老年缺血性卒中后輕度認(rèn)知障礙患者眼-視功能障礙與認(rèn)知功能的關(guān)系研究

傅春玲，宋碧英，楊大會

目的 探討老年卒中后輕度認(rèn)知障礙（post-stroke mild cognitive impairment，PSMCI）患者眼-視功能障礙與認(rèn)知功能的關(guān)系。

方法 前瞻性連續(xù)納入2020年2月—2022年2月重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院收治的急性缺血性卒中患者資料。采用MMSE、MoCA量表評估患者的認(rèn)知功能，并檢測雙眼視力、眼球轉(zhuǎn)動運動、視野、視覺感知和視覺注意力。根據(jù)6個月隨訪是否發(fā)生PSMCI將患者分為PSMCI組和無PSMCI組。收集患者的臨床資料，采用多因素logistic回歸分析急性缺血性卒中患者發(fā)生PSMCI的危險因素。

結(jié)果 共納入157例患者，71例（45.22%）發(fā)生PSMCI，108例（68.79%）發(fā)生眼-視功能障礙，其中58例（53.70%）為中心視力受損，30例（27.78%）為視野喪失，41例（37.96%）為眼運動異常，30例（27.78%）為視覺知覺障礙。PSMCI組眼-視功能障礙總發(fā)生率以及中心視力受損、眼球運動異常、視野喪失、視覺知覺障礙發(fā)生率高于無PSMCI組，年齡高于無PSMCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。高齡（OR 1.919，95%CI 1.310～2.813，P＜0.001）、入院時高NIHSS評分（OR 2.291，95%CI 1.423～3.689，P＜0.001）、大體積梗死（OR 1.669，95%CI 1.203～2.315，P＜0.001）、眼-視功能障礙（OR 1.998，95%CI 1.363～2.928，P＜0.001）是急性缺血性卒中患者發(fā)生PSMCI的危險因素（均P＜0.05）。

結(jié)論 眼-視功能障礙與急性缺血性卒中患者PSMCI有關(guān)，眼-視功能障礙可能加重認(rèn)知功能損傷。

卒中是全球?qū)е滤劳龊蜌埣驳闹饕蛑?，?yán)重影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。卒中后輕度認(rèn)知障礙（post-stroke mild cognitive impairment，PSMCI）是卒中幸存者常見的并發(fā)癥，占所有輕度認(rèn)知障礙類型的42%，與卒中復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險增加有關(guān)[1]。卒中不僅影響患者的認(rèn)知功能，還可導(dǎo)致眼-視功能障礙，而眼-視功能障礙往往與神經(jīng)損傷導(dǎo)致的視野喪失、眼球運動障礙、視覺注意力不集中以及視覺感知異常等有關(guān)[2]。眼-視功能障礙限制患者日常獨立活動能力，導(dǎo)致閱讀、寫作、計算等認(rèn)知刺激活動減少，可能減弱大腦區(qū)域神經(jīng)連接，導(dǎo)致或加速認(rèn)知功能衰退[3]。既往研究顯示，合并眼-視功能障礙的老年住院患者譫妄發(fā)生率達(dá)21.8%[4]，提示眼-視功能障礙可能與認(rèn)知功能損傷存在關(guān)聯(lián)。目前關(guān)于卒中患者眼-視功能障礙與認(rèn)知功能下降之間關(guān)聯(lián)的報道較少，缺乏足夠的證據(jù)，因此，本研究擬分析PSMCI患者認(rèn)知功能與眼-視功能障礙的關(guān)系，為臨床治療和預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性連續(xù)選擇2020 年2 月—2022 年2 月重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院收治的急性缺血性卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)病，有局灶性神經(jīng)功能缺損，癥狀和體征持續(xù)24 h 以上，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實存在腦缺血病灶，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②發(fā)病7 d 內(nèi)；③意識清楚、病情穩(wěn)定、可語言交流；④年齡≥60 歲；⑤對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卒中前有認(rèn)知障礙；②隨訪期間認(rèn)知障礙達(dá)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有阿爾茨海默病、帕金森綜合征；④存在失語、失聰、昏迷或意識障礙；⑤有惡性腫瘤、精神疾病以及重要臟器嚴(yán)重功能障礙；⑥先天性盲、既往眼外傷史或手術(shù)史、眼球缺失、佩帶義眼；⑦隨訪期間死亡、失訪。

本研究獲得重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（20Z152）。

1.2 方法 所有患者住院后接受頭顱影像學(xué)檢查、電生理學(xué)檢查、神經(jīng)反射檢查、認(rèn)知和視力評估，出院后定期隨訪6 個月，每3 個月門診復(fù)查一次，復(fù)查內(nèi)容為評估認(rèn)知功能。

PSMCI診斷參考《中國卒中后認(rèn)知障礙防治研究專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在至少一個認(rèn)知領(lǐng)域功能損害，未達(dá)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，20分＜MMSE評分＜26分，18分＜MoCA評分＜26分[6]。卒中后6個月內(nèi)出現(xiàn)并達(dá)到輕度認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)即診斷為PSMCI。根據(jù)是否發(fā)生PSMCI將患者分為PSMCI組和無PSMCI組。

1.3 視力評估 入組后接受包括雙眼視力（標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR視力表），眼球運動，視野（口罩視野檢測儀檢測），視覺感知，視覺注意力（分線、取消任務(wù)、時鐘繪制、記憶引導(dǎo)任務(wù)、房間描述）等評估。視覺障礙分為4類：①中心視力受損，視力低于0.3 LogMAR；②眼球運動異常，包括眼部錯位、不完全眼運動，如凝視性麻痹、顱神經(jīng)麻痹、眼跳障礙、平滑追逐障礙、收斂障礙；③視野喪失，包括部分中央和（或）外周視野喪失，如同位性偏視、象限性視、盲點；④視覺知覺障礙，指視覺物體或空間的知覺受損，如視覺注意力不集中、失認(rèn)癥、失讀癥[7]。上述4種障礙符合1種即定義為眼-視功能障礙。

1.4 臨床資料收集 收集患者入組時人口學(xué)信息（年齡、性別、受教育水平），BMI，經(jīng)濟(jì)收入水平（＜3000元/月、3001～5000元/月、＞5000元/月），基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及既往卒中病史），吸煙史（吸煙至少1年以上，每日吸煙量＞10支）和飲酒史（飲酒至少1年以上，每日飲酒＞50 g）。收集患者此次發(fā)病的臨床資料，包括入院時NIHSS評分、梗死灶體積、梗死部位（頂葉、顳葉、額葉、枕葉、基底核、丘腦，多發(fā)梗死以最嚴(yán)重部位統(tǒng)計）和是否為多發(fā)梗死。梗死體積根據(jù)入院當(dāng)日頭顱CT檢查結(jié)果進(jìn)行評估，計算公式：長×寬×CT掃描陽性層數(shù)×π/6[8]，其中梗死體積＜5 cm3為小體積梗死，梗死體積在5～10 cm3為中體積梗死，梗死體積＞10 cm3為大體積梗死。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量，以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)變量用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素logistic回歸分析急性缺血性卒中患者PSMCI的影響因素，以患者是否發(fā)生PSMCI為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSMCI和卒中后眼-視功能障礙發(fā)生情況 共篩選162例患者，隨訪過程中死亡1例、失訪2例，經(jīng)臨床診斷癡呆2例，最終完成隨訪且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共157例。最終入組患者中男性95例（60.51%），年齡60～79歲，平均（68.0±5.2）歲，BMI 22～27 kg/m2，平均（24.77±1.50）kg/m2。157例入組患者中，共71例（45.22%）發(fā)生PSMCI，PSMCI發(fā)病距卒中發(fā)病平均時間為1～19個月，平均（13.3±3.1）個月。發(fā)生眼-視功能障礙108例（68.79%），眼-視功能障礙癥狀發(fā)生中位時間為卒中后3（2～8）d，其中58例（53.70%）為中心視力受損，41例（37.96%）為眼球運動異常，30例（27.78%）為視野喪失，30例（27.78%）為視覺知覺障礙。

2.2 PSMCI組與無PSMCI組基線資料比較 PSMCI組年齡、入院NIHSS評分、糖尿病、既往卒中病史比例高于無PSMCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，兩組的梗死灶體積、梗死部位分布差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 PSMCI組和無PSMCI組基線資料Table 1 Baseline data of PSMCI group and non-PSMCI group

2.3 PSMCI組與無PSMCI組眼-視功能障礙情況比較 PSMCI組眼-視功能障礙總發(fā)生率以及中心視力受損、眼球運動異常、視野喪失、視覺知覺障礙發(fā)生率均高于無PSMCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 PSMCI組與無PSMCI組眼-視功能障礙發(fā)生率差異Table 2 Difference in the incidence of visual impairment between PSMCI group and non-PSMCI group

2.4 急性缺血性卒中患者發(fā)生PSMCI的影響因素分析 以年齡、入院時NIHSS評分、糖尿?。ㄙx值：0=否，1=是）、既往卒中病史（賦值：0=否，1=是）、梗死灶體積（賦值：0=小體積梗死+中體積梗死，1=大體積梗死）、梗死部位（賦值：1=顳葉，2=頂葉，3=額葉，4=丘腦，5=基底核，6=丘腦）、眼-視功能障礙（賦值：0=否，1=是）為自變量，以是否發(fā)生PSMCI為因變量（賦值：0=否，1=是）。向后逐步法排除無關(guān)變量，最終高齡、入院時高NIHSS評分、大體積梗死、眼-視功能障礙是急性缺血性卒中患者發(fā)生PSMCI的危險因素（表3）。

表3 急性缺血性卒中患者發(fā)生PSMCI的logistic回歸方程分析Table 3 Logistic regression analysis of PSMCI in patients with acute ischemic stroke

3 討論

PSMCI是急性缺血性卒中后致殘的重要因素，既往研究顯示，近50%的患者在卒中后1年內(nèi)會出現(xiàn)PSMCI，高齡、教育水平較低、經(jīng)濟(jì)收入低、既往認(rèn)知功能減退、存在血管危險因素、既往卒中病史、神經(jīng)缺損程度較重、梗死灶體積較大、遺留梗死部位等是PSMCI的危險因素[9-12]。本研究招募的急性缺血性卒中患者有71例發(fā)生PSMCI，PSMCI發(fā)病率為45.22%，PSMCI發(fā)病距離卒中發(fā)病平均時間為（13.3±3.1）個月，Weaver等[12]的報道中，43.6%（1286/2950）的急性缺血性卒中患者在發(fā)病后15個月內(nèi)發(fā)生PSMCI，與本研究數(shù)據(jù)相近。

PSMCI不僅影響患者日常生活能力和社會功能，還與缺血性卒中患者不良預(yù)后有關(guān)，即便在充分的藥物治療下，PSMCI與缺血性卒中復(fù)發(fā)依然獨立相關(guān)[11]，PSMCI患者5年生存率低于無PSMCI患者（39%vs. 75%）[13]。目前對PSMCI的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)、神經(jīng)心理評估和神經(jīng)影像學(xué)檢查，缺乏有效的標(biāo)志物，臨床治療以延緩認(rèn)知功能減退為主，無根治性的治療方法，因此探討PSMCI潛在相關(guān)因素和機(jī)制對臨床治療和預(yù)后至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)PSMCI組眼-視功能障礙發(fā)生率高于對照組，眼-視功能障礙是PSMCI的危險因素，表明卒中患者認(rèn)知功能隨著眼-視功能障礙的加重而下降，眼-視功能障礙可能加重卒中患者的認(rèn)知功能減退。與主觀認(rèn)知減退和輕度認(rèn)知障礙患者相比，癡呆患者視力更差，需要接受更多的視力矯正和眼科治療[17]。動物研究顯示卒中小鼠模型的梗死周圍、丘腦和海馬體CA1子區(qū)域神經(jīng)毒性蛋白沉積，神經(jīng)元損傷顯著，引起認(rèn)知功能減退以及視覺辨別任務(wù)執(zhí)行能力受損[18]。推測卒中發(fā)病過程中認(rèn)知功能障礙和眼-視功能障礙可能存在共病，共病眼-視功能障礙的PSMCI患者神經(jīng)缺損更嚴(yán)重，認(rèn)知功能減退更明顯，篩查卒中患者視力狀況有助于輔助評估其認(rèn)知功能受損程度。

綜上所述，PSMCI患者眼-視功能障礙發(fā)生率高，合并眼-視功能障礙患者認(rèn)知功能受損更嚴(yán)重，眼-視功能障礙是PSMCI的危險因素之一。PSMCI患者眼-視功能障礙可能加重認(rèn)知功能損傷，緩解和治療眼-視功能障礙可能有助于改善卒中患者認(rèn)知功能。由于目前尚無統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的視覺篩查工具，因此無法準(zhǔn)確評估卒中后所有潛在的視力損害，可能導(dǎo)致眼-視功能障礙患者被遺漏，未來需要開發(fā)能評估卒中相關(guān)的所有潛在眼-視功能障礙風(fēng)險的工具，以加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對卒中眼-視功能障礙患者的識別能力，提高診療水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。