階段性目標教學結合PDCA循環(huán)在ICU護士規(guī)范化培訓中的應用

肖玉婷 蔣靜 唐曉鈴 黃平 李瑞

重癥醫(yī)學科（intensive care unit，ICU）是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治危重患者的場所，其救治水平直接反映了醫(yī)院的綜合實力，具有專業(yè)綜合性強、患者病情危重復雜等特點，要求醫(yī)護人員必須具有扎實的理論基礎和較強的臨床工作能力，所以對護士要求較高，需要進行綜合能力的培養(yǎng)[1-2]。參加規(guī)范化培訓的護士剛從學校畢業(yè)，理論知識和專業(yè)技能相對不足，難以適應及勝任臨床護理工作，尤其是重癥護理工作，所以在臨床上采用有效的教學模式進行培訓就尤為重要。階段性目標教學以教學目標為導向和主線，在教學過程中將教學目標進行層層分解而又環(huán)環(huán)相扣，避免了傳統(tǒng)教學模式中隨意性和盲目性的弊端[3]。PDCA 循環(huán)主要包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）四個階段,運用在臨床教學中能夠及時解決問題，不斷優(yōu)化教學計劃，持續(xù)提高教學質量[4-5]。本研究選取在重慶市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科進行規(guī)范化培訓的護士作為研究對象，旨在探討階段性目標教學結合PDCA 循環(huán)在臨床教學中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析研究，選取本院重癥醫(yī)學科2019年2 月—2023 年3 月期間進行規(guī)范化培訓的58 名護士作為研究對象，于2019 年2 月-2021 年2 月培訓分為對照組，于2021 年3 月-2023 年3 月培訓分為研究組，2 組在重癥醫(yī)學科規(guī)培周期均為3 個月。納入標準：（1）自愿參與本次研究；（2）通過護士執(zhí)業(yè)資格考試；排除標準：（1）無法全程參與本科室規(guī)培；（2）既往有臨床護理工作經(jīng)歷。對照組年齡20～25 歲，研究組年齡20～26 歲。2 組帶教老師均由工作年限5 年及以上、職稱為護師及以上、經(jīng)驗豐富的責任組長擔任，通過醫(yī)院和科室相關培訓考核，具有臨床帶教規(guī)培護士的資格。2 組規(guī)培護士的性別、學歷、年齡和帶教老師資質比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 研究組、對照組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組按照醫(yī)院護士規(guī)范化培訓教學大綱進行傳統(tǒng)教學，即以科室教學計劃為基礎，進行理論授課和操作培訓，定期進行護理查房，臨床上采用一對一方式帶教，課程完成后進行統(tǒng)一考核。

1.2.2 研究組

研究組采用階段性目標教學結合PDCA 循環(huán)方法開展教學，具體方法如下。

1.2.2.1 P-計劃階段

（1）成立科室教學質控組：由護士長-教學組長-教學骨干、院級操作能手組成科室三級教學質控，負責帶教老師培訓考核，規(guī)培護士教學計劃的制定與修改，協(xié)助和督促教學工作的開展，進行教學質量分析和持續(xù)改進。

（2）制定階段性教學目標：教學質控組根據(jù)規(guī)培教學大綱要求，結合重癥專業(yè)知識技能與臨床實踐，將教學內(nèi)容以周為單位進行分配，制定出詳細的周目標，形成《ICU 規(guī)培護士培訓計劃表》。

（3）培訓考核帶教老師：每年進行一次對帶教老師關于階段性目標教學和PDCA 循環(huán)的理論與實踐培訓，使其掌握每周教學目標內(nèi)容，并能熟練運用實施辦法，完成相關考核后才能進行臨床帶教。

1.2.2.2 D-實施階段

根據(jù)規(guī)培護士在重癥醫(yī)學科培訓周期3 個月為基礎，按照周目標大致分為5 個階段，實行一對一臨床帶教。入科時，教學組長給每名規(guī)培護士發(fā)放一份培訓計劃表，詳細講解其作用，要求嚴格按照計劃表進行臨床實踐。帶教老師在熟知計劃表內(nèi)容的基礎上靈活進行理論與操作培訓，并按照教學目標對規(guī)培護士逐一進行考核，注明考核達標情況。具體實施如下：

（1）第1 階段（第1 周）。目標內(nèi)容：了解重癥醫(yī)學科規(guī)章制度和環(huán)境布局；熟悉各班工作職責和流程；掌握ICU 常見藥物配置、儀器設備使用、醫(yī)院感染管理方法、接收新患者準備工作等。實施方式：開始以集中帶教為主，教學組長應用幻燈片對規(guī)培護士進行入科宣教和院感知識等理論培訓；同時規(guī)培護士輪流跟上責輔、治療班，跟班老師采用講解+演示的方式進行常見藥物配置和儀器設備使用等臨床實踐培訓。

（2）第2 階段（第2～4 周）。目標內(nèi)容：熟悉常見檢查結果正常值及危急值；掌握簡單醫(yī)囑的處理執(zhí)行、護理文書的規(guī)范書寫、各種評估表的正規(guī)應用填寫、常見基本及ICU 部分簡單?？谱o理操作的正確實踐等。實施方式：帶教老師帶領規(guī)培護士進組值班管理患者，根據(jù)個人能力因材施教，在日常臨床護理工作中完成理論和操作講授后，以放手不放眼為原則讓規(guī)培護士進行實踐，及時糾正錯誤并正確演示，著重對該部分內(nèi)容進行考核。

（3）第3 階段(第5～8 周）。目標要求：掌握ICU 常見藥物的應用、呼吸機參數(shù)設置及報警處理、患者收治轉出流程、交接班制度與流程、深靜脈置管穿刺、氣管插管置入與拔管等操作的物品準備和醫(yī)生的配合、ICU 各?？瞥Ｒ娂膊∽o理常規(guī)及監(jiān)護原則等。實施方式：帶教老師在日常臨床工作中按照周目標，對規(guī)培護士進行ICU 常見疾病護理常規(guī)和較難操作技能等培訓，指導其完成一次整體護理查房，再根據(jù)日常表現(xiàn)和考核情況進行綜合評估，若達到單獨管理病情相對較輕危重患者標準，可上報科室教學質控組進行審核，授權同意后安排其單獨管理外科術后等患者，但仍需做到放手不放眼，避免不良事件發(fā)生。

（4）第四階段（第9～11 周）。目標要求：掌握ICU 急救及各種應急預案處理流程、呼吸衰竭及休克等危重患者的搶救與護理等。實施方式：在經(jīng)過所有培訓后，教學質控組對規(guī)培護士進行綜合能力評價，符合要求者作為帶教老師組內(nèi)年資最低成員單獨對危重癥患者進行管理，參與科室常規(guī)業(yè)務培訓等。

（5）第五階段（第12 周）。目標要求：掌握整體護理查房模式、完成出科理論及操作考核。實施方式：采用閉卷方式進行理論考核，由科室院級操作能手進行操作技能考核。此外，本批規(guī)培護士每人獨立完成一次整體護理查房，教學質控組全體成員參加，帶教老師進行相應補充，并將其護理查房和臨床表現(xiàn)情況納入綜合能力評價中。

1.2.2.3 C-檢查階段

每周護士長或教學組長對教學目標完成情況進行檢查，督促沒有按時完成教學目標的帶教老師和規(guī)培護士盡早完成，并將實施階段中的問題及時收集整理。由護士長主持出科座談會，教學組長、帶教老師、規(guī)培護士參加，根據(jù)理論考核成績、操作考核成績、綜合能力、教學滿意度等四個方面數(shù)據(jù)進行檢查，向規(guī)培護士反饋培訓效果，收集對科室教學工作的意見和建議。

1.2.2.4 A-處理階段

首先，教學質控組和帶教老師在發(fā)現(xiàn)問題后及時尋找解決方法。其次，在一輪培訓結束后召開教學質控專題會，護士長根據(jù)檢查階段所得結果進行本次規(guī)培教學的總結和評價。教學組長將實施階段整理的問題與座談會的建議歸納匯總，小組成員運用頭腦風暴法分析問題，尋找相應整改措施，進一步完善教學目標及內(nèi)容，制定改進方法，在PDCA 下個循環(huán)中進行調(diào)整。

1.3 觀察指標

2 組理論和操作培訓內(nèi)容及進度一致，各項考核標準和方式均一致。

1.3.1 理論成績

理論試卷由教學質控組根據(jù)教學目標統(tǒng)一制定，包括危重癥患者病情觀察與搶救、ICU 各?？瞥Ｒ娂膊∽o理要點、醫(yī)院感染管理、重癥護理核心制度等方面內(nèi)容。試卷題型有單選題（50 分）、多選題（15 分）、判斷題（10 分）、簡答題（15 分）、案例分析題（10 分），總分為100 分，均采用紙質閉卷方式進行考核。

1.3.2 操作成績

根據(jù)護理部規(guī)培大綱和科室培訓要求，以心肺復蘇術、中心負壓吸痰為院級考核項目，以有創(chuàng)機械通氣上機技術為?？瓶己隧椖?，分別采用重慶市護士規(guī)范化培訓操作考核評分表和護理部制定評分表為標準，由科室院級操作能手進行統(tǒng)一考核，每項操作總分為100 分。

1.3.3 綜合能力評價

帶教老師采用科室自擬綜合能力評價表對規(guī)培護士進行評估，包括臨床專業(yè)實踐能力、臨床思維能力、護理專業(yè)發(fā)展能力、人際關系能力、職業(yè)道德素養(yǎng)等5 個方面，分值為0～20 分，總分為100 分，得分越高表示規(guī)培護士綜合能力越強。

1.3.4 教學滿意度評價

出科前，教學組長以調(diào)查問卷形式進行教學滿意度評價，向每名規(guī)培護士發(fā)放出科問卷調(diào)查表，且已全部填寫收回。規(guī)培護士從教學計劃、教學管理、教學方法、師資教學水平、自身能力培養(yǎng)等5 個方面進行評價，每個項目0～20 分，總分100 分，分值越高表示對科室教學越滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究全部數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法；計量資料用（）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究組理論考核成績、操作考核成績、綜合能力、教學滿意度評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 研究組、對照組理論成績、操作成績、綜合能力、教學滿意度比較（分，）

表2 研究組、對照組理論成績、操作成績、綜合能力、教學滿意度比較（分，）

3 討論

隨著我國生活和醫(yī)療水平的持續(xù)提高，臨床護理工作面臨著越來越高的質量要求，因此，如何科學有效地培養(yǎng)護理新生力量成為醫(yī)學院校迫切需要解決的問題[6]。2016 年國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布《新入職護士培訓大綱（試行）》[7]，要求每名剛畢業(yè)的護士需在臨床完成為期1～2 年的規(guī)范化培訓。規(guī)培護士是一種特殊的存在，介于實習生和臨床護士之間。其臨床教學的目的是使護士能夠勝任臨床護理工作，因此與實習生時期的護理教學存在顯著差異。其中培訓大綱明確提出規(guī)培護士必須到ICU 或急診等急危重癥科室進行輪轉培訓[7]。重癥醫(yī)學科作為收治危重癥患者的專業(yè)科室，儀器設備先進多樣，治療手段復雜，突發(fā)情況眾多，和普通科室比較，對護士病情觀察、儀器使用、搶救配合等綜合能力要求更高[8]。剛進入ICU 的培訓護士，重癥專業(yè)理論水平較差，急救技能掌握不勞，缺乏臨床工作經(jīng)驗，不具備重癥護理的崗位勝任能力[9]。基于以上原因，如何進行規(guī)培護士的臨床帶教和綜合能力的培養(yǎng)是ICU 護理教學需要解決的核心問題。

階段性目標教學是由美國教育心理學家布盧姆教授的“教育目標分類學”發(fā)展而來的，它結合了目標教學法和分階段教學法，按照初級和高級、簡單和復雜的標準，將教學內(nèi)容進行層層分解，以教學目標為導向進行教學的方式[10]。教師根據(jù)這種方法將護理教學內(nèi)容按照難易程度分解細化為周目標，以周目標為導向進行理論與操作講授培訓，使教學方式更加規(guī)范有序，規(guī)培護士的學習更加精準高效，進一步有效提升教學質量。PDCA 循環(huán)能夠科學地量化教學的準備、實施和評價三個階段，確保教學行為有計劃地、高效地實現(xiàn)預期目標[11]。教師在臨床護理教學中使用PDCA 循環(huán)，將在每個周期教學實施階段出現(xiàn)的新問題進行收集整理，再制定整改措施，在更高基礎上開啟新周期，逐步階梯式提升教學水平，從而有效提高規(guī)培護士的業(yè)務能力和科室護理水平[12]。

本研究有機地將2 種方法結合起來，既摒棄了傳統(tǒng)教學方法的缺點，也彌補了采用2 者單一方式進行教學的不足。本研究顯示研究組在理論成績、操作成績、綜合能力方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。分析原因：與傳統(tǒng)教學方法相比，階段性目標教學結合PDCA 循環(huán)根據(jù)規(guī)培護士在不同階段的學習和能力情況，對知識進行分解制定成緊密且邏輯性較強的教學周目標，使規(guī)培護士能較容易地了解和掌握ICU 護理中的重難點，還能對其臨床專業(yè)實踐能力、臨床思維能力等綜合能力進行培訓鍛煉，強化思想和行動2 方面的效果[13-14]。在計劃階段設定周目標后，帶教老師和規(guī)培護士開始分階段進行臨床教學。這個過程包括前期了解科室規(guī)章制度和環(huán)境布局，掌握基本護理操作、護理文書書寫及醫(yī)囑處理等。中期則側重于專業(yè)理論、操作技能和應急能力的實踐鍛煉。在后期，重點培養(yǎng)床邊綜合能力，確保教學內(nèi)容具有明確的目的性、計劃性和系統(tǒng)性。同時，在按照目標教學期間即為PDCA 循環(huán)的實踐階段進行隨機檢查和動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)收集問題和不足，在下一周期進行改進。經(jīng)過以上教學方式培訓，規(guī)培護士能在為期3 個月的培訓期間掌握重癥的專科知識與操作技能，從而能夠單獨管理危重患者，勝任ICU ?？谱o士崗位職責。

ICU 患者病情危重復雜，教學涉及的知識又廣又深、操作技能評估內(nèi)容和關注點較復雜，對于剛入ICU 的規(guī)培護士難度較大，容易產(chǎn)生畏難情緒，導致學習積極性不高，影響教學質量和護理質量。本研究顯示研究組教學滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。分析原因：傳統(tǒng)教學多為填鴨式教學，缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，形式單一且過程枯燥，學員處于被動接受的位置，難以激發(fā)學習興趣，缺乏主動性，從而對知識和技能的理解掌握不勞[15-16]。階段性目標教學制定和執(zhí)行周目標的2 個階段對應PDCA 循環(huán)中的計劃與實施階段，二者相輔相成，密不可分。首先在PDCA 計劃階段，培訓計劃根據(jù)規(guī)培護士不同階段能力進行制定，嚴格落實以學生為主體的準則，緊緊圍繞教學目標展開教學活動。在實施周目標階段，規(guī)培護士將復雜的教學要求目標化，根據(jù)自身能力開展臨床實踐，能夠充分發(fā)揮自己的主觀能動性，從而激發(fā)學習的興趣性、積極性、主動性，提升專業(yè)技能和綜合能力。同時，帶教老師根據(jù)教學目標可以及時掌握規(guī)培護士培訓情況，對其進行正確指導，有針對性地溝通交流，有助于將理論有效應用于實踐，實現(xiàn)知識的融會貫通[13]。在實施階段，護士長或教學組長將進行隨機抽查，以確保目標按時完成。如果目標未按時完成，帶教老師應與規(guī)培護士共同商討補救措施。而如果目標如期完成，應給予規(guī)培護士肯定，以激發(fā)他們的學習積極性，實現(xiàn)從“要我學”到“我要學”的轉變，最終達到提高教學效果的目的[17]。其次，護士長在出科座談會上對本次教學進行總結評價，肯定規(guī)培護士里每個人的閃光點，并對在規(guī)培期間表現(xiàn)優(yōu)秀者提出表揚，充分反饋本次教學效果；規(guī)培護士發(fā)揮主人翁精神，對此次教學內(nèi)容提出中肯的意見或建議。最后，科室召開教學質控會討論問題尋找改進措施，在下一周期循環(huán)中進行整改。由此，2 種方法相結合可以不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、改進教學內(nèi)容及方式，不斷完善階段目標和PDCA 循環(huán)教學方案，實現(xiàn)教學質量持續(xù)改進，有效提高教學滿意度[18]。

綜上所述，在重癥醫(yī)學科護士規(guī)范化培訓臨床教學中應用階段性目標教學結合PDCA 循環(huán)，不僅可以有效提高規(guī)培護士的理論操作和綜合能力水平，為以后護理事業(yè)打下堅實基礎；還可以不斷優(yōu)化教學內(nèi)容及方式，從而有效提高教學滿意度，提升護理教學質量和科室整體護理質量。