簡析唐芳教授基于《傷寒論》扶陽思想治療硬皮病的經(jīng)驗

陸 婷，唐 芳，蘭維婭，蔣 總，李 婷，江 瑤

（1·貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2·貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

《傷寒論》可稱為雜病之先祖，是辨證論治的先驅(qū)，為東漢張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《湯液經(jīng)》等醫(yī)籍的基本理論上，繼承前人的理論思想及個人的經(jīng)驗總結(jié)成書，因原著部分遺失，故為后人整理著成。書中理法方藥齊備，開辨證論治之先河，是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶。《傷寒論》所創(chuàng)立的六經(jīng)辨證體系闡述了疾病的傳變規(guī)律，其中扶陽思想始終貫穿全文。硬皮病作為免疫介導(dǎo)的風(fēng)濕性疾病，其特點是微血管改變，免疫系統(tǒng)紊亂，結(jié)締組織中大量沉積膠原和其他基質(zhì)物質(zhì)[1]。本病的病理生理學(xué)十分復(fù)雜，涉及早期內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥浸潤和由此產(chǎn)生的纖維化反應(yīng)，有較高的發(fā)病率和致死率，進一步理解方能對疾病進行更好的管理[2]。唐芳教授為博士研究生導(dǎo)師，從事風(fēng)濕免疫領(lǐng)域科研、教學(xué)及臨床工作，中醫(yī)臨證經(jīng)驗豐富，精于風(fēng)濕性疾病的治療，善于運用《傷寒論》扶陽思想治療硬皮病各階段的病證，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將唐教授治療硬皮病的臨證經(jīng)驗簡析如下。

1 扶陽思想與硬皮病

陽氣是誕生和維持人體生命的基本物質(zhì)之一，不僅是人的立命之本，更是生命活動的根本動力，在人的生命和活動中起著至關(guān)重要的作用。人的生命活動得益于陽氣的推動，所謂“得陽者生，失陽者亡”。“陽氣”越充足，驅(qū)邪能力越強，機體越康健。陽氣不足，易被邪氣侵襲，陽氣殆盡則生命終止。陽氣衛(wèi)外而固也，外可溫煦機體、補益衛(wèi)氣，防御外邪侵襲，內(nèi)可宣通氣機，通達(dá)臟腑，維持臟腑功能有序運行。陽氣虛則易致陰病，外有風(fēng)寒濕侵襲腠理疏松，內(nèi)有陽虛水停、痰濕凝滯等導(dǎo)致臟腑功能虧虛。陰陽思想源于《易經(jīng)》，認(rèn)為“一陰一陽之謂道”。“道”中有陰陽，陰陽即為道，認(rèn)為陽氣在機體運行中起主導(dǎo)作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》在陰陽關(guān)系中提出“凡陰陽之要，陽密乃固”，又云“陽氣固……弗能害也”。陽氣固護，邪氣不能生，病無從安生，即如能固護陽氣，則邪之所湊，其氣必虛?！鹅`樞》指出：“朝則人氣始生……邪氣獨居于身，故甚也?！闭f明人體陽氣對機體的護衛(wèi)作用，即使病有始生，但隨著陽氣充裕，也會導(dǎo)致邪氣漸衰?！秱摗肥欠鲫柦?jīng)方的集大成者，是扶陽學(xué)說的根基，早在《經(jīng)籍籑詁》中就有關(guān)于“扶”的釋義，可概括為扶助、調(diào)理、治理的意思，而扶陽則是指通過溫通、溫中、溫化、祛寒、除滯使機體陽氣宣暢和復(fù)常[3]。中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生和傳變不外乎陰陽失衡，因此調(diào)理陰陽、扶正祛邪乃治療之總則，其中尤以扶陽最為重要。硬皮病在中醫(yī)學(xué)中被稱為“皮痹”“肌痹”“血痹”等，亦屬于痹證的一種，最早見于《素問·痹論》：“……以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”。古代醫(yī)者對皮痹的臨床特征進行了詳細(xì)描述，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的描述幾乎一致，如隋·巢元方在《諸病源候論·風(fēng)濕痹候》中說：“風(fēng)濕痹……或皮膚頑厚”，對皮痹的臨床特征進行了詳細(xì)描述?！秱浼鼻Ы鹨健罚ㄌ啤O思邈）和《外臺秘要》（唐·王燾）中均提到“氣極”，認(rèn)為其與皮痹密不可分。宋代《圣濟總錄·皮痹》中指出皮痹不只侵犯機體皮膚，也可使肢體與臟腑受累。清代《張氏醫(yī)通》中提出皮痹就是寒痹。大多醫(yī)者認(rèn)為本病的發(fā)生不外乎內(nèi)外二因，外因多為風(fēng)、寒、濕三氣侵襲肌腠，內(nèi)因多為營血虧虛、脾腎陽虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪阻滯，致經(jīng)絡(luò)氣血痹阻而為病[4]。

2 對硬皮病病機特點的認(rèn)識

唐芳教授認(rèn)為硬皮病的病因多為外邪侵襲、邪氣客衛(wèi)、衛(wèi)外不固、肌腠不密，風(fēng)寒濕三氣侵襲，凝滯于肌表腠理之間，血行不暢，致使?fàn)I衛(wèi)不和，氣血瘀阻，經(jīng)脈失疏，蘊久則生痰、瘀等病理產(chǎn)物，使血脈痹阻，臟腑功能失調(diào)，筋脈肌膚失濡。先天不足和后天失養(yǎng)致使素體虛弱、陽氣受損，再生他證。因此，唐教授認(rèn)為本病的病機主要為初起外邪侵襲，蘊久而脾腎陽虛，再生痰、瘀，失治誤治則氣血虛弱。

3 診治思路與經(jīng)驗

硬皮病主要以皮膚腫脹、硬化、萎縮等為表現(xiàn)，主要影響皮膚結(jié)締組織、內(nèi)臟和血管壁[5]。唐教授認(rèn)為本病病因病機復(fù)雜，病程較長，在臨證時不能一概而治，應(yīng)審證求因，病證結(jié)合，在考慮局部的同時，更要兼顧整體。在確定基本方的原則上隨證加減，中藥內(nèi)服的同時需配合中藥外用，內(nèi)服與外治相合共達(dá)扶陽之功。同時，更強調(diào)對患者的健康宣教，注意保暖，避免皮膚受傷，注意皮膚護理，適當(dāng)進行肌肉的功能鍛煉，從而改善肌肉萎縮情況。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，唐教授將本病主要分為寒濕痹阻證（腫脹期）、脾腎陽虛證（硬化期）、氣血虧虛證（萎縮期）三型，而三型中亦可合并他證。

3·1 寒濕痹阻證（腫脹期）

此期常表現(xiàn)為皮膚緊繃而腫，摸之堅硬，膚冷肢寒，遇寒加重，遇熱減輕，皮膚呈蠟樣光澤，手捏不起，伴關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利，舌淡苔白，脈緊等。《傷寒論》中云：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩……桂枝附子湯主之。”表明身體的疼痛已遠(yuǎn)超表證所引起的疼痛，當(dāng)取桂枝附子湯的溫陽散寒、通利血脈之功?！秱摗ぬ幉∑分杏涊d桂枝加芍藥湯主治太陰經(jīng)絡(luò)不和所致的腹痛，主要以桂枝湯通陽和絡(luò)，炮附子散寒除濕止痛，諸藥合用共達(dá)通陽除痹之力。《傷寒論·厥陰病篇》曰：“手足厥寒……當(dāng)歸四逆湯主之。”四逆湯中當(dāng)歸、芍藥補血養(yǎng)血，桂枝、細(xì)辛溫陽散寒，通草通利血脈，甘草、大棗補中益氣以生血，諸藥相合共達(dá)通脈養(yǎng)血、散寒溫經(jīng)之力。肝主筋、藏血，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，寒邪侵襲，與濕邪共同阻滯筋骨經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)疼痛。當(dāng)歸四逆湯可直入厥陰經(jīng)以發(fā)揮溫經(jīng)散寒之力，養(yǎng)血通脈共奏扶陽之功。唐師以扶陽思想為基準(zhǔn)，在此期巧用《傷寒論》中經(jīng)方，同時不拘于經(jīng)方所限，臨證加減，予麻黃湯、甘草附子湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、小建中湯等配合加減以達(dá)散寒護陽、扶陽宣痹、扶陽溫里之效。在此期還可配合我科協(xié)定方寒痹湯（青風(fēng)藤、透骨草、腫節(jié)風(fēng)、大薊、豨薟草等20 味中藥組成）熬制后予布浸泡進行外敷或在患處外洗、浸泡以散寒祛濕，使藥達(dá)局部病所，溫陽通絡(luò)，臨床應(yīng)用效果較好。

3·2 脾腎陽虛證（硬化期）

此期初起皮損處水腫，皮膚堅硬而皮薄如紙，并逐漸變硬萎縮，四肢厥冷疼痛，甚至活動受限，腰膝酸軟，腹脹納呆，舌胖質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)無力等?！秱摗吩疲骸吧訇幉　阶訙髦??！北痉街赜门诟阶右詼亟?jīng)散寒，人參溫補、壯腎陽，白術(shù)、茯苓健脾除濕，芍藥和營血而通血痹，諸藥相合溫腎以扶真陽之本，寒濕邪退，痹證得解?！秱摗ぬ柌∑吩疲骸疤柌　裾裼ǖ卣?，真武湯主之?！毙哪I陽虛，寒水不化，虛陽不能溫養(yǎng)筋脈肌肉，以真武湯溫陽利水。又云：“太陽病……遂漏不止……四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！逼渲小八炻┎恢埂闹⒓薄蹦藝?yán)重傷陰跡象，仲景不予滋陰，反添附子扶陽，體現(xiàn)了仲景緊抓“表陽虛”之主要病機，扶陽以助陰的“助本”思想。同時配合外用方：生川烏、海桐皮、生草烏、千年健、杜仲、酒續(xù)斷、炒桑枝等隨證加減，抑或配合我科協(xié)定方寒痹湯以外敷或外洗。如合并痰瘀阻滯，可予陽和湯、桃紅四物湯、當(dāng)歸四逆湯、鱉甲丸、黃芪桂枝五物湯，并臨證加減，共奏化痰祛瘀、宣通陽氣以達(dá)扶陽之功。

3·3 氣血虧虛證（萎縮期）

此期多為無全身癥狀之硬皮病，可見皮膚光滑而細(xì)薄，緊貼于皮下骨面，皮紋消失，毛發(fā)脫落，伴硬化部位色素沉著等，伴隨疾病進展皮膚逐漸變軟，變?yōu)檎Ｆつw，同時可伴多器官受累情況。《傳信適用方》云：“人發(fā)寒熱不止……日漸瘦惡?！彪S著皮痹病癥的發(fā)展，皮膚逐漸萎縮變薄，伴肢端動脈痙攣，面色晦暗，口唇紫紺，口干不欲飲等?！秱摗ど訇柌〖孀冏C篇》云：“傷寒六七日……外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！毙〔窈鷾m能調(diào)達(dá)氣分，但對血分之痹阻則未有其效。因此，張仲景用小柴胡湯以疏通氣機，加桂枝湯以通血絡(luò)，也說明柴胡桂枝湯除了能解太少之邪，還可理氣調(diào)血通痹。唐師在此基礎(chǔ)上強調(diào)，臨證可予人參、白術(shù)、鹿角片、地龍、絲瓜絡(luò)、路路通、黨參、龍眼肉、巴戟天、肉蓯蓉、川芎、黃芪、熟地黃、桂枝、羌活、獨活、姜黃、雞血藤、當(dāng)歸、赤芍等藥隨證加減以補益氣血，使氣血得復(fù)，陽氣以生，以達(dá)扶陽之力。亦可配合我科外用協(xié)定方使藥力直達(dá)病所。此期應(yīng)積極配合其他西藥如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗纖維化藥物、擴血管藥物等聯(lián)合治療，還需調(diào)整心態(tài)，積極配合醫(yī)生制定治療方案。

4 驗案舉隅

患者李某，女，47 歲，初診：2022 年3 月28 日，以“全身皮膚硬化6+月，加重1+月”為主訴。6 月前患者因觸碰冷水后肢端出現(xiàn)蒼白、青紫，遇熱后癥狀逐漸緩解，患者未予重視及系統(tǒng)診療。1+月前無明顯誘因患者感上癥復(fù)發(fā)加重，伴雙手指腫脹呈臘腸樣，雙下肢凹陷性腫脹、全身皮膚緊繃感，遂就診于我院。癥見：面色欠華，全身皮膚變硬，雙耳、頸部、腰背部、四肢皮膚尤甚，四肢腫脹，皮膚緊繃感，雙手遠(yuǎn)端指尖皮膚增厚、硬化，舌淡，苔白膩，脈沉緊，二便調(diào)。輔助檢查：自身抗體：抗丙酮酸脫氫酶抗體弱陽性（+-），抗絲著點抗體弱陽性（+-），抗線粒體M2 亞型抗體弱陽性（+-），抗PM-Scl 抗體強陽性（+++），核仁型1∶640，血沉：27 mm/h，二便常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功、C反應(yīng)蛋白（CRP）、胸部CT、心電圖未見異常。西醫(yī)診斷：硬皮病。中醫(yī)診斷：皮痹（寒濕阻痹證）。治法：溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)。方藥：桂枝附子湯合當(dāng)歸四逆湯加減：桂枝10 g、制附片10 g（先煎）、姜黃20 g、炙麻黃10 g、細(xì)辛10 g、茯苓15 g、羌活10 g、白芍10 g、黑骨藤10 g、雷公藤20 g、車前子15 g、白術(shù)10 g、萆薢10 g、當(dāng)歸12 g。共14 劑，水煎服，1 劑/d，分早晚口服。外用方：腫節(jié)風(fēng)10 g、制沒藥10 g、青風(fēng)藤20 g、重樓15 g、透骨草20 g、千里光15 g、海風(fēng)藤10 g、桑寄生10 g、雞血藤10 g、牛膝15 g、麩炒枳殼10 g。7 劑，水煎外用（洗或敷），每2 日1 劑。

二診：2022 年4 月10 日，患者全身皮膚及緊繃感較前改善，四肢腫脹明顯消退，雙手遠(yuǎn)端之間皮膚仍厚，硬化較前明顯好轉(zhuǎn)，舌脈同前。繼予上方14 劑，煎服法同前，外用方同前。三診：2022 年5 月5 日，患者癥狀消退，四肢無腫脹，手足受涼后易感關(guān)節(jié)疼痛，無其他不適。上方去車前子，加肉桂10 g、黃芪20 g、防風(fēng)15 g，14 劑，煎服法同前，外用方同前，囑患者注意保暖。2022 年6月10 日隨訪上述癥狀改善，繼續(xù)于門診予中藥調(diào)理，臨證加減，病情平穩(wěn)無特殊，隨訪1 年未見復(fù)發(fā)。

按語：本例患者發(fā)病初期因素體虛弱，正氣虧虛，易感受風(fēng)寒濕邪，侵襲皮膚，留滯經(jīng)絡(luò)，筋脈痹阻，氣血阻滯，皮膚失養(yǎng)，故見全身皮膚硬化，四肢腫脹、緊繃感，舌淡，苔白膩，脈沉緊，此均為寒濕痹阻之征象。故用桂枝附子湯合當(dāng)歸四逆湯加減，方中予制附片、炙麻黃、細(xì)辛、桂枝以溫里散寒，予羌活、黑骨藤、雷公藤、姜黃以疏風(fēng)通絡(luò)、除濕止痛，予當(dāng)歸、白芍以補益營血，使氣血運行得暢，予茯苓、萆薢、白術(shù)、車前子、通草以利水消腫。本例患者為外邪阻滯，故以疏導(dǎo)邪氣以達(dá)溫扶陽氣為主，癥狀消退后受涼易感關(guān)節(jié)疼痛，故予肉桂、黃芪、防風(fēng)以溫陽益氣固表。在散寒溫陽法總則上諸藥合用，隨證加減，藥證相應(yīng)，標(biāo)本兼治，故得獲效。

5 小結(jié)

《傷寒論》作為劃時代的醫(yī)學(xué)巨著，在不斷實踐探索中形成了豐富而完善的扶陽思想理論體系。唐芳教授認(rèn)為硬皮病臨床表現(xiàn)多樣，但在整個病程中以寒濕痹阻證、脾腎陽虛證、氣血虧虛證為主，亦不能忽視他證。唐師在治療硬皮病時喜用扶陽理論為基礎(chǔ)，隨證加減，內(nèi)外同治，每獲良效，其臨證經(jīng)驗值得借鑒及推廣。