué)團(tuán)隊包括器械管理專家、設(shè)備設(shè)施管理專家、科研教學(xué)專家等多學(xué)科專家組成。理論教學(xué)團(tuán)隊的要求：具有副高及以上職稱；至少3年教學(xué)經(jīng)驗及10 年以上從事相關(guān)專業(yè)的臨床實踐經(jīng)驗；在相關(guān)領(lǐng)域發(fā)表學(xué)術(shù)論文5 篇以上。

實踐教學(xué)團(tuán)隊由各區(qū)域組長及各區(qū)域的?？谱o(hù)士擔(dān)任，具有主管及以上職稱；從事消毒供應(yīng)專業(yè)5 年以上，具有3 年以上的管理工作經(jīng)驗。

1.2.4 實施階段

培訓(xùn)實施前，為學(xué)員發(fā)放培訓(xùn)指導(dǎo)手冊及課程表，以確保課程順利實施。設(shè)置培訓(xùn)總帶教1名負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)授課教師的課程安排及統(tǒng)計出勤率，副帶教1名負(fù)責(zé)學(xué)員日常事務(wù)的管理。

1.2.4.1 集中授課

中華護(hù)理學(xué)會CSSD ?？谱o(hù)士由中華護(hù)理學(xué)會集中進(jìn)行理論培訓(xùn)。因此，本研究集中授課階段主要針對四川省?？谱o(hù)士進(jìn)行，對每位學(xué)員進(jìn)行嚴(yán)格管理，要求每位學(xué)員提前10 min 走入課堂，并進(jìn)行掃碼簽到。每節(jié)課前學(xué)員通過掃碼回答由本次授課專家提出的5 道重點問題，引起學(xué)員的思考，調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，每天課程結(jié)束后為學(xué)員安排20 min 進(jìn)行重難點回顧，解決學(xué)生在理論課程中存在的問題。每周安排一次工作坊，邀請培訓(xùn)基地的管理者或區(qū)域組長作為專家，就國內(nèi)外熱點及實踐工作中常見的疑難問題進(jìn)行討論分析。

1.2.4.2 實踐技能培訓(xùn)

?？婆嘤?xùn)學(xué)員將理論帶入實踐，進(jìn)入各區(qū)域進(jìn)行實際的學(xué)習(xí)。培訓(xùn)基地分為三區(qū)，三區(qū)包括：去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品發(fā)放區(qū)，由于檢查包裝區(qū)設(shè)備設(shè)施較多、各種器械及成品均由護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，故學(xué)員在三區(qū)的輪轉(zhuǎn)時間分別為一周、兩周、一周。由實踐指導(dǎo)教師進(jìn)行一對一帶教，做到放手不放眼。

1.2.5 評價階段

評價階段是最后的階段，貫徹整個培訓(xùn)方案的始終，包括形成性評價和總結(jié)性評價。形成性評價需要在?？谱o(hù)士每次參與理論及專業(yè)技能過程進(jìn)行，評價內(nèi)容包括?？谱o(hù)士對課程的適應(yīng)性、整個培訓(xùn)過程的參與度等，并根據(jù)評價結(jié)果不斷優(yōu)化培訓(xùn)方案?？偨Y(jié)性評價在?？婆嘤?xùn)結(jié)束后進(jìn)行，與專科學(xué)員進(jìn)行座談。進(jìn)一步了解學(xué)員的需求。同時與科室理論及實踐教師團(tuán)隊共同探討，總結(jié)此次培訓(xùn)中的不足及優(yōu)點，進(jìn)一步優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容及方案，為下輪學(xué)員的培訓(xùn)提供借鑒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論知識的評價

學(xué)員通過掃描二維碼進(jìn)行理論知識的考核。培訓(xùn)基地在開始培訓(xùn)之前建立題庫，一共有1 000 道題，學(xué)員掃描二維碼后系統(tǒng)自動分配題庫中的題目，包括單選、多選、填空及問答題。理論知識考核滿分為100 分，答題時間為60 min，每名學(xué)員獨立作答，學(xué)員間的題目不完全相同，保證學(xué)員理論考核的真實性。

1.3.2 操作的考核

操作考核采用抽簽的方式，將CSSD 常見的12 項操作進(jìn)行編號，學(xué)員隨機(jī)抽取進(jìn)行考核，考核的指導(dǎo)老師由區(qū)域組長及區(qū)域的領(lǐng)班護(hù)士擔(dān)任，（區(qū)域組長×60%+區(qū)域各臺的領(lǐng)班護(hù)士×40%）/2 即為該學(xué)員操作考核得分，操作考核完成后，指導(dǎo)教師再給出分?jǐn)?shù)的同時，對學(xué)員進(jìn)行指導(dǎo)，并對學(xué)員的疑問予以解答。

1.3.3 核心能力的評價

采用劉明等[9]編制的中國注冊護(hù)士核心能力量表（competency inventory for registered nurse，CIRN）進(jìn)行?？谱o(hù)士核心能力的評價，該量表包括臨床護(hù)理、法律倫理實踐、人際關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)能力、專業(yè)發(fā)展、批判性思維與科研能力和教育與咨詢7 個維度，共58 個條目，采用Likert 5 級評分法（0 分=沒有能力、1 分=有一點能力、2分=有一些能力、3 分=有足夠的能力、4 分=很有能力），得分范圍 0～232 分，分值越高，核心能力越強(qiáng)，該量表的Cronbach's 系數(shù)是 0.89，說明該量表具有良好的信效度。

1.3.4 培訓(xùn)學(xué)員的滿意度評價

學(xué)員的滿意度采用自制的滿意度調(diào)查表，該調(diào)查表共有15 個條目，包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)的實踐意義、培訓(xùn)教師、培訓(xùn)的形式4 個方面進(jìn)行評價，采用Likert 5 級評分法，0代表非常不滿意；1 代表不滿意；2 代表一般；3 代表滿意；4 代表非常滿意。滿意度的調(diào)查在學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束后采用匿名的方式進(jìn)行調(diào)查，以保證所有學(xué)員能夠真實表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組專科學(xué)員培訓(xùn)后理論及操作成績比較

試驗組與對照組學(xué)員培訓(xùn)后的理論成績、操作成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 試驗組和對照組學(xué)員理論成績及操作成績的比較（分，）

表2 試驗組和對照組學(xué)員理論成績及操作成績的比較（分，）

2.2 2 組?？茖W(xué)員培訓(xùn)后核心能力及滿意度的比較

試驗組與對照組學(xué)員培訓(xùn)后的核心能力及滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 試驗組和對照組學(xué)員核心能力及滿意度的比較（分，）

表3 試驗組和對照組學(xué)員核心能力及滿意度的比較（分，）

3 討論

3.1 應(yīng)用 ADDIE 模型的培訓(xùn)方案提升了?？谱o(hù)士的專業(yè)知識水平

CSSD 專科護(hù)士是整個科室的核心及靈魂，需要對器械的回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查保養(yǎng)、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的把控[10]，CSSD工作錯綜復(fù)雜，工作壓力大，過硬的理論知識及扎實的操作技能是把控質(zhì)量的關(guān)鍵[11-12]。因此，CSSD ?？谱o(hù)士必須掌握“十大流程”具體的步驟及注意事項；掌握CSSD 各種設(shè)備設(shè)施的工作原理、工作方法及維護(hù)和保養(yǎng)；牢記各種器械材質(zhì)、結(jié)構(gòu)及性能狀態(tài)等[13]。本研究基于ADDIE 模式構(gòu)建的培訓(xùn)方案，始于對學(xué)員、教材及教學(xué)環(huán)境的充分分析，結(jié)合學(xué)員的需求及現(xiàn)有的資源設(shè)計培訓(xùn)方案，并進(jìn)行充分的準(zhǔn)備及嚴(yán)格的實施，最后進(jìn)行系統(tǒng)的評價，周而復(fù)始的循環(huán)不斷優(yōu)化教學(xué)方案，與傳統(tǒng)的培訓(xùn)方案相比具有一定優(yōu)勢，表明應(yīng)用ADDIE模式構(gòu)建的?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案具有針對性和實用性，為后期全國標(biāo)準(zhǔn)化的CSSD ?？谱o(hù)士培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)。

3.2 應(yīng)用ADDIE 模型構(gòu)建的?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案提高了護(hù)士的核心能力

2009 年，原國家衛(wèi)計委頒布并實施醫(yī)院CSSD 管理的3 項強(qiáng)制性衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，于2016 年進(jìn)行了重新修訂[14-15]。2013 年全國9 所醫(yī)院在醫(yī)院管理研究所醫(yī)院感染編委會組織專家的現(xiàn)場評估及考核下建立了國家級CSSD 實踐培訓(xùn)基地[16]。目前，中國消毒供應(yīng)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)仍然處于探索階段。各省市的培養(yǎng)方案不盡相同，但主要集中在理論知識的培養(yǎng)[17-18]。但是，培養(yǎng)一名優(yōu)秀的CSSD ?？谱o(hù)士，僅有過硬的專業(yè)知識是不夠的，核心能力的提高才是專業(yè)發(fā)展的保證[19-21]?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》[22]中指出：提升護(hù)士隊伍核心能力，是建設(shè)護(hù)士隊伍的關(guān)鍵。CSSD 護(hù)士的核心能力是專業(yè)性的體現(xiàn)，是從事器械安全及管理工作的綜合能力。本次培訓(xùn)方案的設(shè)計中注重?？谱o(hù)士核心能力的培養(yǎng)。除了CSSD 相關(guān)的法律法規(guī)和理論知識培訓(xùn)外，培訓(xùn)方案還增加了素質(zhì)教育、科研能力和管理課程。如團(tuán)隊合作、溝通技巧、器械及設(shè)備管理等課程。

3.3 應(yīng)用ADDIE 模型構(gòu)建的?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案提高了護(hù)士的滿意度

通過前期的理論培訓(xùn)使得學(xué)員的專業(yè)知識明顯的提高，工作坊解決了學(xué)生在學(xué)習(xí)、工作中的疑問。實踐操作階段每位學(xué)員對理論知識進(jìn)行強(qiáng)化并在實際動手的過程中發(fā)現(xiàn)既往操作中的問題，通過及時與實踐指導(dǎo)教師的探討，及時糾正，規(guī)范操作，并建立標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程。通過一系列規(guī)范化培訓(xùn)的開展，形成了濃烈的學(xué)習(xí)氛圍及友好的同事及師生關(guān)系，所有學(xué)員的能力均得到了大幅提升，學(xué)員滿意度也得到了提高。

綜上所述，ADDIE 模式是一套較系統(tǒng)的教學(xué)方法，本研究應(yīng)用ADDIE 模型構(gòu)建CSSD 專科護(hù)士培訓(xùn)方案，顯著提高了專業(yè)知識及核心能力，從而使得學(xué)員滿意度提升，本次?？婆嘤?xùn)受到學(xué)員的肯定。但是本研究為非同期對照試驗；只進(jìn)行了一輪效果評價，并且使用時間較短，加上使用學(xué)員也較為局限。未來將繼續(xù)基于ADDIE 模式不斷進(jìn)行循環(huán)跟進(jìn)，構(gòu)建與專業(yè)發(fā)展相匹配的CSSD 專科隊伍，同時進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的隊列研究，驗證ADDIE 模式在CSSD ?？谱o(hù)士培養(yǎng)中的遠(yuǎn)期效果。