TBL結(jié)合分層遞進(jìn)教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐

丁琪 張家良 林萬寶 詹華剛 陳川

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育重要組成部分，培訓(xùn)內(nèi)容包括了臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課、公共必修課專科課等內(nèi)容，對(duì)培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師以及提高醫(yī)療質(zhì)量有著重要影響[1-2]。但是以往針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，主要會(huì)采取常規(guī)模式進(jìn)行，不能在最大程度上保證培訓(xùn)質(zhì)量[3-4]。隨著我國(guó)社會(huì)各個(gè)方面不斷發(fā)展，推動(dòng)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究發(fā)展，以團(tuán)隊(duì)為導(dǎo)向的教學(xué)（team-based learning，TBL）、分層遞進(jìn)教學(xué)模式在培訓(xùn)教育中運(yùn)用取得了不錯(cuò)效果，這為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)研究提供了新方向[5-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021 年11 月—2022 年11 月信陽市中心醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師為分析對(duì)象，中于2021 年11 月—2022 年4月采取常規(guī)住培訓(xùn)模式（作為對(duì)照組），于2022 年5—11 月采取TBL 結(jié)合分層遞進(jìn)模式（作為觀察組）。對(duì)照組住院醫(yī)師共20 名，男女各10 名，年齡24～31 歲，平均（32.31±1.57）歲；觀察組住院醫(yī)師共20 名，男女各10 名，年齡26～32 歲，平均（32.35±1.55）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為醫(yī)院住院醫(yī)師；具備五年工作經(jīng)驗(yàn)者；均經(jīng)考試后獲取醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未獲取醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書者；依從性差，中途退出者；工作經(jīng)驗(yàn)＜5 年者。醫(yī)院倫理委員會(huì)同意此次研究活動(dòng)，并予以審批，醫(yī)院倫理委員會(huì)審批號(hào)20220212。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

按照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)師開展規(guī)范化培訓(xùn)工作，完成培訓(xùn)后對(duì)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的考核。

1.2.2 觀察組

（1）根據(jù)住院醫(yī)師的教育程度、臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)掌握程度和交流技能等多方面因素，全面評(píng)估住院醫(yī)師的水平，并將其分為A 層和B 層。A 層為經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的住院醫(yī)師，B 層為相對(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)、溝通能力一般的住院醫(yī)師。針對(duì)不同層次的醫(yī)師，制定相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，包括基本技能訓(xùn)練、?？婆R床技能培訓(xùn)、教學(xué)能力和科研能力培養(yǎng)四個(gè)階段。通過這些訓(xùn)練，使住院醫(yī)師對(duì)疾病有更全面、深刻的理解。（2）在基礎(chǔ)技能訓(xùn)練方面，將住院醫(yī)師分成小組，每組5 人。培訓(xùn)負(fù)責(zé)人根據(jù)小組的特點(diǎn)制定具體的培訓(xùn)目標(biāo)，鼓勵(lì)小組成員分工合作，自主探究疾病診療過程中的問題，并進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。此外，科室定期組織基礎(chǔ)技能講座、教學(xué)查房等活動(dòng)，加強(qiáng)臨床能力較弱的醫(yī)師的基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，并對(duì)醫(yī)師進(jìn)行基礎(chǔ)技能的考核，確保每位醫(yī)師都能熟練掌握基礎(chǔ)技能。（3）在專科訓(xùn)練方面，采用專題講座的方式進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋患者日常管理、教學(xué)查房和?？浦v座等。引導(dǎo)住院醫(yī)師在查房中獨(dú)立分析問題并解決，培養(yǎng)其獨(dú)立分析和解決問題的能力。同時(shí)，采用案例教學(xué)方式進(jìn)行病案教育，培養(yǎng)醫(yī)師的臨床思維和職業(yè)素養(yǎng)，提高其與患者的溝通能力。此外，要求小組成員互相合作進(jìn)行外語和專業(yè)必修課等自主學(xué)習(xí)內(nèi)容的考核。（4）在教學(xué)培訓(xùn)方面，帶教老師采用布置專題講座的方式進(jìn)行培訓(xùn)。小組成員自主查閱相關(guān)文獻(xiàn)，整理制作幻燈片并講解。培訓(xùn)負(fù)責(zé)人進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以提高醫(yī)師的講課水平。（5）在科研能力培養(yǎng)方面，定期組織住院醫(yī)師進(jìn)行文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，并讓小組成員輪流講解相關(guān)內(nèi)容。此外，開展專題講座，內(nèi)容涵蓋科研思路、研究方法和技巧等。布置專題綜述任務(wù)，并對(duì)綜述內(nèi)容進(jìn)行討論改進(jìn)。挑選出優(yōu)秀的綜述文章，給予指導(dǎo)并協(xié)助發(fā)表。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)培訓(xùn)相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：（1）不同模式下住院醫(yī)師專業(yè)知識(shí)掌握程度，利用醫(yī)院自制?？浦R(shí)掌握程度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)100 分，分值越高表示專科知識(shí)掌握程度越高。（2）不同模式下住院醫(yī)師實(shí)踐操作能力，利用醫(yī)院自制醫(yī)師實(shí)踐操作能力評(píng)估量表進(jìn)行，共計(jì)100 分，分值越高表示住院醫(yī)師實(shí)踐操作能力越強(qiáng)。（3）不同模式下住院醫(yī)師自學(xué)能力水平，利用醫(yī)院自制自學(xué)能力水平評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，共計(jì)100 分，分值與住院醫(yī)師自學(xué)能力水平呈正比。（4）不同模式下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，利用醫(yī)院自制培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)100 分，分值與培訓(xùn)質(zhì)量呈正比。（5）不同模式下住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)工作滿意程度，通過醫(yī)院自制滿意程度評(píng)估量表對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)100 分，不滿意：＜60 分，滿意：60～86 分，十分滿意：＞86 分，總滿意度=（滿意人數(shù)＋十分滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料用（）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師專業(yè)知識(shí)掌握程度、實(shí)踐操作能力水平

觀察組住院醫(yī)師專業(yè)知識(shí)掌握程度水平更高、實(shí)踐操作能力水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組住院醫(yī)師專業(yè)知識(shí)掌握程度與實(shí)踐操作能力水平比較（分，）

表1 觀察組與對(duì)照組住院醫(yī)師專業(yè)知識(shí)掌握程度與實(shí)踐操作能力水平比較（分，）

2.2 兩組住院醫(yī)師自學(xué)能力水平、培訓(xùn)質(zhì)量比較

觀察組住院醫(yī)師自學(xué)能力水平更高、培訓(xùn)質(zhì)量更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組住院醫(yī)師自學(xué)能力水平、培訓(xùn)質(zhì)量比較（分，）

表2 觀察組與對(duì)照組住院醫(yī)師自學(xué)能力水平、培訓(xùn)質(zhì)量比較（分，）

2.3 住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)工作滿意程度

觀察組住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)工作滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)工作滿意度比較[名（%）]

3 討論

在開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作時(shí)，臨床主要采取常規(guī)模式進(jìn)行，以在崗培訓(xùn)為主要方式，由科室集體進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。通過具備五年工作經(jīng)驗(yàn)以及理論知識(shí)考核、臨床實(shí)踐能力考核后，可以獲得住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書。雖然這有助于提升我國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化和規(guī)范化水平，但無法完全確保培訓(xùn)質(zhì)量[7]。另外，從部分醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作實(shí)際情況來看，存在培訓(xùn)方式未得到更新的問題，無法充分發(fā)揮培訓(xùn)價(jià)值，導(dǎo)致培訓(xùn)工作缺乏針對(duì)性、有效性，對(duì)培訓(xùn)工作造成嚴(yán)重影響[8]。

TBL 作為一種新型教學(xué)法，主要是指將小組團(tuán)隊(duì)談?wù)摵献髯鳛榛A(chǔ)形式開展相關(guān)教育活動(dòng)，具體步驟包括組建小組、教師明確教學(xué)要點(diǎn)并要求學(xué)生按照教學(xué)要點(diǎn)與案例進(jìn)行閱讀與準(zhǔn)備、個(gè)人測(cè)試、小組測(cè)試、應(yīng)用性練習(xí)，以達(dá)到培養(yǎng)受教育人自主探究、合作學(xué)習(xí)、提高自身語言表達(dá)能力以及溝通能力的目的，有效提升受教育人綜合素質(zhì)[9-10]。而分層遞進(jìn)教學(xué)模式主要是指按照受教育人具體情況，將其進(jìn)行分層或者分類，進(jìn)行區(qū)別教學(xué)，讓不同層次學(xué)生均可以在各自原有基礎(chǔ)上得到較好發(fā)展，該種教學(xué)模式的運(yùn)用能夠充分照顧不同學(xué)生之間的發(fā)展差異，做到因材施教，同時(shí)能夠消除智力歧視，更容易被學(xué)生接受與認(rèn)可，且該種教學(xué)模式具有一定競(jìng)爭(zhēng)性，可以讓學(xué)生在持續(xù)流通過程中不斷接受挑戰(zhàn)，處理問題，提升教學(xué)效率[11-12]。將常規(guī)模式和聯(lián)合教學(xué)模式聯(lián)合運(yùn)用到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中，全面考慮不同醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)掌握程度、自學(xué)能力、實(shí)踐操作能力等方面的差異，根據(jù)實(shí)際情況將醫(yī)師劃分為不同小組，并針對(duì)各小組的特點(diǎn)對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，提高教學(xué)的針對(duì)性和有效性，確保不同基礎(chǔ)的醫(yī)師都能獲得適合自身的教學(xué)[13-14]，通過基本功訓(xùn)練、專科臨床技能培訓(xùn)、教學(xué)能力培養(yǎng)、科研能力訓(xùn)練等不同階段的培訓(xùn)，確保各個(gè)醫(yī)師均掌握接診、病史采取、明確治療方案、病歷書寫以及臨床操作等各項(xiàng)基礎(chǔ)知識(shí)與操作[15-16]；同時(shí)還能提升醫(yī)師住培過程中參與度、歸屬感，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)；豐富教學(xué)形式，將傳統(tǒng)課堂教學(xué)與專題講座、情景模擬等進(jìn)行融合，增強(qiáng)醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，讓醫(yī)師主動(dòng)參與到住培活動(dòng)中，提升醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力[17-18]；通過小組自主探究學(xué)習(xí)，還能培養(yǎng)醫(yī)師的臨床思維能力，最終取得較為理想培訓(xùn)效果，提升培訓(xùn)質(zhì)量[19-20]。結(jié)合研究結(jié)果，觀察組住院醫(yī)師專業(yè)知識(shí)掌握程度水平更高、實(shí)踐操作能力水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院醫(yī)師自學(xué)能力水平更高、培訓(xùn)質(zhì)量更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)工作滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，TBL 結(jié)合分層遞進(jìn)教學(xué)模式可對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)產(chǎn)生積極影響，可將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平提升到新高度，讓醫(yī)師充分掌握專業(yè)知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)師實(shí)踐操作能力、自主學(xué)習(xí)能力。