1例結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺伴腹壁瘺病人應(yīng)用氣囊導(dǎo)管沖洗治療的護(hù)理

郭慧霞

腸瘺是指胃腸道與其他臟器、體腔或體腔外存在異常通道,腸內(nèi)容物經(jīng)此異常通道進(jìn)入其他臟器、體腔或體外,常由此引起感染、體液丟失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良及臟器功能損害等,嚴(yán)重影響病人預(yù)后,病死率高達(dá)5%～20%[1-3]。關(guān)于腸瘺主要的治療方案:1)瘺口局部處理;2)運(yùn)用“腹腔雙套管”,持續(xù)沖洗、負(fù)壓引流;3)營(yíng)養(yǎng)支持;4)控制腸液溢出量;5)瘺口封堵術(shù)[4]。這些治療方法取得良好的治療效果,但是在運(yùn)用“腹腔雙套管”持續(xù)沖洗、負(fù)壓引流過程中,可能會(huì)增加腹腔感染的概率或負(fù)壓吸引損傷周圍組織,且導(dǎo)管易堵塞[5];部分病人封堵術(shù)后瘺口仍不能自愈,帶瘺生存,降低了病人生活質(zhì)量[6]。我科于2023年收治了1例結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺合并腹壁瘺形成的病人,在電子結(jié)腸鏡下放置氣囊導(dǎo)管封堵腸壁瘺口,行腹壁瘺管腔內(nèi)沖洗,經(jīng)過精心護(hù)理后,病人康復(fù)出院,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,女,59歲,門診以“結(jié)腸癌術(shù)后1月”為主訴于2023年3月8日入院。入院診斷:1)結(jié)腸癌術(shù)后;2)腸瘺。入院查體:體溫37.6 ℃,脈搏94/min,呼吸 20/min,血壓105/66 mmHg;營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[7]評(píng)分6分(身高162 cm,體重47 kg,體質(zhì)指數(shù)17.9 kg/m2),存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);?？撇轶w:右側(cè)腹部腹腔引流管處可見膿液滲出伴瘺口周圍皮膚紅腫、疼痛;實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白86 g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)26.73×109/L,白蛋白23.4 g/L。影像學(xué)腹部CT顯示:結(jié)腸癌根治術(shù)后改變,術(shù)區(qū)滲出、局部包裹性積液形成。病人自發(fā)病以來小便正常,排深棕色黏液大便。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

2023年3月10日,病人在全身麻醉下行“腸瘺造瘺口清創(chuàng)術(shù)+腸瘺引流管+腸道減壓引流管置入術(shù)”,術(shù)后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、持續(xù)腸瘺引流管沖洗和腸道引流管負(fù)壓引流等對(duì)癥治療,術(shù)后腸道減壓引流出黃褐色渾濁液,瘺口仍有膿液滲出伴皮膚紅腫。3月17日行第2次內(nèi)鏡手術(shù),術(shù)中將病人腸瘺引流管和腸道減壓引流管拔除,結(jié)腸鏡從肛門插入升結(jié)腸于吻合瘺口放置14Fr氣囊導(dǎo)管,氣囊內(nèi)注入生理鹽水8 mL,使注水后的氣囊封堵瘺管腸腔側(cè),使瘺管只與體外相通,氣囊導(dǎo)管的尾端通過腹壁瘺管放置于腹壁體外,向體外提拉并于腹壁外妥善固定,腹壁瘺口內(nèi)置入細(xì)輸液管給予間斷沖洗、引流治療。病人腹壁瘺管直徑逐漸縮小。3月25日在結(jié)腸鏡下更換為10Fr氣囊導(dǎo)管,繼續(xù)原方案治療。4月2日行第3次內(nèi)鏡手術(shù),拔除氣囊導(dǎo)管,以HOOK刀將腸瘺口周圍黏膜剝離后,鈦夾將黏膜夾閉,并用尼龍繩收緊固定鈦夾底部,行結(jié)腸鏡下吻合口瘺封閉術(shù)。4月4日停止腹壁瘺管內(nèi)沖洗,4月10日腹壁體表瘺口已結(jié)痂,未見滲液。4月18日行結(jié)腸鏡檢查,腸內(nèi)瘺口已愈合,腸管無狹窄。病人住院41 d后,康復(fù)出院。住院期間病人未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 體位管理

護(hù)士指導(dǎo)病人多采取左側(cè)臥位,減少住院期間并發(fā)癥,促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)[8-9],耐心向病人講解因腸壁瘺口及腹壁瘺管位于右側(cè)結(jié)腸,左側(cè)臥位時(shí)結(jié)腸吻合瘺口位于腹壁右側(cè)最高點(diǎn),避免消化液流入腹壁瘺管,加重瘺管內(nèi)感染。沖洗過程中在病人背部及腿下放軟枕增加支撐,減輕病人的疲憊感,同時(shí)在左側(cè)髖部粘貼水膠體敷料預(yù)防受壓部位壓力性損傷的產(chǎn)生[10]。指導(dǎo)進(jìn)餐后消化液和腸內(nèi)容物產(chǎn)生較多時(shí)取左側(cè)臥位,進(jìn)餐前可采取平臥位,協(xié)助病人更換體位;后期停止瘺管內(nèi)沖洗時(shí),鼓勵(lì)病人在護(hù)士協(xié)助下早期下床活動(dòng),活動(dòng)時(shí)觀察有無頭暈、乏力等不適,避免發(fā)生跌倒,直至病人可自行下床活動(dòng)。病人住院期間未發(fā)生壓力性損傷。

2.2 腹壁瘺管的沖洗和引流的護(hù)理

腸內(nèi)容物及腸液經(jīng)結(jié)腸吻合瘺口流入腹壁瘺管,持續(xù)加重瘺管內(nèi)感染,同時(shí)引起皮膚紅腫、疼痛等感染的發(fā)生,在腸管內(nèi)瘺口有效封堵下行腹壁瘺管腔內(nèi)沖洗可以保持瘺管內(nèi)相對(duì)清潔,促進(jìn)周圍組織、皮膚生長(zhǎng)。沖洗過程中嚴(yán)密觀察病人有無腹痛、腹瀉等不適,及時(shí)調(diào)整沖洗液的速度及沖洗量。具體實(shí)施內(nèi)容為:病人術(shù)后第1天,護(hù)士遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液(500 mL)連接沖洗裝置,末端連接一次性頭皮鋼針,去除鋼針,放置于腹壁瘺管內(nèi)給予間斷沖洗并持續(xù)引流,沖洗液的滴速為每分鐘40～60滴,每次沖洗量為100 mL,利用重力作用將灌入的沖洗液和膿液引流出體外。 沖洗過程中發(fā)現(xiàn)以下情況:1)病人排稀水樣便以及大便次數(shù)增多,瘺管內(nèi)沖洗量大于引流量。2)沖洗過程中沖洗液及膿液由瘺口流出刺激腹壁瘺管周圍的皮膚紅腫,病人訴疼痛,數(shù)字疼痛評(píng)分量表評(píng)分3分。與主管醫(yī)生溝通后,作出以下調(diào)整:1)將氣囊導(dǎo)管內(nèi)注入10 mL的生理鹽水,使氣囊的體積增大能有效封堵腸壁瘺口處,避免消化液和腸內(nèi)容物污染腹壁瘺管,保持瘺管內(nèi)沖洗形成相對(duì)清潔的環(huán)境,促進(jìn)瘺口的愈合。2)利用造口護(hù)理技術(shù)對(duì)瘺口周圍皮膚進(jìn)行有效保護(hù),減少病人由于消化液腐蝕所致的感染、疼痛癥狀,以促進(jìn)瘺口愈合[11]。同時(shí)連接泌尿造口袋,下端連接抗反流引流袋,收集沖洗引流液,避免反復(fù)傾倒,同時(shí)減少感染。3)每次沖洗量根據(jù)瘺管腔大小、沖洗和引流量是否平衡、病人有無不適進(jìn)行調(diào)整。第1次手術(shù)后每次沖洗量為200～300 mL,滴速每分鐘60～80滴,每日沖洗總量3 000 mL,腸道減壓引流管引流出黃褐色渾濁液約1 800 mL,排稀水樣大便約1 000 mL。病人第2次手術(shù)行氣囊封堵腸壁瘺口后,腹壁瘺管容積逐漸減小,調(diào)整每次沖洗液量為100 mL,滴速每分鐘40～60滴,每天沖洗總量1 000 mL,造瘺袋內(nèi)引流出淡黃色稍渾濁液體約950 mL,病人無腹痛、腹瀉等不適。第3次手術(shù)后每次沖洗量50ml,滴速40滴,每日沖洗總量200 mL,造瘺袋內(nèi)引流出清亮液體約200 mL,直到拔出腹壁瘺管內(nèi)沖洗管。4)每次病人進(jìn)餐后沖洗1次,避免消化液和腸內(nèi)物污染腹壁瘺管。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

本病例在行第2次手術(shù)未封堵腸內(nèi)瘺口前,指導(dǎo)病人禁食,經(jīng)頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng),同時(shí)注意無菌操作,采取積極的措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在行第2次手術(shù)氣囊導(dǎo)管封堵腸瘺口后,病人結(jié)腸以上消化道功能良好,且低位結(jié)腸瘺可通過經(jīng)胃或近端空腸進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)[12],因此選擇早期逐步過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),以降低并發(fā)癥發(fā)生率以及改善長(zhǎng)期預(yù)后[13-14];按照低流量腸外瘺病人熱量所需,提供25 kcal/( kg·d)的能量,1～1.5 g /( kg·d)的蛋白質(zhì)[15]。指導(dǎo)病人口服選擇口感較好的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉[16-17],計(jì)算病人每日熱量所需約1 200 kcal,每100 mL水沖調(diào)21.5 g營(yíng)養(yǎng)粉,每次200 mL,每天進(jìn)食6次,用38～40 ℃的溫水配制,現(xiàn)用現(xiàn)配,密切觀察病人有無不良反應(yīng),及時(shí)調(diào)整服用劑量;病人未發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受。

2.4 心理護(hù)理

腸瘺病人病情重、病程長(zhǎng),且瘺口溢出的消化液對(duì)瘺口周圍皮膚刺激產(chǎn)生不適感等原因,易產(chǎn)生焦慮、抑郁負(fù)面情緒。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人溝通,了解病人的想法,并采取針對(duì)性的護(hù)理措施。應(yīng)用氣囊導(dǎo)管聯(lián)合瘺管內(nèi)沖洗是我科治療結(jié)腸吻合口瘺合并腹壁瘺形成的創(chuàng)新技術(shù),耐心向病人及家屬詳細(xì)講解操作的原理,利用畫模擬圖使病人了解瘺管內(nèi)沖洗引流過程,解除病人焦慮、恐懼心理。提供心理護(hù)理,病人及家屬可以積極配合完成各項(xiàng)治療。

3 小結(jié)

腸外瘺是腹部手術(shù)病人常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)用氣囊導(dǎo)管沖洗治療結(jié)腸術(shù)后吻合口瘺伴腹壁瘺病人,其判斷氣囊導(dǎo)管封堵的有效性和瘺管內(nèi)間斷沖洗、持續(xù)引流是該病人的護(hù)理重點(diǎn),同時(shí)我們加強(qiáng)了體位管理、營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理、運(yùn)用造口護(hù)理技術(shù)等;本案例病人通過全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力,精心護(hù)理為后期腸壁瘺口的封閉奠定良好基礎(chǔ),大大提高了腸瘺封堵手術(shù)的成功率。