甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成1例報(bào)道

莫稱龍，王思敏，侯樂，彭烈標(biāo)，王榮飛，施海姍，鄭東

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一種獨(dú)特且罕見的卒中類型，在所有卒中類型中的比例僅為0.5%～1%。CVST癥狀明顯，包括顱內(nèi)高壓、局部腦損傷以及腦病樣癥狀[1]。甲狀腺功能亢進(jìn)是一種常見的內(nèi)分泌疾病，可導(dǎo)致血液凝固性增高和血管內(nèi)皮損傷，從而增加患CVST的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究顯示甲狀腺功能亢進(jìn)可能是一種導(dǎo)致CVST的潛在危險(xiǎn)因素[3]。

本文將詳細(xì)介紹1例由甲狀腺功能亢進(jìn)引發(fā)的CVST病例的診治過程，該患者經(jīng)過抗凝和介入治療后，頭痛等癥狀顯著改善。本研究旨在通過這個(gè)病例，提高臨床醫(yī)師對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)可能導(dǎo)致CVST的認(rèn)識(shí)，同時(shí)探討其早期診斷和治療策略。

1 病例介紹

患者男性，21歲，因“突起發(fā)作性頭痛29 d，加重5 d”于2023年4月19日入院。2023年3月20日患者無明顯誘因突起頭痛，表現(xiàn)為全頭部脹痛，程度劇烈不能忍受，呈陣發(fā)性，間斷伴有左側(cè)耳鳴、聽力下降。外院頭顱CT檢查未見異常，予以注射用吡拉西坦（1.0 g靜脈滴注，每天1次，連續(xù)7 d）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及布洛芬緩釋膠囊（0.3 g口服，每12小時(shí)1次，連續(xù)7 d）止痛治療，癥狀稍緩解，但仍反復(fù)出現(xiàn)。2023年4月14日患者頭痛程度較前加重，持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，伴有噴射性嘔吐多次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有視物模糊，無發(fā)熱，無意識(shí)不清，無肢體乏力、抽搐等。外院頭顱MRV及DSA檢查考慮CVST，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院技術(shù)有限，遂要求轉(zhuǎn)院，于2023年4月19日入住廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院腦血管病區(qū)。

既往史：患者有3年的甲狀腺功能亢進(jìn)病史，一直堅(jiān)持規(guī)律服用甲巰咪唑（10 mg/d），家屬訴外院復(fù)查甲狀腺功能提示促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）水平均在正常范圍（未見報(bào)告數(shù)據(jù)）。

家族史：患者姨媽26歲時(shí)患有“大腦動(dòng)脈血栓”，具體診治不詳。個(gè)人史無特殊。

體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓121/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼輕度外突，頸部甲狀腺未觸及腫物及結(jié)節(jié)，心、肺、腹查體無異常。意識(shí)清晰，言語表達(dá)流暢、構(gòu)音清晰。時(shí)間、地點(diǎn)、人物、自我定向力可，注意力、記憶力、計(jì)算力等高級(jí)認(rèn)知功能正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常存在。雙側(cè)眼底鏡檢查：視盤邊界清楚，色粉紅，杯盤比約為0.3，血管走行尚可，動(dòng)靜脈比為2∶3，動(dòng)靜脈交叉征陰性，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光清。余顱神經(jīng)查體未見明顯陽性體征。四肢肌力、肌張力正常，腱反射可引出。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺系統(tǒng)查體無異常。病理征和腦膜刺激征均陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

甲狀腺功能（2023-04-19）：TSH 0.08 mIU/L（正常范圍為0.35～4.94 mIU/L），甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）19.93 IU/mL（正常范圍為＜4.11 IU/mL），甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）104.16 IU/mL（正常范圍為＜5.61 IU/mL），F(xiàn)T3、總?cè)饧谞钕僭彼幔╰otal triiodothyronine，TT3）、FT4、甲狀腺素水平均在正常范圍內(nèi)。

凝血功能：入院時(shí)（2023-04-19）凝血酶時(shí)間為36.3 s（正常范圍為14.0～21.0 s），D-二聚體水平為5.22 mg/L（正常范圍為0～0.55 mg/L）。治療后（2023-04-21）凝血酶時(shí)間為134.5 s，D-二聚體水平為2.72 mg/L，活化部分凝血活酶時(shí)間為96.7 s（正常范圍為22.5～34.0 s）。出院時(shí)（2023-04-26）D-二聚體水平為1.30 mg/L，余指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

其他實(shí)驗(yàn)室檢查（2023-04-19）：膽堿酯酶水平為11492 U/L（正常范圍為4000～11 000 U/L）；肝腎功能、電解質(zhì)、自身抗體譜、腫瘤指標(biāo)、血脂、性激素、風(fēng)濕三項(xiàng)（CRP、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O）、血管炎五項(xiàng)[核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗髓過氧化物酶抗體、抗蛋白酶3抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（非典型）]水平均在正常范圍內(nèi)。易栓癥4項(xiàng)（凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物、血栓調(diào)節(jié)蛋白和組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物）均為陰性。

影像學(xué)檢查：

彩色多普勒超聲檢查（2023-04-19）：雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大，內(nèi)部回聲略粗糙且不均勻，整體呈現(xiàn)彌漫性回聲減低。腺體內(nèi)血管增多，可見散在的小片狀低回聲（圖1）。

圖1 患者甲狀腺彩色多普勒超聲檢查結(jié)果Figure 1 Patient’s thyroid color Doppler ultrasonography results

頭顱CT及DSA檢查：外院頭顱CT檢查（2023-03-20）未見明顯異常（圖2A）；頭顱CT檢查（2023-04-16）顯示上矢狀竇閉塞（圖2B）；全腦DSA檢查（2023-04-16）可見靜脈竇血栓（圖2C）。院內(nèi)頭顱CT平掃（2023-04-19）示上矢狀竇高密度影、端腦實(shí)質(zhì)廣泛低密度影，考慮上矢狀竇靜脈血栓形成（圖2D～F）；DSA檢查（2023-04-20）示上矢狀竇、右側(cè)橫竇充盈缺損，考慮血栓形成（圖2G～H）。

圖2 入院前后患者頭顱CT平掃和全腦DSA檢查結(jié)果Figure 2 The results of head CT plain scan and whole brain DSA examination before and after admission for the patient

診斷與鑒別診斷：結(jié)合患者的顱內(nèi)高壓癥狀（如頭痛、嘔吐和視物模糊）、凝血功能、甲狀腺功能以及CT、MRV、DSA檢查結(jié)果，初步診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)引發(fā)的CVST。甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)中樞靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)與一些常見疾病有相似之處，診斷時(shí)必須進(jìn)行詳細(xì)的鑒別，特別是需要與原發(fā)性頭痛、顱內(nèi)出血和動(dòng)脈性腦梗死等疾病區(qū)分開。因此，醫(yī)師需對(duì)患者的臨床癥狀、病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行全面分析，并結(jié)合影像學(xué)檢查等診斷手段進(jìn)行綜合判斷，以保證診斷的正確性和治療的及時(shí)性。

治療：給予患者甘露醇125 mg，每8小時(shí)1次，以降低顱內(nèi)壓；繼續(xù)給予患者甲巰咪唑10 mg，每日1次，以控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。排除禁忌證后，給予低分子量肝素鈉以防止血液過度凝固，使用罌粟堿以改善腦部血液循環(huán)，以及使用尼莫地平以預(yù)防血管痙攣。隨后在介入室進(jìn)行了右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影和顱內(nèi)靜脈竇血栓取栓術(shù)，術(shù)中成功從上矢狀竇、右側(cè)橫竇取出大量血栓（圖3）。術(shù)后再次行全腦DSA檢查示上矢狀竇、右側(cè)橫竇的血流較術(shù)前明顯通暢（圖4）。術(shù)后給予患者利伐沙班片15 mg，每日2次，以防止新的血栓形成，同時(shí)繼續(xù)使用甲巰咪唑10 mg，每日1次，以控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。

圖3 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者術(shù)中取出的大量血栓Figure 3 A large amount of thrombus removed during thrombectomy in patients with cerebral venous sinus thrombosis

圖4 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者取栓術(shù)后再次行全腦DSA檢查結(jié)果Figure 4 The results of whole brain DSA examination in patients with cerebral venous sinus thrombosis after thrombectomy

治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸：術(shù)后復(fù)蘇，患者頭痛、嘔吐及肢體乏力等癥狀消失。檢測(cè)患者的血液凝血功能，結(jié)果顯示抗凝治療效果良好。出院后，醫(yī)師建議患者繼續(xù)服用甲巰咪唑以控制甲狀腺功能亢進(jìn)病情，并定期復(fù)查血液凝血功能。出院后1個(gè)月電話隨訪，患者無頭痛、嘔吐、肢體乏力、抽搐等癥狀發(fā)作，生活質(zhì)量良好，生活自理能力正常。

2 討論

本文報(bào)告了1例罕見的甲狀腺功能亢進(jìn)引發(fā)的CVST病例?；颊咴缙陬^痛癥狀模糊，且無明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征，結(jié)合影像學(xué)檢查也未能發(fā)現(xiàn)明顯的陽性體征，初診時(shí)被診斷為偏頭痛。隨著時(shí)間的推移，患者的頭痛癥狀逐漸加重，同時(shí)出現(xiàn)視物模糊、耳鳴和嘔吐等表現(xiàn)。頭顱CT和MRV檢查結(jié)果顯示，患者存在上矢狀竇血栓形成。雖然采用了標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療，但由于病情嚴(yán)重，血栓較多，抗凝治療未能獲得預(yù)期的治療效果。經(jīng)過全面評(píng)估，患者接受了血管內(nèi)治療，術(shù)中取出了大量血栓，術(shù)后患者的頭痛癥狀明顯改善。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示FT3、FT4水平在正常水平內(nèi)，但TSH水平顯著降低，符合甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。綜合考慮入院檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，推斷存在甲狀腺毒癥的可能，并最終確診為甲狀腺功能亢進(jìn)引發(fā)的CVST。

CVST是顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)疾病中的罕見類型，臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，因其癥狀與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病相似，因此確診常面臨困難。影像學(xué)檢查是診斷CVST的關(guān)鍵手段[1]，首選的檢查方法為頭顱CT，能顯示索帶征（血栓造成的靜脈竇邊緣不規(guī)則現(xiàn)象）、高密度三角征（血栓形成后的靜脈竇顯示為高密度影）等直接和間接征象。增強(qiáng)CT能發(fā)現(xiàn)空三角征（顯示為靜脈竇內(nèi)的血栓部位相對(duì)于周圍腦組織的低密度）。頭顱MRI、MRV及DSA檢查也是常見的檢查方式，能精準(zhǔn)顯示血栓的位置和范圍。在CVST的診斷中，影像學(xué)檢查提供了直接的病變信息，臨床表現(xiàn)反映了病變對(duì)患者功能狀態(tài)的影響，而病史則有助于理解病變的發(fā)展過程和可能的原因，對(duì)這些信息的綜合分析能夠幫助醫(yī)師做出更準(zhǔn)確的診斷[4]。該病例進(jìn)行了頭顱CT、MRV及DSA檢查，最終確診為位于上矢狀竇的CVST。

甲狀腺功能亢進(jìn)常見于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，病因多樣，涵蓋自身免疫、藥物過敏、放射性碘療法等多種因素[5]。由于甲狀腺素的廣泛生理作用，甲狀腺功能亢進(jìn)不僅可能影響甲狀腺自身，也可能導(dǎo)致多器官損害[6]。有研究指出甲狀腺功能亢進(jìn)與靜脈血栓的發(fā)病密切相關(guān)，且機(jī)制復(fù)雜[7]。最重要的機(jī)制之一是甲狀腺功能亢進(jìn)可能增加血液凝固的風(fēng)險(xiǎn)，從而觸發(fā)靜脈血栓的形成，這主要與甲狀腺素對(duì)凝血因子和纖溶酶系統(tǒng)的影響有關(guān)。甲狀腺素還可能通過直接或間接地影響內(nèi)皮細(xì)胞、血小板等細(xì)胞，進(jìn)一步影響血液凝固和纖溶功能。甲狀腺功能亢進(jìn)通過諸多因素影響血流動(dòng)力學(xué)的變化[8]，從而使CVST的發(fā)病機(jī)制變得極其復(fù)雜，需要綜合考慮多種因素的共同作用。本例患者因長(zhǎng)期服用甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進(jìn)，但忽略了定期復(fù)查甲狀腺功能及調(diào)整藥物治療，可能導(dǎo)致甲狀腺毒癥的發(fā)生，這也可能是引發(fā)CVST的關(guān)鍵因素之一。因此，在治療甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)盡力避免甲狀腺毒癥的出現(xiàn)，定期進(jìn)行甲狀腺功能檢查并調(diào)整藥物治療，以降低CVST發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

盡管抗凝治療是治療CVST的首選方法，但是在某些情況下，介入取栓治療可能會(huì)更有效[9]，不過仍缺乏有力的證據(jù)。介入取栓治療的主要優(yōu)點(diǎn)包括直接清除血栓、恢復(fù)血流、緩解顱內(nèi)高壓、縮短病程以及改善預(yù)后。然而，介入治療也伴隨一定的風(fēng)險(xiǎn)，如可能引發(fā)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。因此，在決定是否采用介入治療時(shí)，醫(yī)師需根據(jù)患者的具體情況，如年齡、病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等，進(jìn)行詳細(xì)的權(quán)衡和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于存在顱內(nèi)出血或療效差的急性或亞急性CVST患者，在有條件的醫(yī)院可考慮導(dǎo)管機(jī)械取栓或球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療。本例患者經(jīng)過介入取栓治療后，癥狀明顯改善，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，為此類患者的臨床治療提供了一定的依據(jù)。另外，對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)患者，需要對(duì)甲狀腺激素水平進(jìn)行調(diào)控，以抵消其對(duì)CVST發(fā)病的促進(jìn)作用[10]，可供選擇的治療方案包括抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療和手術(shù)治療等。本例患者使用了甲狀腺激素抑制劑以將其甲狀腺功能調(diào)節(jié)至正常水平，從而降低了甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)CVST的負(fù)面影響。定期進(jìn)行甲狀腺功能檢查以及調(diào)整藥物治療也是治療甲狀腺功能亢進(jìn)的重要方面，有助于降低CVST的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)論

總體來說，本文描述了1例罕見的甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)CVST的病例，該患者經(jīng)介入取栓治療后病情顯著改善?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，甲狀腺功能亢進(jìn)可能通過多種機(jī)制誘發(fā)CVST，可能增加CVST的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床醫(yī)師高度關(guān)注和警惕。對(duì)于存在嚴(yán)重并發(fā)癥的CVST患者，介入取栓治療可能成為一種有效的治療選擇。然而，為了更深入地了解甲狀腺功能亢進(jìn)與CVST的關(guān)系以及確定最優(yōu)治療策略，臨床還需要進(jìn)行更多的臨床病例研究和相關(guān)研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。