PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在眼科教學(xué)中的應(yīng)用

陳興旺 芶越 李露 任薈璇

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）的教學(xué)理念重視讓學(xué)生成為課堂的核心，培養(yǎng)其獨(dú)立思考、獨(dú)立處理、獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）的教學(xué)理念則注重讓學(xué)生與教師一起參與，從而使學(xué)生能夠更深入、全面地理解課程內(nèi)容[1]。通過(guò)將兩種方法相互融合，不僅有助于將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為具體的實(shí)踐應(yīng)用，而且還有助于培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立性、創(chuàng)新性、批判性思維，從而培養(yǎng)出具有優(yōu)秀醫(yī)療素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生[2]。在新時(shí)代的大背景下，培養(yǎng)符合國(guó)家要求的新醫(yī)科人才，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育工作者的重要任務(wù)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)教學(xué)的創(chuàng)新和改革已成為當(dāng)務(wù)之急。為了更好地培養(yǎng)學(xué)生的主體地位，一線教師應(yīng)該積極探索和實(shí)施新的教學(xué)方法，以提高學(xué)習(xí)效果。眼球作為重要的感覺(jué)器官，視網(wǎng)膜接受光的刺激并將其轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)傳送給大腦從而引發(fā)視覺(jué)。眼球具有非常精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)，細(xì)小的損傷就有可能造成嚴(yán)重的視力問(wèn)題，為患者帶來(lái)不可挽回的損失[3]。由于眼球的解剖精細(xì)和生理特性等因素，使眼科的教學(xué)不夠直觀、難于理解。所以應(yīng)當(dāng)在眼科學(xué)的教學(xué)中多引入實(shí)踐方法，以便學(xué)生可以擁有好的學(xué)習(xí)平臺(tái)和過(guò)渡機(jī)會(huì)，從而將書(shū)本的理論與臨床的實(shí)際結(jié)合。2019 年遵義醫(yī)科大學(xué)《眼科學(xué)》開(kāi)始以PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)效果優(yōu)異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年3 月—2019 年6 月在遵義醫(yī)科大學(xué)接受《眼科學(xué)》教學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于本校進(jìn)行《眼科學(xué)》學(xué)習(xí)的學(xué)生；（2）第一次學(xué)習(xí)《眼科學(xué)》課程的學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)習(xí)過(guò)程中有無(wú)故缺課或因病缺課的學(xué)生；（2）因各種原因休學(xué)或退學(xué)的學(xué)生；（3）留學(xué)生。2018 年3—6 月接受CBL 教學(xué)的學(xué)生，隨機(jī)抽取50名作為CBL 組；2019 年3—6 月接受PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)的學(xué)生，隨機(jī)抽取50 名作為PBL 聯(lián)合CBL 組。收集兩組學(xué)生的眼科學(xué)試卷，2 組試卷難度、題型及分值分布一致。CBL 組男生24 名，女生26 名，年齡22～24歲，平均（22.50±0.68）歲。PBL 聯(lián)合CBL 組男生22名，女生28 名，年齡22～25 歲，平均（22.58±0.76）歲。2 組學(xué)生的一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

CBL 教學(xué)法：首先進(jìn)行教學(xué)準(zhǔn)備，根據(jù)教學(xué)大綱選取具有代表性的病例。然后在課堂教學(xué)中教師對(duì)典型病例中涉及的基礎(chǔ)解剖、病理生理及診斷治療等相關(guān)知識(shí)難點(diǎn)進(jìn)行梳理，按照教材內(nèi)容緊密聯(lián)系臨床實(shí)際進(jìn)行課程教學(xué)。最后學(xué)生提問(wèn)，帶教老師進(jìn)行針對(duì)性講解。

PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法：教學(xué)主要由3 個(gè)階段組成。第一階段為問(wèn)題準(zhǔn)備階段，教師根據(jù)大綱以及臨床管理規(guī)章，結(jié)合實(shí)際找出需要掌握的知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合臨床案例用問(wèn)題的形式來(lái)展現(xiàn)出來(lái)。要求學(xué)生通過(guò)自我學(xué)習(xí)查資料等方式搜尋答案。第二階段為自學(xué)階段，教師在課前告知學(xué)習(xí)問(wèn)題，讓其進(jìn)行自學(xué)。隨后將學(xué)生分為不同小組，組員之間分工合作，通過(guò)查找資料等方法研究和理解案例。第三階段為討論總結(jié)階段，小組選取學(xué)生代表作相關(guān)匯報(bào)。每組學(xué)生需要準(zhǔn)備一份幻燈片來(lái)匯報(bào)，內(nèi)容包括問(wèn)題答案、答案獲得方式、參考書(shū)籍資料等。每組學(xué)生匯報(bào)后再進(jìn)行針對(duì)性討論。小組之間指出彼此匯報(bào)存在的問(wèn)題與不足，同時(shí)對(duì)此進(jìn)行思考[4]。帶教老師針對(duì)各組匯報(bào)做出總結(jié)與點(diǎn)評(píng)。

1.3 觀察指標(biāo)

針對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行考試，試題選自本教研室自建題庫(kù)。試卷滿分為100 分，其中客觀題包括名詞解釋、填空題和選擇題共75 分，主觀題包括簡(jiǎn)答題和病例分析題共25 分。對(duì)比兩組試卷得分情況，包括總分、主觀題和客觀題得分情況。根據(jù)分析題的答題細(xì)節(jié)和思路，比較兩組學(xué)生找出問(wèn)題、分析原因及應(yīng)對(duì)措施的正確率，以推測(cè)兩組學(xué)生分析和解決問(wèn)題能力的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間差異使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間差異使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CBL 教學(xué)組總成績(jī)略低于PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049）。此外，在客觀題方面，兩個(gè)教學(xué)組的得分率也有所不同，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.055）。PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)組主觀題得分高于CBL 教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)組在分析題解答中的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、深入探究原因以及提供有效解決方案方面表現(xiàn)出色，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)組與CBL 教學(xué)組學(xué)生眼科學(xué)考試成績(jī)比較（分，）

表1 PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)組與CBL 教學(xué)組學(xué)生眼科學(xué)考試成績(jī)比較（分，）

表2 PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)組與CBL 教學(xué)組學(xué)生分析題答題比較[名（%）]

3 討論

3.1 PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

“傳遞-接受”的傳統(tǒng)教學(xué)方法具有多種特點(diǎn)，其中最顯著的就是：教師負(fù)責(zé)將信息傳遞給學(xué)習(xí)，而學(xué)習(xí)則需要從課本中獲取信息，而課本則成了學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)教學(xué)通過(guò)讓學(xué)生反復(fù)記憶安全措施內(nèi)容來(lái)達(dá)到教學(xué)目的。因此，接受傳統(tǒng)教學(xué)的一部分學(xué)生缺少對(duì)眼科疾病發(fā)生發(fā)展的深刻認(rèn)識(shí)，并在臨床實(shí)踐中缺乏發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力。PBL 教學(xué)法和CBL 教學(xué)法雖然在教學(xué)效果上有著明顯的差異，但是它們都具備許多獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以為學(xué)生提供更加全面的學(xué)習(xí)體驗(yàn)[4]。PBL 教學(xué)法最早應(yīng)用于McMaster 大學(xué)，在取得了良好的效果后被推廣和應(yīng)用。PBL 教學(xué)法更加注重問(wèn)題教學(xué)，是一種以學(xué)生為主體，通過(guò)對(duì)問(wèn)題的探究和解決來(lái)達(dá)到教學(xué)目的的教學(xué)模式。PBL 課堂上，帶教老師會(huì)首先把學(xué)生們按照小隊(duì)的形式安排好，然后根據(jù)小隊(duì)的成員的能力和興趣，讓他們就具有挑戰(zhàn)性的課堂內(nèi)容，以及相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)和技能，來(lái)探索和理解課堂上的知識(shí)點(diǎn)，教師則會(huì)提供指導(dǎo)和幫助[5]。這種教學(xué)模式下需要學(xué)生有較強(qiáng)的主觀能動(dòng)性，若不能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性很難達(dá)到理想的教學(xué)效果。CBL 教學(xué)法是在案例教學(xué)的基礎(chǔ)上形成的一種教學(xué)模式。在CBL 教學(xué)過(guò)程中，教師通過(guò)基礎(chǔ)教案對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，同時(shí)準(zhǔn)備相應(yīng)的案例研究，然后學(xué)生通過(guò)準(zhǔn)備的臨床案例進(jìn)行分組訓(xùn)練和資料準(zhǔn)備學(xué)習(xí)，在分組討論和學(xué)習(xí)的過(guò)程中，可以對(duì)于案例中涉及的疾病原因 以及理論知識(shí)和治療方法等進(jìn)行討論和分析，并提出自身的疑問(wèn)和問(wèn)題，最終通過(guò)成果的展示和問(wèn)題的互動(dòng)交流來(lái)完成案例教學(xué)的整個(gè)過(guò)程[6]。CBL 教學(xué)法最早于1870 年在哈佛大學(xué)法學(xué)院運(yùn)用，1979 年引進(jìn)國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用[7]。CBL 教學(xué)法以案例為基礎(chǔ)，根據(jù)教學(xué)目的設(shè)計(jì)案例，以教師為主導(dǎo)，發(fā)揮學(xué)生的主體參與作用，讓學(xué)生進(jìn)行思考分析、小組討論，從而強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)，并提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。CBL 教學(xué)法的質(zhì)量和效果與學(xué)生的參與度以及接受度有非常大的關(guān)系。在教學(xué)過(guò)程中，需要教師進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和管理，有效的活躍課堂氛圍。對(duì)于教學(xué)過(guò)程中溝通和表達(dá)能力較弱的學(xué)生，要給予充分的關(guān)注[8-9]。

聯(lián)合教學(xué)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮兩種教學(xué)模式各自的優(yōu)點(diǎn)，并規(guī)避各模式的缺點(diǎn)，爭(zhēng)取將每一種教學(xué)手段的效果發(fā)揮到最好，尋找到適合自己學(xué)科教學(xué)發(fā)展的教學(xué)方式。教師在進(jìn)行PBL 教學(xué)時(shí)需要總結(jié)學(xué)生們常見(jiàn)的問(wèn)題，在CBL 課程上進(jìn)行針對(duì)講解。教師在進(jìn)行CBL教學(xué)時(shí)需要記錄學(xué)生的常見(jiàn)問(wèn)題，在PBL 提出討論和研究。

3.2 PBL 教學(xué)法與CBL 教學(xué)法在眼科教學(xué)中的對(duì)比

臨床所提供的病例很難完全符合教學(xué)大綱的要求，以至于CBL 教學(xué)法的病例選擇受到嚴(yán)重的限制。此外，它還需要學(xué)生具備較強(qiáng)的臨床思維能力，但是由于部分學(xué)生們?nèi)狈@種能力，他們很難適應(yīng)這種教學(xué)模式，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率低下。PBL 教學(xué)法鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)小組合作來(lái)探究和學(xué)習(xí)，但是由于當(dāng)前學(xué)生人數(shù)眾多，此方法的實(shí)施可能會(huì)遇到一些困難。首先學(xué)生對(duì)教科書(shū)以外的參考資料獲取存在難度，其次是學(xué)生對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中海量的信息難以甄別優(yōu)劣，最后由于眼科學(xué)的授課學(xué)時(shí)較短并且教學(xué)內(nèi)容繁多導(dǎo)致對(duì)問(wèn)題的討論不夠充分、不夠深入。PBL 和CBL 聯(lián)合的教學(xué)模式是一種多元的學(xué)習(xí)方法，它整合了兩種教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。通過(guò)PBL 與CBL 的結(jié)合，可以根據(jù)教學(xué)大綱，挑選出最能體現(xiàn)實(shí)際情況的臨床案例，并且通過(guò)深入的探究，使得學(xué)生能夠更加深入地了解疾病的定義、癥狀、發(fā)展趨勢(shì)、治療方法及預(yù)防措施，從而更好地掌握課本的知識(shí)[10-11]。它將枯燥的書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)生通過(guò)查找資料等自學(xué)方式能夠培養(yǎng)自身的臨床應(yīng)變能力。表1 顯示，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)組學(xué)生在考試中成績(jī)相較于對(duì)CBL 組明顯提升。PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)組的學(xué)生在主觀題的得分也顯然更高。教師主導(dǎo)學(xué)習(xí)過(guò)程是傳統(tǒng)教學(xué)的另一大特點(diǎn)，這往往造成學(xué)生對(duì)課程的興趣和積極性不高。而PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法是由學(xué)生主導(dǎo)學(xué)習(xí)過(guò)程，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中需要查閱相關(guān)書(shū)籍資料，制作并匯報(bào)幻燈片，這在一定程度提高了學(xué)生對(duì)學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣。

3.3 PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法提高了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力

由于傳統(tǒng)教學(xué)僅專注于教材，強(qiáng)調(diào)死記硬背[12]。但在學(xué)生畢業(yè)將要面對(duì)的是錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床患者，臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥眾多，這些情況需要臨床醫(yī)生必須具備根據(jù)不同的情況具體地尋找問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。CBL 與PBL 的融合使得課堂上的內(nèi)容變得豐富，它既強(qiáng)調(diào)了教材中的基本概念，又著眼于提升他們的實(shí)踐技巧，比如如何運(yùn)用這些概念來(lái)分析、處理實(shí)際情況，并且提高他們的綜合素質(zhì)。因此，在衡量課堂上的教學(xué)質(zhì)量時(shí)，不只是依據(jù)課堂上的表現(xiàn)，還要關(guān)注他們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、思維過(guò)程、創(chuàng)新思維。對(duì)于一名醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，其綜合能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)可以從多個(gè)維度來(lái)考量，比如：病歷書(shū)寫(xiě)、小組討論的參與程度、課堂筆記以及課堂參與度[13-14]。在此次研究中筆者發(fā)現(xiàn)PBL聯(lián)合CBL 教學(xué)組的學(xué)生在主觀題的分析、解答中體現(xiàn)出了更強(qiáng)的尋找問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，特別是在分析和解決問(wèn)題兩個(gè)方面。這兩方面的能力使得畢業(yè)生在臨床工作中能夠在千變?nèi)f化的病情中尋找到真正的病因并給予正確的診斷和治療方案。因此，減少誤診率并提高治愈率，減少不良醫(yī)療事件確保醫(yī)療質(zhì)量。

3.4 PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在應(yīng)用中的思考

在PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法推廣和應(yīng)用過(guò)程中，一些教師在傳統(tǒng)教學(xué)理念的影響下認(rèn)為采取這種模式可能不利于教學(xué)的順利實(shí)施，甚至可能導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量的降低。由于這些原因，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法的普遍性仍然不夠高。因此，應(yīng)該更多地關(guān)注并努力提升教師的認(rèn)知水平，從而深入挖掘他們的潛力。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)教授的宣教工作，在思想和意識(shí)上能夠改變教師對(duì)于PBL 聯(lián)合CBL教學(xué)法的理解。同時(shí)，并提高教師的應(yīng)用能力，不斷提升教師對(duì)新教學(xué)模式的應(yīng)用水平和熟練度，使其在實(shí)踐中理解新教學(xué)模式的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。

PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法的創(chuàng)新性在于它既考驗(yàn)學(xué)生的能力素養(yǎng)，又要求其積極參與，并不適用于所有的學(xué)生。因此，在實(shí)施教學(xué)法時(shí)，教師們必須加強(qiáng)與學(xué)生的溝通，以便更好地滿足其學(xué)習(xí)需求。通過(guò)建立有效的溝通渠道，共同探討解決教學(xué)中出現(xiàn)的挑戰(zhàn)，并且教師應(yīng)該密切關(guān)注學(xué)生的心理健康狀態(tài)。由于學(xué)生人數(shù)較多且綜合素養(yǎng)和能力參差不齊，如果他們無(wú)法適應(yīng)新的教學(xué)模式，可能會(huì)產(chǎn)生自卑心理，這會(huì)對(duì)他們的學(xué)習(xí)積極性和心理健康造成負(fù)面影響。因此，教學(xué)過(guò)程中教師和學(xué)生之間的有效溝通，教師針對(duì)性的引導(dǎo)和鼓勵(lì)是尤為關(guān)鍵的。

新教學(xué)模式的應(yīng)用不是一蹴而就的，需要大量的前期準(zhǔn)備工作。在教學(xué)設(shè)計(jì)的過(guò)程中要堅(jiān)持學(xué)生的主體地位，通過(guò)引入問(wèn)題和情境來(lái)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行自我探討。為了提高教學(xué)質(zhì)量，應(yīng)該經(jīng)常關(guān)注課堂和課后的情況，并不斷改進(jìn)教學(xué)方法和手段。教師還應(yīng)該建立評(píng)估機(jī)制，并充分利用其優(yōu)勢(shì)。為了最大限度地避免新教學(xué)模式的不足，應(yīng)定期收集并解決在實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題[15-16]。教育一線工作者和管理者應(yīng)共同加強(qiáng)對(duì)PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法的研究，對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化和系統(tǒng)化改造，將其建立成為一套健全的教學(xué)體系，為其進(jìn)一步應(yīng)用創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)和引導(dǎo)作用。

綜上所述，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法是一種優(yōu)秀新穎的臨床教學(xué)方法，不僅可以顯著提升學(xué)生的認(rèn)知水平，而且還能夠幫助他們更好地理解、分析和處理疾病，具有極大的潛力。為了保證結(jié)合教學(xué)法能夠在眼科廣泛開(kāi)展，帶教老師除需有扎實(shí)的理論儲(chǔ)備，還需要不斷進(jìn)行自我完善和提升，不斷拓寬眼界，學(xué)習(xí)最新臨床知識(shí)。