國內(nèi)臨床試驗參與意愿分析及招募啟示

梁夢音,梁嘉恩,張恩恩,陳玲玲,劉玉紅

臨床試驗泛指以人為研究對象的科學研究,以疾病的預(yù)防、診斷、治療、恢復、預(yù)后、病因探尋及健康維護為主要目的,作為醫(yī)學科學研究的重要環(huán)節(jié)是連接基礎(chǔ)研究與臨床實踐的橋梁。由于擁有龐大的人口基數(shù)和廣泛的疾病譜系,我國正逐步成為全球最重要的臨床試驗基地之一[1]。近年來,我國臨床試驗數(shù)量不斷增加,在ClinicalTrials.gov注冊的臨床試驗接近40 000項,但是能順利結(jié)題的項目還不到30%。在實施過程中,招募面臨著嚴峻的挑戰(zhàn),招募不到足夠的受試者是首要難題和痛點,也是導致試驗進展受阻甚至結(jié)果無效的常見原因[2]。為了解決這一問題,鼓勵更多潛在對象支持臨床試驗以推動研究成果落地,深入了解個人參與臨床試驗的意愿和影響因素是必要的。因此,本研究旨在通過對相關(guān)文獻進行歸納、整理和評述,全面了解我國居民參與臨床試驗的意愿、影響因素和看法,以期能夠為改進招募策略、加快受試者入組以及促進臨床試驗的順利開展提供與我國國情相符的理論框架和實踐指導。

1 潛在受試者參加臨床試驗的意愿

有關(guān)癌癥病人及其家屬參與臨床試驗意愿的研究結(jié)果顯示,最高意愿為93.3%[3],最低意愿為40.7%[4]。除了常規(guī)的對癥治療臨床試驗,癌癥病人也表現(xiàn)出參與其他類型臨床試驗的意愿。有研究顯示,59.2%和57.6%的癌癥病人分別愿意參加個人和群體心理治療臨床試驗,這表明癌癥病人對非癌癥類臨床試驗也持支持態(tài)度[5]。而在非癌癥病人中,參與臨床試驗的意愿最高可達80%[6],最低為12.50%[7],整體參與意愿相對于腫瘤及其家屬較低。此外,臨床試驗尤其是Ⅰ期臨床試驗的開展還需要廣大群眾或健康人群的支持,相關(guān)研究顯示公眾對臨床試驗的接受度從52.8%到12.0%不等,顯示出較低的意愿[8-12]。

2 社會人口學特征與意愿的關(guān)系

多項國內(nèi)研究明確了與醫(yī)務(wù)人員的良好關(guān)系是最明顯影響參與意愿的社會人口學特征之一。這些研究指出,受訪者對醫(yī)生的信任度越高,對醫(yī)務(wù)工作者的印象越好,參與意愿越高,并且醫(yī)生的推薦或者醫(yī)護人員的關(guān)注對參與意愿具有促進作用[6,13-17]。此外,雖然曹燁等[18]沒有運用統(tǒng)計學方法來捕捉影響參與意愿的因素,但他們提出了“什么因素對其參加臨床試驗起關(guān)鍵作用”的問題,在受訪者的回答中,“醫(yī)生的建議”占40.3%。如果醫(yī)生推薦、醫(yī)生詳細解釋試驗的副作用及應(yīng)對方法,或者專家參與并由醫(yī)生負責招募,調(diào)查對象的參與意愿會有所提高,或者會改變原本的想法考慮參加臨床試驗[3,9,19]。這從另一個角度反映了公眾對醫(yī)生的信任,并提示醫(yī)生在試驗招募中發(fā)揮著舉足輕重的作用。教育水平也是主要的影響因素之一。研究表明,受訪者的教育水平、學歷和文化程度越高,參與意愿度越高,可能與其對臨床試驗的理解能力較強相關(guān)[5,14,17,19-21]。此外,男性[8,22]、低收入[6,13,19,21]、年輕[13,19]、就醫(yī)壓力大[19,20]、病情進展或癌癥復發(fā)[23-24]、對試驗認知越深[14,20-22]、豐富的臨床試驗參加經(jīng)驗[11,14,22,25]、親屬或本人從事醫(yī)藥相關(guān)工作[8,14,19]也是值得關(guān)注的重點,提示擁有以上特征的人群參加臨床試驗的可能性越大。值得注意的是,婚育狀況也是社會人口學特征之一,有研究分別探討了其與參與意愿的關(guān)系,已婚或與另一半共同生活的受訪者參與醫(yī)學研究的可能性較低[8],有孩子或者配偶的腫瘤病人更有可能參加臨床試驗[17,24],結(jié)果差異可能與研究對象的心理負擔和生活壓力有關(guān)。

一項質(zhì)性研究通過深度訪談和計劃行為理論構(gòu)建了健康受試者重復參加臨床試驗意愿的影響因素模型[26]。該研究發(fā)現(xiàn),評價性信念和情感性信念(如“能夠輕松地得到物質(zhì)報酬”“信任”“參加過程愉快”和“感知到參加試驗的價值”)影響了重復參加的意愿。同時,社群支持和自我認同(如“來自重要他人的支持”及“重要他人的參加經(jīng)歷”)也是影響因素之一。此外,自我效能感和風險控制(如“自身的專業(yè)知識和經(jīng)驗知識”和“對參加試驗風險的控制”)也能預(yù)測是否愿意參加下一次臨床試驗。特殊群體“職業(yè)受試者”被認為對參與臨床試驗具有較高意愿,其將參與試驗視為一項工作,并更有可能參與后續(xù)試驗[22]。

3 參加臨床試驗的看法

3.1 愿意參加臨床試驗的原因

根據(jù)分析,個人利益驅(qū)動是潛在受試者參加臨床試驗的主要原因。研究表明,受試者參與臨床試驗的主要動機是希望“接受新的、前沿的、最佳的或更有效的治療方法”[3,6,11-14,17-18,20,23-24,27-34],這與臨床試驗推動新藥物和新療法進入臨床應(yīng)用的目標相一致。受訪者還表示,他們可能會因為醫(yī)生的建議、對醫(yī)生的信任或為了滿足醫(yī)生的期望而參加臨床試驗,再次強調(diào)了建立和諧的醫(yī)患信任關(guān)系對提高招募效率的重要性[5,6,8,13,21,23-24,29-33,35]。其他個人利益驅(qū)動的因素包括“免費獲得藥物及檢查”[5,13-14,21,30,32-33]和“就診便利或更好的醫(yī)療護理服務(wù)”[12-14,24,28,30,33]。過去人們對參加臨床試驗的看法通常是“能獲得額外的補助或賺錢”,特別是對于特殊受試者,如健康受試者,超過90%的人承認參加臨床試驗是出于對金錢的迫切需求[22]。在兒童臨床試驗中,監(jiān)護人同意子女參加臨床試驗的一個重要原因是“減輕經(jīng)濟負擔”,病人特別是腫瘤病人也可能因為“經(jīng)濟補償”考慮參加臨床試驗[3,12,14,17]。對于某些病人來說,臨床試驗可能是最后的選擇,當“目前治療方法無效”時會考慮參加臨床試驗[18]。這反映了許多癌癥病人對治療的被動接受態(tài)度。利他主義一直是西方國家受試者參與臨床試驗的主要動力因素。近年來,隨著臨床試驗宣傳的普及和國民素質(zhì)的提高,國內(nèi)受訪者也希望通過參加臨床試驗“為醫(yī)學事業(yè)做貢獻或幫助病人獲得新的治療手段”[6,9,11,20,22,28,30,34]。

3.2 拒絕參加臨床試驗的原因

潛在受試者拒絕參加臨床試驗的最主要原因是對新藥或新療法的“未知有效性”[3,6,9,11,13-14,18,20-22,28,30-31,33-36]和“潛在風險性”[3,12-14,18,21,23,28,30-31,35-36]的擔憂?！皳乃幬锇踩浴⒉涣挤磻?yīng)或副作用以及潛在風險”和“擔心療效不佳或療效未知”往往令受訪者對參加臨床試驗望而卻步。一些潛在受試者可能對臨床試驗了解較少,“對試驗不了解或偏見”“不敢嘗試或不愿意當小白鼠”“認為相關(guān)法律法規(guī)不完善,權(quán)利得不到保障或擔心權(quán)益受損”和“分配到對照組或安慰劑組”所占比例也比較高[3,5-6,11-12,14,18,23,28,30-31,33-34]。此外,隨訪安排對個人生活的影響是一個不可忽視的阻礙,如“額外訪視影響生活”“復診或檢查頻繁”或“沒有時間/浪費太多時間和精力”[3,11,13,20,22,36]。與國外相比,我國受試者對個人隱私泄露的擔憂較少,只有少數(shù)研究提及,而住院病人對隱私泄露總體上持中立態(tài)度[21]。

4 改進招募策略

為提高臨床試驗的入組率和加快項目進展,主動邀請潛在受試者參與試驗是一項有效的措施。在這一過程中,需要充分考慮人口學特征、決策動機和擔憂對參與意愿的影響,并從中確定招募的重點,以滿足潛在受試者的需求并解決困難。這符合目前以“以受試者為中心”的試驗理念。以下是根據(jù)納入的研究總結(jié)出的幾點建議。

4.1 建立信任的醫(yī)患關(guān)系

在我國的醫(yī)生-家庭-病人關(guān)系模式下,病人和家屬往往選擇相信醫(yī)生的建議。因此,招募過程中建立與醫(yī)護人員的信任關(guān)系至關(guān)重要。研究調(diào)查中的受訪者們經(jīng)常提及通過醫(yī)生或護士的推薦參加臨床試驗。因此,通過配備有資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員來介紹臨床試驗,有助于建立良好的項目印象,減少潛在受試者的抵觸心理,并通過提供醫(yī)學支持和準確解答提問來減輕他們的焦慮,有利于建立潛在受試者對研究者和項目的信任,進而增加他們參與臨床試驗的積極性。加強培養(yǎng)專職研究型醫(yī)護人員應(yīng)成為未來的重點工作。定期開展臨床研究和倫理培訓,以提高研究者的專業(yè)素養(yǎng),并鼓勵醫(yī)護人員積極參與招募工作,以充分發(fā)揮其在建立信任方面的作用。

4.2 發(fā)揮家庭支持的積極作用

在我國傳統(tǒng)社會中,家族血脈是重要的紐帶。在面臨重大決策時,中國人傾向于在家庭單位內(nèi)進行討論,并在家人的意見和看法影響下做出決定。對于Ⅰ期臨床試驗的潛在受試者而言,如果得到家人的支持,他們更愿意參與試驗,并對項目更有信心。此外,家庭支持可以減少擔憂和焦慮,并提高隨訪期間的依從性[9]。在慢性病病人的自我管理中,家屬在膳食調(diào)理、積極運動和心情調(diào)整方面起到了支持、鼓勵和監(jiān)督的作用。家屬的參與可以有效提高病人的治療依從性,并對疾病控制和參與臨床試驗的意愿產(chǎn)生重要影響[16]。因此,在招募過程中,為了更好地發(fā)揮家屬的作用,可以考慮邀請家屬參與知情同意過程。讓他們了解試驗的目的和意義,鼓勵其參與溝通并隨時提問,爭取他們的支持和配合。此外,在日常的科普宣教中,除了面向病人,也應(yīng)向家屬普及臨床試驗的基本知識。潛在受試者相對更容易接受通過家屬傳達的臨床試驗信息,可能會產(chǎn)生事半功倍的效果。

4.3 加強科普宣教和個性化溝通

科普宣教可以通過強化臨床試驗的認識,消除人們對臨床試驗“有效性”和“未知性”的焦慮。因此加強宣傳推廣,提供多種途徑讓公眾全面了解臨床試驗,應(yīng)是招募策略堅持的重點。1)繼續(xù)發(fā)揮傳統(tǒng)媒介的作用:如舉辦科普講座時,除了常規(guī)邀請臨床試驗相關(guān)工作人員,還可以邀請參與過臨床試驗并有良好體驗的受試者分享他們的經(jīng)歷,以更貼近受試者的需求;建立臨床研究信息管理門戶,方便公眾隨時查閱相關(guān)信息;投放公益廣告,使公眾以平常心對待臨床研究的理念。2)邀請有資質(zhì)的醫(yī)生通過大眾社交平臺(如微信公眾號)制作情景短視頻,生動直觀地介紹臨床試驗的各個環(huán)節(jié)。

此外,在展示臨床試驗的正面形象的同時,也需要針對招募對象進行細致的普及工作,以實現(xiàn)更準確有效的招募效果。知情同意過程是一種特殊形式的宣教,醫(yī)護人員應(yīng)給予充足的時間向病人解釋、回答問題,并提供詳細咨詢的機會。在知情同意過程中,教育時機、宣教內(nèi)容和溝通技巧需要個性化,而不是模式化。針對不同的受試者,根據(jù)其人口學特征、社會經(jīng)濟背景或疾病狀態(tài)采用不同的溝通方式[5,12,16-17,19-20,27,33]。例如,對于學歷較高、中青年人群,應(yīng)清晰闡述和回答可能的獲益和風險;對于學歷較低的人群,應(yīng)以通俗易懂的方式介紹臨床試驗的優(yōu)缺點,避免使用過于專業(yè)的術(shù)語;對于來自經(jīng)濟和醫(yī)療水平較低地區(qū)的潛在受試者,醫(yī)護人員要公平公正地保障他們的利益和待遇,積極獲得他們的信任,盡量消除他們的不安感;對于就醫(yī)壓力較大的人群,在知情告知過程中,重點強調(diào)利弊,讓其在充分了解后做出慎重選擇。

改善國內(nèi)臨床試驗的招募策略需要綜合考慮醫(yī)患關(guān)系、家庭支持、科普宣教、個性化溝通和提供支持等因素。通過有效的措施和策略,可以提高臨床試驗的招募效率,加快項目的進展,為病人提供更好的治療選擇。

5 小結(jié)

臨床試驗數(shù)量增多與成果落地困難之間的矛盾不可忽視。了解潛在受試者的參與意愿、尊重他們的選擇并采用人性化的招募手段,可以維持積極態(tài)度并鼓勵他們主動參與,形成良性循環(huán)招募體系。根據(jù)以“以受試者為中心”的試驗理念,考慮人口學特征、決策動機和擔憂對參與意愿的影響,并從中確定招募的重點,能夠提高臨床試驗的入組率和加快項目進展。在未來的研究中,可以進一步探索如何優(yōu)化招募策略,滿足潛在受試者的需求,并解決他們的困難,以促進臨床試驗的順利進行。