腹腔鏡下胃切除術中Billroth Ⅱ式伴布朗式吻合術的應用效果研究

姚敦陸，姚 樂，黃國勛，馬 竣，許 明

（黔東南州人民醫(yī)院胃腸外科，貴州 黔東南 556000）

胃癌在臨床上的發(fā)病率較高。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，近年來胃癌的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)不斷升高。目前，得益于醫(yī)學的進步以及醫(yī)療水平的提高，胃癌的治愈率有所提升，死亡風險有所下降[1]。胃切除術是臨床治療胃癌的有效方法，術中需要將十二指腸殘端封閉，再于遠端將胃殘余部分與一段空腸吻合，能夠幫助胃癌患者獲得較好的預后[2]。臨床上，Billroth Ⅱ式遠端胃切除術較為常用，在手術過程中，需要將幽門切除，患者徹底喪失括約肌的收縮功能，易使膽汁、胰液、十二指腸等混合液進入胃中，導致膽汁反流性胃炎的發(fā)生[3]。臨床研究顯示，Billroth Ⅱ式遠端胃切除術后易發(fā)生反流、吻合口瘺等并發(fā)癥，影響患者術后康復[4]。有研究提出，在Billroth Ⅱ式遠端胃切除術中聯(lián)合布朗式吻合術，能夠有效降低相關并發(fā)癥的發(fā)生風險[5]。在以上研究背景下，本次研究篩選84 例胃癌患者，分析了腹腔鏡下胃切除術中Billroth Ⅱ式伴布朗式吻合術的應用效果。

1 資料與方法

1·1 一般資料

從我院收治的胃癌患者中隨機篩選84 例進行研究，時間2020 年8 月至2022 年7 月，隨機分為對照組和觀察組，各42 例。納入標準：經(jīng)胃鏡檢查、活檢及術后病理學檢查確診胃癌；臨床資料完整；胃癌無遠處轉(zhuǎn)移或器官浸潤；滿足腹腔鏡下胃切除術指征；對本研究知情，并同意參與。排除標準：合并其他嚴重疾病者；有手術禁忌證者；存在認知或精神異常者。觀察組年齡42 ～68 歲，平均（53·8±3·3）歲，組內(nèi)男25 例，女17例。對照組年齡44 ～67 歲，平均（54·3±3·7）歲，組內(nèi)男23 例，女19 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0·05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1·2 方法

兩組均行腹腔鏡下胃切除術（遠端胃癌根治術），其中觀察組術中采取Billroth Ⅱ式伴布朗式吻合術，手術基本流程：全身麻醉后于仰臥位下行5 孔腹腔鏡手術，建立氣腹并置入手術器械。在腹腔鏡下探查腹腔情況，將胃結腸韌帶、大網(wǎng)膜向左右分離，直至胃網(wǎng)膜左、右血管處。夾閉血管（使用鈦夾、生物夾）后用超聲刀離斷，以肝動脈為界，將胃右血管根部夾閉（使用生物夾）后離斷，使肝門得以暴露。打開十二指腸韌帶，經(jīng)動脈向肝下緣一直游離小網(wǎng)膜至賁門右側，再向下游離小網(wǎng)膜至病灶下5 cm 處。裸化切緣，切斷十二指腸，開展胃上部切緣平面切割處理（使用切割閉合器），將胃壁、遠端胃、大網(wǎng)膜置于標本袋中取出。開展Billroth Ⅱ式吻合術，提起橫結腸，定位屈氏韌帶下10 ～15 cm，使用直線切割閉合器行Billroth Ⅱ式吻合，將殘胃及空腸側吻合。在吻合口40 cm 處行布朗式吻合，于側方吻合口上10 cm 輸入袢處行腸管結扎。拔出吻合器，行間斷縫合及漿肌層包埋，加固后留置引流管，徹底沖洗腹腔。對照組術中僅實施Billroth Ⅱ式吻合，操作方法同觀察組。

1·3 觀察指標

1·3·1 手術及術后恢復指標 包括手術時間、消化道重建耗時、術中出血量、術后排氣時間及住院時間。

1·3·2 術后早期并發(fā)癥 包括腹瀉、反流、吻合口瘺、胃癱綜合征、腸梗阻等。

1·3·3 遠期療效 時間為術后6個月，通過Visick分級評估，Ⅰ級：營養(yǎng)狀況恢復正常，無胃腸道不適反應；Ⅱ級：有輕微胃腸道不適反應，控制飲食可緩解；Ⅲ級：有明顯胃腸道不適反應，通過服藥可緩解；Ⅳ級：出現(xiàn)疾病復發(fā)及明顯術后并發(fā)癥。

1·4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2·1 兩組手術及術后恢復指標的對比

觀察組的手術時間為（149·6±40·3）min，對照組的手術時間為（145·8±36·8）min，二者相比差異不顯著（t=0·451，P=0·653）；觀察組的消化道重建耗時為（18·5±5·6）min，對照組的消化道重建耗時為（16·8±5·4）min，二 者 相 比 差 異 不 顯 著（t=1·416，P=0·161）；觀察組的術中出血量為（55·7±12·0）mL，對照組的術中出血量為（55·2±12·9）mL，二者相比差異不顯著（t=0·184，P=0·855）；觀察組的術后排氣時間為（2·2±0·7）d，對照組的術后排氣時間為（2·4±0·9）d，二者相比差異不顯著（t=1·137，P=0·259）；觀察組的住院時間為（7·8±2·5）d，對照組的住院時間為（8·0±2·7）d，二者相比差異不顯著（t=0·352，P=0·726）。

2·2 兩組術后早期并發(fā)癥發(fā)生率的對比

術后早期并發(fā)癥情況統(tǒng)計：腹瀉，觀察組2 例（4·76%），對照組8 例（19·05%），二者相比差異顯著（χ2=4·087，P=0·043）；反流，觀察組1 例（2·38%），對照組7 例（16·67%），二者相比差異顯著（χ2=4·974，P=0·026）；吻合口瘺，觀察組1 例（2·38%），對照組2例（4·76%），二者相比差異不顯著（χ2=0·346，P=0·557）；胃癱綜合征，觀察組1例（2·38%），對照組5例（11·90%），二者相比差異不顯著（χ2=2·872，P=0·090）；腸梗阻，觀察組1 例（2·38%），對照組7 例（16·67%），二者相比差異顯著（χ2=4·974,P=0·026）。

2·3 兩組遠期療效的對比

術后6個月，Visick分級Ⅰ級：觀察組25例（59·52%），對照組15 例（35·71%），二者相比差異顯著（χ2=4·773，P=0·029）；Visick 分級Ⅱ級：觀察組13 例（30·95%），對照組16 例（38·10%），二者相比差異不顯著（χ2=0·198，P=0·657）；Visick 分級Ⅲ級：觀察組4 例（9·52%），對照組8 例（19·05%），二者相比差異不顯著（χ2=1·556，P=0·212）；Visick 分級Ⅳ級：觀察組0 例（0·00%），對照組3 例（7·14%），二者相比差異不顯著（χ2=3·111，P=0·078）。

3 討論

胃癌是臨床多發(fā)的惡性腫瘤，對患者的生命安全及生活質(zhì)量威脅極大。胃切除術治療胃癌較為常見，隨著腹腔鏡的應用，手術愈發(fā)滿足微創(chuàng)、術后恢復快等需求。胃切除術會對消化道的完整性、連續(xù)性造成破壞，并需要進行消化道重建[6]。研究顯示，胃切除術后反流、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生與術中消化道重建質(zhì)量有直接的關系[7]。為此，在胃切除術中，選擇合適的消化道重建方法非常重要。Billroth Ⅱ式吻合術切除范圍大，吻合效果好，可降低吻合口狹窄的發(fā)生率，是目前胃切除術中常用的消化道吻合方式[8]，但其也存在一定的不足（如對于十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，瘢痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有一定張力者，行Billroth Ⅱ式吻合術比較困難），因此在手術過程中，聯(lián)合應用更為有效的消化道重建方式十分關鍵。臨床研究顯示，Billroth Ⅱ式遠端胃切除術能夠保證病灶切除徹底，且食物不會經(jīng)過十二指腸，對傷口愈合的影響小，但會造成術后反流性胃炎、腹瀉、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生風險增加[9]。而通過與布朗式吻合術聯(lián)合應用，則可降低這一風險。

本次研究通過比較兩組相關指標，發(fā)現(xiàn)在消化道重建耗時、手術時間等方面兩組差異不顯著。說明單一消化道重建方法及聯(lián)合消化道重建方法對患者機體造成的損傷相當，不會造成患者術后恢復進程受阻。手術過程中，使用超聲刀切斷血管并進行電凝止血，可有效減少出血，并通過術后腹腔沖洗，將凝血塊、游離剩余組織清理干凈，可避免患者的腹腔環(huán)境遭到破壞，有利于術后恢復。本次研究通過對患者的術后恢復指標進行對比分析，發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡的輔助下行胃切除術具有微創(chuàng)、患者術后恢復快等特點。本研究中對胃切除術后早期并發(fā)癥的發(fā)生情況進行對比分析，發(fā)現(xiàn)觀察組腹瀉、反流、腸梗阻的發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0·05），兩組吻合口瘺、胃癱綜合征的發(fā)生率相比差異不顯著（P＞0·05）。腹瀉、反流、腸梗阻等并發(fā)癥對患者術后近、遠期生活質(zhì)量的影響較大，為改善這一情況，需要在Billroth Ⅱ式的基礎上聯(lián)合布朗式吻合術。胃切除術中需要將幽門切除，會導致胃動力學發(fā)生改變，引起胃收縮功能障礙，當消化液反流到胃中，就會導致胃泌素減少，使胃黏膜屏障遭到破壞。將Billroth Ⅱ式與布朗式吻合術聯(lián)合應用，能夠?qū)⒛懼然旌弦悍至鞯竭h端空腸，這樣就能夠發(fā)揮轉(zhuǎn)流的作用，這也是模擬人體正常生理解剖狀態(tài)的一種手術方式，可避免胃腸吻合口受到消化液的刺激，同時即使這些消化液已經(jīng)反流到殘胃中，也會很快排出，不會發(fā)生潴留。另外，布朗式吻合術的實施能夠減輕輸入袢十二指腸殘端腔承受的壓力，降低該部位梗阻的發(fā)生風險，更利于胃殘端的愈合。在空腸側吻合，能夠拓展胃的存儲空間，保證食物在胃內(nèi)潴留，避免因胃切除導致傾倒綜合征的發(fā)生。同時，術中使用直線切割吻合器有助于縮短吻合時間。因此，本研究中Billroth Ⅱ式吻合操作與Billroth Ⅱ式聯(lián)合布朗式吻合操作的時間相比無顯著差異。在胃切除術中，開展Billroth Ⅱ式聯(lián)合布朗式吻合操作較為簡單，不會增加手術難度，也不會延長手術時間。但在操作過程中，需要注意控制殘胃與空腸側吻合口的大小，一般為4 ～5 cm。同時，在消化道重建的過程中，需要注意控制膽汁反流，以避免術后反流性胃炎的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，將Billroth Ⅱ式與布朗式吻合術聯(lián)合應用，能夠降低吻合口瘺的發(fā)生率。吻合口瘺的發(fā)生與遠端胃切除后腸管缺血、張力大等有關，單獨實施Billroth Ⅱ式吻合術容易造成遠端腸管張力過大，而聯(lián)合應用布朗式吻合術可有效控制遠端腸管的張力，降低吻合口瘺的發(fā)生風險。本次研究中，兩組術后吻合口瘺的發(fā)生率無顯著差異，這與相關研究結果不符，可能與本研究中樣本量較小有關。將胃切除后，會導致迷走神經(jīng)離斷，使殘胃的神經(jīng)支配能力喪失，胃壁肌肉收縮功能受阻，引發(fā)胃排空延遲，導致嘔吐的發(fā)生。本研究結果顯示，兩組術后胃癱綜合征的發(fā)生率均較低，且組間比較無顯著差異，說明兩種吻合方式均不易造成胃癱綜合征。本研究中，術后6 個月觀察組中Visick 分級Ⅰ級患者的占比顯著高于對照組（P＜0·05）。說明在腹腔鏡下胃切除術中聯(lián)合應用Billroth Ⅱ式與布朗式吻合術對改善患者的遠期預后有積極意義。

綜上，腹腔鏡下胃切除術是臨床治療胃癌的有效手段，術中通過開展Billroth Ⅱ式吻合能夠重建消化道，達到有效提升殘胃功能的目的，可模仿人體正常的生理解剖功能，促進患者術后恢復。在此基礎上，聯(lián)合布朗式吻合術，有助于將膽汁等消化液更好地分流、轉(zhuǎn)流，從而降低術后反流、腹瀉、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生風險，有利于患者術后胃腸功能的恢復。