不同劑量胰島素治療小兒糖尿病酮癥酸中毒的效果對(duì)比

楊愛(ài)華，王 允

（山東省東平縣中醫(yī)院兒科，山東 東平 271500）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的危險(xiǎn)并發(fā)癥之一，病因一般為嚴(yán)重的糖代謝紊亂[1]。DKA 患兒主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、多尿、脫水、腹痛等，嚴(yán)重危害患兒身心健康。針對(duì)小兒DKA，臨床多采用胰島素治療，但不同劑量的胰島素可能對(duì)患兒的治療效果產(chǎn)生不同的影響。文獻(xiàn)報(bào)道，與大劑量胰島素治療相比，小劑量胰島素治療能夠更好地控制DKA 患兒的血糖水平，降低低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]?；诖耍狙芯恳?00 例DKA 患兒作為觀察對(duì)象，旨在比較大劑量、小劑量胰島素治療小兒DKA 的臨床療效。

1 資料與方法

1·1 一般資料

研究對(duì)象為DKA 患兒100 例，時(shí)間2019 年3 月至2022 年1 月，均來(lái)自我院。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DKA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≤14 歲；患兒監(jiān)護(hù)人簽署了自愿入組的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胰島素過(guò)敏或抵抗；治療中斷或中途退出本研究。按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)化法分為大量組和小量組，各50 例。大量組中，男性26 例，女性24 例；年齡1 ～14 歲，平均（5·77±0·58）歲；其中含停用胰島素20 例，合并感染15 例，飲食習(xí)慣不良14 例，昏睡1 例。小量組中，男性25 例，女性25 例；年齡1 ～13 歲，平均（5·69±0·41）歲；其中含停用胰島素19 例，合并感染15 例，飲食習(xí)慣不良14 例，昏睡2 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。

1·2 方法

兩組入院后均接受常規(guī)檢查，對(duì)血糖、血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行分析，評(píng)估酸中毒的嚴(yán)重程度，同時(shí)開(kāi)展鉀鹽水補(bǔ)液等治療，以糾正水電解質(zhì)紊亂。在此基礎(chǔ)上，大量組采用大劑量胰島素治療，胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024567）用藥形式為靜脈注射結(jié)合皮下注射，用藥劑量為0·11 ～0·20 U/（kg·h），治療時(shí)間共持續(xù)4 h，胰島素總用量維持在0·44 ～0·80 U/kg，生理鹽水總用量維持在250 ～1000 mL。小量組采用小劑量胰島素治療，胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024567）用藥形式為靜脈注射結(jié)合皮下注射，用藥劑量為0·05 ～0·10 U/（kg·h），治療時(shí)間共持續(xù)4 h，胰島素總用量維持在0·20 ～0·40 U/kg，生理鹽水總用量維持在250 ～500 mL。在兩組患兒治療的過(guò)程中，嚴(yán)密觀察其病情及各項(xiàng)生命體征的變化。

1·3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括空腹血糖、餐后2 h 血糖、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、DKA 糾正時(shí)間、血糖下降速度、住院總時(shí)間。（2）比較兩組治療前后的血鉀、血鈉水平。（3）比較兩組治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括低血糖、低血壓、高滲性昏迷、腦水腫、低鉀血癥等。比較兩組治療前后的酸中毒相關(guān)指標(biāo)，包括二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血乳酸（Lac）、β-羥丁酸（β-HB）、血清硫胺素。

1·4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22·0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率等）用%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（空腹血糖水平、餐后2 h 血糖水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、DKA 糾正時(shí)間、血鉀水平、血鈉水平等）用±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0·05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2·1 兩組治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對(duì)比

由表1 可知，兩組治療后的空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、DKA 糾正時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。治療后，小量組的血糖下降速度較大量組慢，住院總時(shí)間較大量組短（P＜0·05）。

表1 兩組治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表1 兩組治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對(duì)比（±s）

組別 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）血糖下降速度[mmol/（L·h）]尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間（h）DKA 糾正時(shí)間（h） 住院總時(shí)間（d）小量組（n=50） 6.89±0.38 8.91±1.22 5.44±0.20 19.20±1.33 7.22±0.82 15.51±1.33大量組（n=50） 7.01±0.44 9.02±1.45 8.12±0.69 19.15±1.44 7.15±0.44 17.58±1.77 t 值 1.460 0.410 26.379 0.180 0.532 6.611 P 值 0.148 0.682 ＜0.001 0.857 0.596 ＜0.001

2·2 兩組治療前后血鉀、血鈉水平的對(duì)比

由表2 可知，兩組治療前的血鉀、血鈉水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。治療后，小量組的血鉀水平、血鈉水平均較大量組高（P＜0·05）。

表2 兩組治療前后血鉀、血鈉水平的對(duì)比（mmol/L，±s）

表2 兩組治療前后血鉀、血鈉水平的對(duì)比（mmol/L，±s）

組別 血鉀 血鈉治療前 治療后 治療前 治療后小量組（n=50） 4.78±0.55 5.36±0.28 133.78±13.55 143.82±14.77大量組（n=50） 4.80±0.51 5.02±0.33 133.80±13.75 138.12±13.55 t 值 0.189 2.437 0.007 2.011 P 值 0.851 0.041 0.994 0.047

2·3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

由表3 可知，小量組治療期間低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率較大量組低（P＜0·05）。

表3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比[例（%）]

2·4 兩組治療前后酸中毒相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

由表4 可知，兩組治療前的CO2CP、Lac、β-HB、血清硫胺素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。治療后，兩組的CO2CP、Lac、β-HB、血清硫胺素水平均較治療前改善，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。

表4 兩組治療前后酸中毒相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（mmol/L，±s）

表4 兩組治療前后酸中毒相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（mmol/L，±s）

組別 CO2CP Lac β-HB 血清硫胺素治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后小量組（n=50） 7.12±0.55 22.32±2.11 13.51±1.77 3.82±0.55 2.01±0.10 0.38±0.05 6.15±0.33 16.25±1.40大量組（n=50） 7.13±0.44 22.18±2.55 13.52±1.78 3.91±0.44 2.03±0.14 0.40±0.06 6.18±0.44 16.11±1.55 t 值 0.100 0.299 0.028 0.904 0.822 1.811 0.386 0.474 P 值 0.920 0.766 0.978 0.369 0.413 0.073 0.701 0.637

3 討論

小兒DKA 是一種嚴(yán)重的代謝紊亂性疾病，患兒會(huì)出現(xiàn)高血糖、酮體生成和酸中毒等表現(xiàn)。其病理機(jī)制主要涉及胰島素不足或抵抗，導(dǎo)致葡萄糖無(wú)法充分利用和代謝，同時(shí)也阻礙了脂肪組織中脂肪酸的正常代謝，具體病理機(jī)制如下：（1）胰島素不足或抵抗：小兒糖尿病的主要原因是胰島素不足或胰島素受體對(duì)胰島素的抵抗。胰島素是一種調(diào)節(jié)血糖水平的重要激素，它能夠促進(jìn)葡萄糖從血液中吸收進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存。當(dāng)胰島素不足或受體抵抗發(fā)生時(shí)，細(xì)胞將無(wú)法充分利用葡萄糖，導(dǎo)致血糖升高。（2）葡萄糖利用減少：由于胰島素不足或抵抗，導(dǎo)致葡萄糖無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生能量，這使得細(xì)胞無(wú)法正常利用葡萄糖進(jìn)行產(chǎn)能代謝，從而引起高血糖表現(xiàn)。（3）脂肪酸代謝紊亂：當(dāng)葡萄糖供應(yīng)不足時(shí)，機(jī)體為了獲得能量會(huì)啟動(dòng)脂肪酸的代謝過(guò)程，形成酮體。酮體是一種代替葡萄糖的能量來(lái)源，當(dāng)胰島素不足或抵抗時(shí)，脂肪酸的代謝過(guò)程受到阻礙，從而導(dǎo)致脂肪酸在肝臟中過(guò)度氧化，產(chǎn)生大量的酮體，使血液中酮體的濃度升高。（4）酮癥酸中毒：大量的酮體積聚在血液中會(huì)導(dǎo)致血液酸化，使血液pH值下降，產(chǎn)生酮癥酸中毒。酮癥酸中毒嚴(yán)重干擾了酸堿平衡，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂和器官功能障礙?？傊?，小兒DKA的病理機(jī)制主要涉及胰島素不足或抵抗、葡萄糖利用減少和脂肪酸代謝紊亂。這些病理變化導(dǎo)致了高血糖和酮體的出現(xiàn)，最終引發(fā)酮癥酸中毒。

酮癥酸中毒是糖尿病患者的危險(xiǎn)并發(fā)癥，一般是由合并感染、停用胰島素、飲食習(xí)慣不良等引發(fā)[3]。DKA患兒需要及時(shí)接受治療，否則可能會(huì)發(fā)展至死亡的結(jié)局。目前，針對(duì)小兒DKA 的主要治療方式為胰島素治療，在臨床上已經(jīng)取得了較為顯著的療效[4]。但關(guān)于不同劑量胰島素治療效果、安全性的研究還比較少，為此，本文進(jìn)行了相關(guān)探究。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的空腹血糖水平、餐后2 h 血糖水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、DKA 糾正時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）；兩組治療前的CO2CP、Lac、β-HB、血清硫胺素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）；兩組治療后的二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血乳酸（Lac）、β-羥丁酸（β-HB）、血清硫胺素水平均較治療前改善，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05）。由此可以看出，針對(duì)小兒DKA，小劑量、大劑量胰島素均可取得良好的治療效果，通過(guò)補(bǔ)充胰島素能夠有效緩解DKA 患兒的病情，減輕相關(guān)癥狀。本研究中，小量組治療后的血糖下降速度較大量組慢，住院總時(shí)間較大量組短（P＜0·05）；小量組治療后的血鉀水平、血鈉水平均較大量組高（P＜0·05）；小量組治療期間低血糖、低血壓、高滲性昏迷、低鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率均較大量組低（P＜0·05）。由此可以看出，小劑量胰島素治療小兒DKA 不僅能夠有效改善患兒的血糖水平，還可以控制血糖的下降速度，降低低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善血鉀、血鈉水平。究其原因主要為，大劑量胰島素治療雖然能夠獲得較快的血糖控制效果，使患兒的滲透壓迅速降低，但也十分容易導(dǎo)致低血壓、腦水腫、低血糖等不良事件，治療的安全性較低。小劑量胰島素治療能夠?qū)純貉褐幸葝u素的含量起到更佳的調(diào)控作用，使胰島素與相關(guān)受體更好地結(jié)合，對(duì)肝糖原的分解產(chǎn)生抑制作用，從而降低患兒的血糖水平，抑制酮體的產(chǎn)生，最終達(dá)到治療酮癥酸中毒的目的?？偨Y(jié)小劑量胰島素治療小兒DKA 的優(yōu)勢(shì)，具體包括：（1）促進(jìn)葡萄糖的利用：小兒DKA 的主要病理機(jī)制為胰島素不足或抵抗，小劑量胰島素治療能夠提供外源性胰島素，改善患兒體內(nèi)胰島素不足的情況，使葡萄糖利用率得到提升，進(jìn)而能恢復(fù)細(xì)胞的正常代謝功能。（2）抑制脂肪酸代謝：小劑量胰島素的應(yīng)用可以有效抑制脂肪酸的過(guò)度代謝，減少酮體的產(chǎn)生，通過(guò)增加葡萄糖的利用和減少脂肪酸的氧化，可以降低血液中的酮體濃度，從而減輕或消除酮癥酸中毒的癥狀。（3）恢復(fù)酸堿平衡：小劑量胰島素治療能夠幫助機(jī)體恢復(fù)酸堿平衡，通過(guò)促進(jìn)葡萄糖的利用降低血糖水平，減少酮體的生成，從而恢復(fù)正常的血液pH 值。（4）預(yù)防并發(fā)癥：小劑量胰島素治療可以有效控制高血糖和酮癥酸中毒，減少并發(fā)癥的發(fā)生。及時(shí)治療酮癥酸中毒可以預(yù)防電解質(zhì)紊亂、脫水和器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展?？傊┝恳葝u素治療小兒DKA可以促進(jìn)葡萄糖的利用，抑制脂肪酸代謝，恢復(fù)酸堿平衡，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，它是一種有效的治療方法，可以幫助DKA 患兒恢復(fù)至正常的代謝狀態(tài)。

綜上所述，針對(duì)DKA 患兒，采用小劑量胰島素治療的效果與大劑量胰島素治療相比并無(wú)較大差異，但在血糖下降速度的控制、血鉀及血鈉水平的改善幅度、低血糖等并發(fā)癥的預(yù)防方面均表現(xiàn)出更為優(yōu)異的效果。