多元化教學(xué)模式在缺血性腦血管病介入進修醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用探索

韓麗娟，張曦，陳志斌，金佳麗，王翀，徐運，李敬偉

目的 探討多元化教學(xué)模式在提高缺血性腦血管病介入診療進修醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量和效率方面的應(yīng)用。

方法 選擇2018年1月—2022年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受腦血管介入培訓(xùn)的進修醫(yī)師為研究對象，應(yīng)用多元化教學(xué)模式，即將多種教學(xué)方法融合交叉的培訓(xùn)模式進行教學(xué)。采用問卷調(diào)查的形式對進修醫(yī)師滿意度及其在培訓(xùn)前后介入診療理論知識和實踐操作能力進行評估。

結(jié)果 共納入55名進修醫(yī)師，年齡32～50歲，其中男性51名（92.73%）。89.09%的進修醫(yī)師對多元化教學(xué)模式非常滿意；分別有83.64%和85.45%的進修醫(yī)師認為多元化教學(xué)模式激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力。經(jīng)過多元化教學(xué)模式培訓(xùn)后，能夠獨立完成顱外支架置入治療的進修醫(yī)師顯著增加(41.82% vs. 12.73%，P=0.002)。

結(jié)論 多元化教學(xué)模式是提高缺血性腦血管病介入進修醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量和效率的有效手段。

缺血性卒中具有高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點，給社會和家庭造成極大負擔(dān)。近年來，腦血管介入診療發(fā)展迅速。腦血管造影和血管內(nèi)介入治療在缺血性卒中急性期及二級預(yù)防中具有關(guān)鍵作用[1]。然而，目前熟練掌握缺血性腦血管病介入診療的醫(yī)師相對短缺。進修學(xué)習(xí)是國內(nèi)介入醫(yī)師培訓(xùn)的主要途徑之一，進修醫(yī)師基礎(chǔ)能力不同，來源醫(yī)院資質(zhì)不同，進修學(xué)習(xí)目標(biāo)也不同，如何開展高效的教學(xué)培訓(xùn)，是目前腦血管介入診療進修教育面臨的困境[2]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科長期開展神經(jīng)介入診療培訓(xùn)班，通過經(jīng)驗積累，在傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上，把以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning，CBL）、腦血管多媒體影像教學(xué)以及分階段培訓(xùn)相融合，形成多元化教學(xué)模式。本文對此進行多維度的評估分析，旨在進一步提高進修培訓(xùn)的效率和質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 研究對象 納入南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年1月—2022年12月的缺血性腦血管病介入進修醫(yī)師作為研究對象。所有進修醫(yī)師都接受了多元化教學(xué)模式培訓(xùn)。培訓(xùn)時間包括3個月，6個月和1年。培訓(xùn)項目主要有腦血管造影、腦血管介入治療及介入治療常見并發(fā)癥診治。進修醫(yī)師自愿參與本研究。

1.2 多元化培訓(xùn)模式

1.2.1 成立介入診療教研組 在科室教研組的指導(dǎo)下，由手術(shù)經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師、圍手術(shù)期管理經(jīng)驗豐富的神經(jīng)重癥醫(yī)師擔(dān)任主要教員，成立專門的介入診療教學(xué)隊伍，并針對介入專科進修醫(yī)師制定精細的多元化培訓(xùn)方案。

1.2.2 “導(dǎo)師制”培訓(xùn) 進修醫(yī)師在正式學(xué)習(xí)前，先對其進行入科培訓(xùn)，并對其介入診療的基礎(chǔ)知識、實踐能力進行摸底測評。依據(jù)進修醫(yī)師基礎(chǔ)介入診療能力匹配培訓(xùn)導(dǎo)師，制定個體化培訓(xùn)目標(biāo)和具體培訓(xùn)方案。

1.2.3 理論知識培訓(xùn) 由本中心具有高級職稱的手術(shù)醫(yī)師、圍手術(shù)期患者管理經(jīng)驗豐富的神經(jīng)重癥醫(yī)師以及高年資影像科醫(yī)師承擔(dān)理論知識培訓(xùn)課程，課程安排為每周兩次，每次90 min。教學(xué)內(nèi)容主要包括腦血管解剖，介入操作基礎(chǔ)理論，腦血管介入診療進展及介入相關(guān)并發(fā)癥的理論知識培訓(xùn)。培訓(xùn)方式以多媒體教學(xué)授課、小組討論及導(dǎo)師點評為主。此外，積極組織進修醫(yī)師參與區(qū)域介入診療沙龍，通過學(xué)習(xí)交流拓寬視野，加深對介入診療知識的理解。

1.2.4 實踐操作培訓(xùn) 實踐操作培訓(xùn)包括股動脈穿刺、橈動脈穿刺、腦血管造影以及頭顱血管支架置入治療等。根據(jù)進修醫(yī)師培訓(xùn)前水平，遵循由易至難、循序漸進的原則，制定導(dǎo)師責(zé)任制的分階段、規(guī)范化操作培訓(xùn)方案。進修醫(yī)師在學(xué)習(xí)某種操作前，必須掌握相應(yīng)的理論知識。由導(dǎo)師進行規(guī)范化操作，進修醫(yī)師通過手術(shù)觀摩、模擬操作、輔助跟臺手術(shù)等逐漸成長。進修醫(yī)師累積了一定數(shù)量的模擬操作和跟臺操作后，經(jīng)帶教教師考核評估，最終在其指導(dǎo)下，獨立進行介入實踐操作。

1.2.5 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法 PBL是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生參與為核心的教學(xué)模式[3]。鼓勵進修醫(yī)師帶著問題學(xué)習(xí)介入診療相關(guān)的理論知識，克服實踐操作中可能遇到的困難。教學(xué)時間為1 h，教學(xué)內(nèi)容以實際操作案例相關(guān)的問題為主，帶教教師引導(dǎo)進修醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題，鼓勵其通過文獻檢索、小組討論等形式自主解決問題。

1.2.6 以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法 CBL是以與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的典型病例為基礎(chǔ)開展的教學(xué)方法[4]。CBL主要包括術(shù)前個體化手術(shù)方案討論以及術(shù)后典型病例回顧解析。典型病例回顧解析由進修醫(yī)師輪流負責(zé)，主要是對上一周急診及擇期治療手術(shù)進行回顧分析。匯報形式為PPT，內(nèi)容包括病例簡介、手術(shù)操作過程講解、術(shù)后血壓等管理及術(shù)后并發(fā)癥的識別處理。此外，還要結(jié)合PBL對擬手術(shù)病例進行分析討論。首先由進修醫(yī)師提出可能手術(shù)方案，最后由導(dǎo)師點評綜合制訂手術(shù)計劃。

1.2.7 多媒體教學(xué) 每周固定開展約2 h的神經(jīng)-影像聯(lián)合多媒體教學(xué)，進修醫(yī)師參與選擇需要討論或?qū)W習(xí)的病例。首先，進修醫(yī)師匯報病情、閱片初步印象和診療計劃。然后，由高年資影像科醫(yī)師對影像學(xué)資料進行深入解讀。最后，指導(dǎo)教師對病例及影像學(xué)資料進行綜合分析，引導(dǎo)進修醫(yī)師自主解決問題，并協(xié)助其制訂介入診療方案。

1.2.8 規(guī)范化考核 考核的原則以實現(xiàn)階段性培訓(xùn)目標(biāo)為導(dǎo)向。根據(jù)培訓(xùn)方案所規(guī)定的培訓(xùn)目標(biāo)，制訂規(guī)范化考核指標(biāo)，對理論及實踐能力分別進行考核?？己诵问揭詫嵺`操作為主，在操作過程中同時對相關(guān)理論知識進行考核，考核合格的標(biāo)準(zhǔn)為能應(yīng)用所學(xué)理論知識，獨立完成實踐操作?？己私Y(jié)果分為合格與不合格，導(dǎo)師分別對理論知識及實踐操作進行評估，如不合格，需補考直至通過。

1.3 教學(xué)質(zhì)量觀察指標(biāo)

1.3.1 進修醫(yī)師滿意度 以調(diào)查問卷的形式評估進修醫(yī)師對教學(xué)效果的滿意程度。評估內(nèi)容主要有教學(xué)方式和自身學(xué)習(xí)效果。具體評估項目如下：教學(xué)模式、教學(xué)實施、教師水平（教學(xué)能力和理論實踐能力）與教師帶教意識以及教學(xué)結(jié)果自評。滿意度等級分為5級：非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意和非常不滿意。以調(diào)查問卷的形式調(diào)研進修醫(yī)師對自身學(xué)習(xí)效果的評價。自評分為3個維度：熟練、一般和較差。

1.3.2 進修醫(yī)師介入診療能力 以進修醫(yī)師返回原單位3個月內(nèi)能獨立完成相關(guān)介入診療項目（如腦血管造影、顱外支架置入及顱內(nèi)支架置入治療）為評估指標(biāo)，評估方式為自評。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSSPRO（Version 1.0.11）統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用配對卡方檢驗（McNemar’s檢驗），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進修醫(yī)師基本情況 共納入55名進修醫(yī)師，年齡32～50歲，其中男性51名（92.73%）。教育水平以學(xué)士（31名，56.36%）和碩士（20名，36.36%）居多。進修醫(yī)師在培訓(xùn)前介入經(jīng)驗較少，其中有42名（76.36%）醫(yī)師從事介入工作時間短于1年或零基礎(chǔ)（從事介入時間0年）。統(tǒng)計進修培訓(xùn)時間發(fā)現(xiàn)，69.09%、20.00%和10.91%的進修醫(yī)師分別接受了6個月、1年和3個月的進修培訓(xùn)（表1）。

表1 進修培訓(xùn)醫(yī)師基本情況Table 1 Basic information of training doctors單位:名（%）

2.2 多元化教學(xué)模式效果評價 進修醫(yī)師對教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容、教師水平、教師帶教意識均滿意，其中＞80%的進修醫(yī)師對上述評價內(nèi)容非常滿意（表2）。在學(xué)習(xí)效果評價方面，有＞95%的進修醫(yī)師認為多元化教學(xué)模式激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高了其自主學(xué)習(xí)能力。通過培訓(xùn)，大部分進修醫(yī)師能熟練掌握介入診療相關(guān)理論知識及實踐技能（表3）。

通過多元化教學(xué)模式培訓(xùn)，進修醫(yī)師介入診療能力較培訓(xùn)前提高，其中能夠獨立完成顱外支架置入治療的進修醫(yī)師顯著增加（P＜0.01）（表4）。

表4 進修醫(yī)師培訓(xùn)前后介入操作能力比較Table 4 Comparison of training doctors’ neurointerventional skills before and after multi-model trainning

3 討論

缺血性腦血管病介入診療專業(yè)性強，內(nèi)容抽象。它不僅涵蓋了醫(yī)學(xué)解剖、病理生理、腦血管影像相關(guān)內(nèi)容，還涉及了物理學(xué)、材料學(xué)等生物工程知識[2，5]。本研究結(jié)果顯示，進修醫(yī)師介入基礎(chǔ)薄弱，進修前基礎(chǔ)能力及進修學(xué)習(xí)目標(biāo)不同。如何提高教學(xué)效率并實現(xiàn)“因材施教”是進修教學(xué)的難點。

多元化教學(xué)模式將PBL、CBL、神經(jīng)-影像聯(lián)合教學(xué)以及分階段培訓(xùn)模式相融合，能顯著提高教學(xué)效率[6]。實施教學(xué)時，教師篩選臨床典型病例，鼓勵學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，使用多媒體教學(xué)幫助學(xué)生更好地理解理論知識以及實踐操作的可行性，引導(dǎo)其結(jié)合所學(xué)理論及實踐知識去解決問題，并通過交流學(xué)習(xí)鍛煉自主表達能力和團隊合作能力。在整個教學(xué)活動中，分階段培訓(xùn)模式貫穿始終，通過“因材施教”實現(xiàn)培訓(xùn)的高效性[7]。同時，多元化教學(xué)模式能夠提高進修醫(yī)師對理論知識學(xué)習(xí)的興趣，改善學(xué)生對理論學(xué)習(xí)的輕視情況。

在實踐操作中，由所負責(zé)的導(dǎo)師依據(jù)進修醫(yī)師基礎(chǔ)水平，示范相應(yīng)操作的具體步驟，將理論知識與實踐操作相結(jié)合，一對一進行指導(dǎo)，規(guī)范手術(shù)操作，保證教學(xué)質(zhì)量。對于介入診療相關(guān)并發(fā)癥培訓(xùn)，由科室高年資神經(jīng)重癥醫(yī)師負責(zé)教學(xué)。結(jié)合實際病例，聯(lián)合手術(shù)醫(yī)師開展分析討論，以提高進修醫(yī)師對常見并發(fā)癥的認識及管理，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，減少對患者的傷害[8]。本研究結(jié)果提示，進修醫(yī)師對多元化教學(xué)模式滿意度較高。多元化教學(xué)模式能夠提高進修醫(yī)師的介入理論知識儲備、圍手術(shù)期患者管理及實踐操作能力。

腦血管病介入手術(shù)是高風(fēng)險手術(shù)，只有熟練地掌握介入理論知識、評估患者圍手術(shù)期安全及熟練完成介入操作，才能保證醫(yī)療安全，使患者獲益。隨著缺血性腦血管病介入診療的不斷普及，進修醫(yī)師數(shù)量不斷增多。在未來的進修培訓(xùn)中，為保證培訓(xùn)的質(zhì)量和效率，需不斷細化介入診療考核具體方案、分層培訓(xùn)的具體時間及介入操作數(shù)量等，鼓勵進修醫(yī)師接受至少半年以上的相關(guān)培訓(xùn)。

綜上所述，多元化教學(xué)模式可以提高缺血性腦血管病介入診療進修培訓(xùn)的教學(xué)效率，增加進修醫(yī)師的理論知識儲備，增強其實踐操作能力，保障了醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。