共同富裕背景下醫(yī)療保障制度發(fā)展研究

李 娟 王宗凡

一、醫(yī)療保障在共同富裕中的作用

共同富裕是社會(huì)主義的本質(zhì)要求，是中國(guó)式現(xiàn)代化的重要特征，也是我們黨持之以恒的奮斗目標(biāo)。2021 年12 月，習(xí)近平總書記在中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議上發(fā)表重要講話，提出實(shí)現(xiàn)共同富裕目標(biāo)，首先通過全國(guó)人民共同奮斗把“蛋糕”做大做好，然后通過合理的制度安排把“蛋糕”切好分好。從共同富裕的實(shí)現(xiàn)路徑看，醫(yī)療保障既能發(fā)揮對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的促進(jìn)作用，又能發(fā)揮制度再分配效應(yīng),因此它是促進(jìn)共同富裕的重要途徑和制度保障。推進(jìn)共同富裕是為了促進(jìn)社會(huì)公平正義，促進(jìn)人的全面發(fā)展，而醫(yī)療保障在治理因病致貧，兜住底線公平，促進(jìn)全民健康等方面都發(fā)揮著重要的作用。因此，醫(yī)療保障與共同富裕在價(jià)值目標(biāo)上具有高度統(tǒng)一性。

（一）促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展

共同富裕首先要“富?！保?jīng)濟(jì)發(fā)展是第一位的。在推進(jìn)共同富裕的進(jìn)程中，醫(yī)療保障發(fā)揮著促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的作用。第一，醫(yī)療保障制度分散了疾病給個(gè)人和社會(huì)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，促使國(guó)民對(duì)未來形成穩(wěn)定的預(yù)期，當(dāng)期收入更易轉(zhuǎn)變?yōu)橄M(fèi)，進(jìn)而擴(kuò)大內(nèi)需，拉動(dòng)生產(chǎn)，促進(jìn)社會(huì)財(cái)富積累。第二，促進(jìn)人力資本投資，夯實(shí)高質(zhì)量發(fā)展的動(dòng)力基礎(chǔ)。共同富裕需要高質(zhì)量的發(fā)展來支撐，而發(fā)展需要依靠人，人民群眾的健康是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展最根本的基礎(chǔ)和力量。①王東進(jìn)：《推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展與促進(jìn)共同富?！?，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2021 年第11 期。醫(yī)療保障以解決人民的基本醫(yī)療需求、促進(jìn)人民的健康福祉為根本宗旨，因此高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)療保障是促進(jìn)共同富裕的應(yīng)有之義。第三，下調(diào)繳費(fèi)費(fèi)率，降成本穩(wěn)就業(yè)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明：水平過度的社會(huì)福利，將會(huì)抑制經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，社會(huì)保障既要發(fā)揮制度的再分配效應(yīng)，又不能影響市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。2015 年前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)總體費(fèi)率約為41%，其中單位繳費(fèi)率約為30%，個(gè)人繳費(fèi)率約11%。②人力資源社會(huì)保障部：《階段性降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率背景材料》2016 年4 月15 日。根據(jù)美國(guó)社會(huì)保障管理總署發(fā)布的研究報(bào)告，在173 個(gè)國(guó)家或地區(qū)中，我國(guó)社保繳費(fèi)率當(dāng)時(shí)在全球排名第13 位，處于較高水平。③《我國(guó)社保繳費(fèi)率并非全球最高 繳費(fèi)率全球排名第13 位》，《人民日?qǐng)?bào)》2012 年9 月11 日。經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)以來，我國(guó)經(jīng)濟(jì)下行壓力加大，很多企業(yè)特別是小微企業(yè)面臨生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)困難。為減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，穩(wěn)市場(chǎng)主體穩(wěn)就業(yè)，黨中央多次部署降低或階段性降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率，五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)（包含醫(yī)療保險(xiǎn)）費(fèi)率總水平從41%降至33.95%，單位費(fèi)率由30%降至23.45%。④數(shù)據(jù)來源：人力資源和社會(huì)保障部網(wǎng)站，http://www.mohrss.gov.cn/xxgk2020/fdzdgknr/zhgl/jytabl/jydf/202102/t2021 0209_409516.html.一些地方下調(diào)了職工醫(yī)保的單位費(fèi)率。如北京規(guī)定自2021 年1 月起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）單位繳費(fèi)比例由10.8%調(diào)整至9.8%。⑤北京市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例的通知》。第四，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。醫(yī)保作為醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)的“超級(jí)買方”，每年為藥品支出約8000 億基金。⑥夢(mèng)瑤：《國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥司負(fù)責(zé)人談2020 年藥品目錄調(diào)整工作》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2020 年第8 期。近年來，國(guó)家多次組織開展藥品、耗材集中帶量采購(gòu)，調(diào)整藥品目錄，不僅在藥品降價(jià)提質(zhì)、減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面取得了顯著成效，也極大地支持了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，促進(jìn)了醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新。

（二）發(fā)揮再分配功能

醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的重要組成部分，是體現(xiàn)再分配功能的重要途徑之一。第一，醫(yī)療保險(xiǎn)通過互助共濟(jì)方式，使社會(huì)成員共擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，在年輕參保人與老年參保人之間、未患病的參保人與患病參保人之間存在著再分配。第二，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以改善低收入群體的醫(yī)療服務(wù)利用狀況，緩解不同收入群體間的健康不平等問題。⑦Brinda E M，Attermann J，Gerdtham U G，et al.，“Socio-economic Inequalities in Health and Health Service Use Among Older Adults in India: Results from the WHO Study on Global AGEing and Adult Health Survey”，Public Health，2016，141，pp.32-41.第三，我國(guó)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)中體現(xiàn)了促進(jìn)再分配的積極效應(yīng)。比如，普惠性資助城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，居民醫(yī)保資金中近2/3 來自財(cái)政補(bǔ)貼，人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2003 年的10 元增加到2023 年不低于640 元。針對(duì)特困人員、低收入群體的個(gè)人繳費(fèi)實(shí)施差異化的參保補(bǔ)助政策，以及大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助針對(duì)困難人群實(shí)施待遇傾斜政策等。

（三）治理因病致貧返貧、兜住底線公平

在共同富裕的場(chǎng)景下，應(yīng)該消除絕對(duì)貧困，低收入群體是促進(jìn)共同富裕的重點(diǎn)幫扶保障人群。貧困致因中有40%多是因病致貧，因病返貧。醫(yī)療保障可以化解個(gè)人因患病面臨的損失風(fēng)險(xiǎn)，防范貧困問題產(chǎn)生的醫(yī)療誘因，是治理貧困的一項(xiàng)重要制度安排。2018-2020 年，我國(guó)實(shí)施醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)方案，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助各項(xiàng)制度作用，提高了農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障受益水平，實(shí)現(xiàn)了貧困人口“基本醫(yī)療有保障”，長(zhǎng)期困擾貧困人口的“看病難、看病貴”問題得到普遍緩解。各項(xiàng)政策累計(jì)惠及貧困人口就醫(yī)5.3 億人次，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人平均自付比例從2016 年的42.39%下降到2020 年的10%左右，助力近1000 萬(wàn)戶因病致貧家庭精準(zhǔn)脫貧。①數(shù)據(jù)來源：《2020 年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

（四）促進(jìn)全民健康

共同富裕的目標(biāo)之一是促進(jìn)人的全面發(fā)展，而健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)。黨的二十大報(bào)告中提出“人民健康是民族昌盛和國(guó)家強(qiáng)盛的重要標(biāo)志，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，完善人民健康促進(jìn)政策”。醫(yī)療保障具有促進(jìn)人民健康的基礎(chǔ)性功能，不僅保障患者及時(shí)得到疾病治療，促進(jìn)患者恢復(fù)健康，而且制度功能逐漸向健康保障轉(zhuǎn)型，通過增加治未病的投入、門診保障向健康管理前端延伸、按人頭打包付費(fèi)等項(xiàng)措施，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)健康管理、慢病管理，防止小病變成大病?？梢哉f，醫(yī)療保障是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，落實(shí)人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的制度基礎(chǔ)，為實(shí)現(xiàn)全民健康提供了有力保障。

二、醫(yī)療保障在促進(jìn)共同富裕中的主要成效

（一）醫(yī)療保障制度的改革發(fā)展適應(yīng)了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的需要，為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展發(fā)揮了積極的作用

新中國(guó)成立初期，我國(guó)建立了城鎮(zhèn)由公費(fèi)醫(yī)療+勞保醫(yī)療，農(nóng)村由合作醫(yī)療構(gòu)成的醫(yī)療保障體系。改革開放后，隨著企業(yè)逐步成為自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，勞保醫(yī)療費(fèi)用不僅給企業(yè)套上了沉重的負(fù)擔(dān)，而且造成了企業(yè)之間負(fù)擔(dān)畸輕畸重②鄭功成：《從企業(yè)保障到社會(huì)保障》，北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009 年。，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障制度不再適應(yīng)于社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，迫切需要改革。國(guó)家在總結(jié)“兩江”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上印發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44 號(hào)文），提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以取代原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療。自此，許多國(guó)有、集體企業(yè)甩下包袱、輕裝上陣，逐漸轉(zhuǎn)型發(fā)展，促進(jìn)了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的形成。③何文炯：《深化醫(yī)保改革 助力共同富裕》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2021 年第3 期。2008 年遭遇國(guó)際金融危機(jī)時(shí)，國(guó)家采取社保繳費(fèi)“五緩四減”政策④社保繳費(fèi)“五緩四減”政策：允許困難企業(yè)在一定期限內(nèi)緩繳養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；階段性降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等四項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率。，幫助大批企業(yè)走出困境，重振了經(jīng)濟(jì)。2009 年實(shí)施全民醫(yī)保計(jì)劃，減輕了群眾對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的后顧之憂，提振了居民消費(fèi)。2020 年面對(duì)新冠疫情沖擊，國(guó)家及時(shí)出臺(tái)確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的醫(yī)保新政，為保障人民群眾生命安全、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)恢復(fù)發(fā)展提供了有力支撐。⑤鄭功成：《建設(shè)高質(zhì)量社保體系 為走向共同富裕提供制度保障》，《光明日?qǐng)?bào)》2021 年6 月25 日。

（二）我國(guó)構(gòu)建起了基本覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療保障體系

綜觀我國(guó)醫(yī)保制度發(fā)展歷程，基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸實(shí)現(xiàn)了制度和人群的全覆蓋。一是制度全覆蓋。我國(guó)建立了“職工+居民”兩大醫(yī)療保險(xiǎn)制度平臺(tái)，并通過大量的公共財(cái)政投入促使人員全覆蓋的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)方面，為適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整、就業(yè)格局變化、城鎮(zhèn)化水平提高以及農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移等新情況，制度覆蓋范圍從國(guó)有集體單位擴(kuò)大到非公經(jīng)濟(jì)組織，從正規(guī)就業(yè)人員擴(kuò)大到靈活就業(yè)人員，從城鎮(zhèn)職工擴(kuò)大到城鎮(zhèn)從業(yè)人員再擴(kuò)大到進(jìn)城務(wù)工人員。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)方面，2003 年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，提出建立由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。2007 年，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，規(guī)定不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2016年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是人群基本全覆蓋。如表1 所示，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)總體上呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，2005—2022 年間參保人數(shù)從31682.9 萬(wàn)人增加到134592萬(wàn)人，城鄉(xiāng)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)總體參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。

表1 全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況（2005-2022 年）

（三）醫(yī)療保障體系不斷完善，制度統(tǒng)一性、公平性有所提高

經(jīng)過20 多年的改革發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保障體系不斷完善，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成，更好地滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。此外，國(guó)家出臺(tái)了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次、實(shí)施醫(yī)保待遇清單制度等一系列政策措施，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)制度公平統(tǒng)一上前進(jìn)了一大步。

1.推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合

2016 年1 月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，提出按照覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等“六個(gè)統(tǒng)一”，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，此舉有助于推進(jìn)制度內(nèi)的城鄉(xiāng)公平。

2.推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌

推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，有助于推進(jìn)制度內(nèi)的區(qū)域公平?！吨泄仓醒?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)［2020］5 號(hào)文）提出“鼓勵(lì)有條件的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》再次提出“按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌”。黨的二十大報(bào)告中提出推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。在全面做實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌是“十四五”時(shí)期國(guó)家醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的重要任務(wù)之一。

3.實(shí)施醫(yī)療保障待遇清單制度

2021 年，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，提出強(qiáng)化集中決策、統(tǒng)一基本政策和核心參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施待遇保障清單制度等舉措，旨在自上而下加強(qiáng)制度體系的統(tǒng)一規(guī)范，在全國(guó)范圍內(nèi)“下一盤棋”，通過國(guó)家頂層制度設(shè)計(jì)，推進(jìn)全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)保制度的公平性。根據(jù)實(shí)施醫(yī)保待遇清單制度的要求，各省醫(yī)保部門應(yīng)會(huì)同財(cái)政部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助具體籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇政策，基本實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍的規(guī)范統(tǒng)一。

（四）醫(yī)療保障范圍不斷擴(kuò)大，保障水平不斷提高，人民健康福祉得到提升

1.醫(yī)療保障范圍不斷擴(kuò)大

隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度不斷完善，基金承受能力不斷增強(qiáng)，從建制初期注重“保住院”“保大病”保障逐漸向門診保障拓展。2021 年4 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障向基金共濟(jì)式保障轉(zhuǎn)變，把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，補(bǔ)齊了門診保障短板。此外，門診慢特病的病種范圍不斷擴(kuò)展。2007 年全國(guó)門診慢特病病種數(shù)量的平均值11 個(gè)，最大值40 多個(gè)；到2019 年門診慢特病病種數(shù)量的平均值達(dá)到21 個(gè)，最大值70 多個(gè)。隨著病種保障范圍擴(kuò)大，門診慢特病的高額醫(yī)療費(fèi)用得到較好保障。醫(yī)保支付范圍也在不斷擴(kuò)大。隨著醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，新的診療項(xiàng)目、藥品被納入醫(yī)保目錄范圍。以藥品目錄為例，我國(guó)2000 年制定了第一版醫(yī)保藥品目錄，后來僅在2004 年、2009 年、2017 年進(jìn)行過調(diào)整，自2018 年國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來，已連續(xù)多次開展醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，藥品目錄從2000 年版的1535 個(gè)增加到2023 年版的3088 個(gè)，并不斷將昂貴的創(chuàng)新藥納入報(bào)銷范圍。

2.醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高

如圖1 所示，2009—2022 年間基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平總體上得到提升，并達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的適度水平。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在85%左右和70%左右，統(tǒng)籌基金支付上限分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6 倍和當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲? 倍，醫(yī)保支付比例及支付限額的提高，為全體人民提供了較好的基本醫(yī)療保障。

圖1 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保支付比例

3.人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯下降

國(guó)家通過組織藥品、耗材集中帶量采購(gòu)，集采藥品平均降幅50%以上，心臟支架、人工關(guān)節(jié)的集采平均降價(jià)超過80%，群眾用藥負(fù)擔(dān)逐漸下降。綜合各方面效應(yīng)，人民群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到有效減輕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2000 年的58.98%下降到2021 年的27%。①數(shù)據(jù)來源：《2022 年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

（五）實(shí)施醫(yī)保扶貧三年行動(dòng)方案，助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)

脫貧攻堅(jiān)期間，我國(guó)將醫(yī)保扶貧納入全面脫貧的重要環(huán)節(jié)。國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部、國(guó)務(wù)院扶貧辦聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018—2020 年）》，重點(diǎn)聚焦“三區(qū)三州”等深度貧困地區(qū)和建檔立卡貧困戶、特困人員等，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務(wù)更高效、就醫(yī)結(jié)算更便捷，為實(shí)現(xiàn)2020 年我國(guó)農(nóng)村貧困人口全面脫貧提供了堅(jiān)實(shí)保障。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年全國(guó)資助困難群體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)9984 萬(wàn)人，農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上，實(shí)施門診和住院救助8404 萬(wàn)人次，全國(guó)平均次均住院救助、門診救助分別為1056 元、93 元。②數(shù)據(jù)來源：《2020 年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。進(jìn)入鄉(xiāng)村振興階段，國(guó)家醫(yī)療保障局又發(fā)布了《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》，提出通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧的長(zhǎng)效機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。2022 年，原承擔(dān)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)任務(wù)的25 個(gè)省份共資助8899.1 萬(wàn)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，人均資助202.6 元，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度累計(jì)惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)14481.7 萬(wàn)人次，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)1487 億元。③數(shù)據(jù)來源：《2022 年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》。

（六）部分地區(qū)先行先試，在醫(yī)療保障促進(jìn)共同富裕方面積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)

2021 年5 月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了 《關(guān)于支持浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)的意見》，賦予浙江省先行先試、作出示范的改革任務(wù)，為全國(guó)推動(dòng)共同富裕提供省域范例。同年7 月，浙江省發(fā)布了《浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實(shí)施方案（2021-2025 年）》，提出推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，健全大病、慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)低收入群體政策性醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，探索建立困難人員大病醫(yī)療家庭支付封頂制，健全防止因病致貧、因病返貧的長(zhǎng)效機(jī)制。隨后，浙江省醫(yī)療保障局印發(fā)了《浙江省醫(yī)療保障領(lǐng)域推進(jìn)共同富裕建設(shè)實(shí)施方案》，圖2 表示醫(yī)保領(lǐng)域推進(jìn)共同富裕建設(shè)的主要思路：一是促進(jìn)基本醫(yī)保制度省域內(nèi)的公平統(tǒng)一，通過提高統(tǒng)籌層次、落實(shí)待遇清單等項(xiàng)措施，到2025 年基本實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)醫(yī)療保障制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付等規(guī)范統(tǒng)一，合理均衡區(qū)域、城鄉(xiāng)繳費(fèi)待遇基準(zhǔn)，推動(dòng)區(qū)域間協(xié)調(diào)和群體間一致。二是受限于醫(yī)保待遇清單制度，三重綜合保障的保障范圍和保障水平有限，為提供更高水平的醫(yī)療保障待遇，全省支持發(fā)展普惠型商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)“惠民?！保ㄟ^各級(jí)政府強(qiáng)有力的推動(dòng)來實(shí)現(xiàn)“惠民?！睆V覆蓋，與基本醫(yī)保待遇形成有效銜接和疊加。三是構(gòu)建防止因病致貧返貧的長(zhǎng)效機(jī)制。針對(duì)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，加大醫(yī)療救助的精準(zhǔn)度和救助力度，逐步取消困難人員醫(yī)療救助封頂線限制，整合多重保障功能，推進(jìn)醫(yī)療救助省域內(nèi)“一站式”結(jié)算。針對(duì)政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，通過“惠民?！薄⒋壬苹ブ榷鄬哟伪Ｕ象w系化解，經(jīng)過前述環(huán)節(jié)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用仍然偏高（年度5 萬(wàn)以上）再通過建立專項(xiàng)基金（如杭州醫(yī)保暖心無憂專項(xiàng)基金等）進(jìn)行兜底救助。四是依托數(shù)字化手段，打通各方資源。實(shí)現(xiàn)多部門政策歸集，整合政府救助、“惠民?！奔按壬凭戎榷喾劫Y源，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障的有序銜接。

圖2 浙江省醫(yī)療保障領(lǐng)域促進(jìn)共同富裕建設(shè)的主要思路

一些城市圍繞醫(yī)療保障促進(jìn)共同富裕開展了實(shí)踐探索，已經(jīng)初見成效。杭州市自2022 年起全面實(shí)行基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，市域范圍實(shí)現(xiàn)“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”，真正實(shí)現(xiàn)了“同城同待遇”。此前，桐廬、淳安、建德三縣市醫(yī)保待遇與主城區(qū)存在差距，2022 年度三縣市參保群眾綜合保障率（醫(yī)保報(bào)銷金額/總醫(yī)療費(fèi)用）比上年提升了8.1 個(gè)百分點(diǎn)，為群眾減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)4.57億元。麗水市縉云縣推進(jìn)醫(yī)保防貧“縉情幫”，織密共同富裕“兜底網(wǎng)”。2021 年，全縣新增支出型因病致貧戶較上年下降76.2%，年度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用降低1226 萬(wàn)元，個(gè)人自付占比下降12.13%，城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率85%以上。金華市推行政府主導(dǎo)型全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（即“金慧?！保?，通過提高最高報(bào)銷限額、提高合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例、擴(kuò)大保障范圍，進(jìn)一步提高參保人的醫(yī)療保障待遇。目前，“金慧?！钡膮⒈Ｂ省①r付率均達(dá)90%以上。

三、共同富裕背景下醫(yī)療保障制度面臨的問題及挑戰(zhàn)

（一）全民醫(yī)?！皯?yīng)保盡?！钡哪繕?biāo)尚未完全落實(shí)到位

盡管我國(guó)城鄉(xiāng)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)總體參保率穩(wěn)定在95%以上，但仍存在部分人群（農(nóng)民工、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等）“漏?！薄懊摫！薄皵啾！爆F(xiàn)象。新業(yè)態(tài)從業(yè)人員與平臺(tái)企業(yè)之間是否存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系往往難以界定，平臺(tái)企業(yè)也不愿承認(rèn)與其存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系并承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，導(dǎo)致這類群體在參保過程中面臨不少問題。一些邊遠(yuǎn)地區(qū)的兒童和老人等群體游離于基本醫(yī)保制度以外，多數(shù)發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)。根據(jù)《2022 年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，居民醫(yī)保的參保人數(shù)比上年減少2538 萬(wàn)人，除去清理重復(fù)參保數(shù)據(jù)等因素之外，存在一部分參保人“脫?！爆F(xiàn)象。

（二）醫(yī)療保障在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面仍然存在短板

一是醫(yī)保政策與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的適應(yīng)機(jī)制不夠健全。盡管國(guó)發(fā)［1998］44 號(hào)文提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，而且規(guī)定“隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整”，但僅限于原則性規(guī)定，沒有進(jìn)一步明確如何根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來確定和調(diào)整籌資費(fèi)率、保障范圍及待遇水平等制度參數(shù)。二是現(xiàn)行醫(yī)保制度不能適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展。截至2020 年底，我國(guó)新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員約有8400 萬(wàn)。①數(shù)據(jù)來源：國(guó)家信息中心發(fā)布的《中國(guó)共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展報(bào)告（2021）》。新就業(yè)形態(tài)模糊了原有的勞動(dòng)關(guān)系，解構(gòu)了傳統(tǒng)的固定勞動(dòng)關(guān)系，而職工醫(yī)保制度是基于傳統(tǒng)勞動(dòng)關(guān)系、為正規(guī)就業(yè)人員設(shè)計(jì)的，無法對(duì)應(yīng)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的實(shí)際情況。三是各地醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)不一，加深了區(qū)域間競(jìng)爭(zhēng)不公平。國(guó)發(fā)［1998］44 號(hào)文規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右。各地在44 號(hào)文原則性規(guī)定的基礎(chǔ)上，自行制定具體籌資政策。因此，單位費(fèi)率各地差異很大，加深了區(qū)域間不公平競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步加劇了區(qū)域發(fā)展不平衡。如果不進(jìn)行干預(yù)，將會(huì)形成地區(qū)發(fā)展的“馬太效應(yīng)”，這與習(xí)近平總書記提到“推動(dòng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展”的目標(biāo)不符，將會(huì)阻礙共同富裕的進(jìn)程。

（三）基本醫(yī)保不平衡問題凸顯，制度再分配效應(yīng)需增強(qiáng)

城鄉(xiāng)差別、區(qū)域差別和群體差別是我國(guó)推進(jìn)共同富裕的主要障礙。這些差別不僅體現(xiàn)在收入分配上，也存在于醫(yī)療保障制度中，制度間（人群間）、地區(qū)間基本醫(yī)保發(fā)展不平衡。盡管我國(guó)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合統(tǒng)一，但職工醫(yī)保、居民醫(yī)保仍然按人群分設(shè)，且兩項(xiàng)制度的籌資和保障待遇差距較大。此外，不同地區(qū)之間相同醫(yī)保制度的保障待遇也存在不小的差距。人群間、地區(qū)間的過高待遇、保障過度與待遇偏低、保障不足并存，發(fā)展不平衡問題凸顯。

1.分人群看，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的籌資機(jī)制和保障待遇差距較大

（1）從籌資看，職工醫(yī)保以工資收入為基數(shù)，按固定比例繳費(fèi)，籌資責(zé)任與個(gè)人收入相掛鉤；而居民醫(yī)保采取定額繳費(fèi)的方式，未與城鄉(xiāng)居民可支配收入掛鉤。城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民、高收入者與低收入者都按同一定額繳費(fèi)，不同收入水平的群體之間繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不同，農(nóng)村居民、低收入者的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)更高，實(shí)際上是一種籌資不公平。

（2）從待遇看，職工和居民兩個(gè)群體的保障待遇差距較大。首先，分人群看普通門診統(tǒng)籌的待遇差距。筆者對(duì)各地門診共濟(jì)保障政策文件進(jìn)行了搜集整理，發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例從50%到90%不等，且多數(shù)地區(qū)向退休人員傾斜5—10 個(gè)百分點(diǎn)，年度封頂線大多在2000 元—5000 元。相較之下，居民醫(yī)保對(duì)門診小病實(shí)施水平較低的費(fèi)用保障。大多數(shù)統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保的普通門診統(tǒng)籌的年度封頂線僅有100—400 元，難以有效解決城鄉(xiāng)居民的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。隨著職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建立健全，如果不同步完善居民醫(yī)保的普通門診統(tǒng)籌，職工和城鄉(xiāng)居民兩個(gè)群體間的門診保障待遇差距將會(huì)進(jìn)一步拉大。

其次，分人群看門診慢特病保障的待遇差距。一些地方將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診慢特病分開管理，并實(shí)行不同的門診慢特病病種范圍、資格認(rèn)定等，且兩者之間政策差異較大。還有，一些地方將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診慢特病合并管理，適用一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法。在職工和居民的病種目錄、就醫(yī)管理、資格認(rèn)定等方面規(guī)定差不多，職工和居民的差別主要體現(xiàn)在保障水平上。職工門診慢特病的保障水平通常要比居民高，如支付比例和年度支付限額比居民高。

再次，分人群看住院保障的待遇差距。2021 年職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例為84.4%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付69.3%，兩者之間相差15.1 個(gè)百分點(diǎn)。①② 數(shù)據(jù)來源：《2021 年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。而且，醫(yī)院級(jí)別越高，兩項(xiàng)制度的報(bào)銷比例差距越大。2021 年職工醫(yī)保在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別比居民醫(yī)保高出18.5 個(gè)百分點(diǎn)、14.3 個(gè)百分點(diǎn)、10.5 個(gè)百分點(diǎn)②，說明城鎮(zhèn)職工在享受更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，還獲得了更高水平的費(fèi)用補(bǔ)償，進(jìn)一步加劇了職工和居民之間的健康不公平狀況。

2.分地區(qū)看，各統(tǒng)籌區(qū)之間醫(yī)保政策差異較大，影響了醫(yī)保制度的公平性

首先，分地區(qū)看普通門診統(tǒng)籌的待遇差距。以職工醫(yī)保的普通門診統(tǒng)籌為例，筆者梳理并對(duì)比了部分統(tǒng)籌區(qū)的門診共濟(jì)保障政策，發(fā)現(xiàn)各地門診統(tǒng)籌待遇差異較大（見表2）。起付線有的按年設(shè)置，有的按次設(shè)置；起付線標(biāo)準(zhǔn)不等，從年度100 元（如邯鄲）到年度1000 元（如包頭）。支付比例從50%到90%不等，有的僅區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置差異化支付比例，有的僅區(qū)分在職職工和退休人員，多數(shù)地方結(jié)合前面兩種做法設(shè)置差異化支付比例。封頂線有的統(tǒng)一額度，有的區(qū)分退休、在職設(shè)置，年度限額標(biāo)準(zhǔn)從800 元到2 萬(wàn)元不等。

表2 部分統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇情況

其次，分地區(qū)看門診慢特病保障的待遇差距。從全國(guó)層面看，門診慢特病的病種范圍差異很大，病種各不相同，即使是同一病種，不同地區(qū)的名稱也不統(tǒng)一。2019 年在全國(guó)344 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中，職工醫(yī)保門診慢特病病種數(shù)量最少的僅4 個(gè)，納入病種數(shù)量最多的有79 個(gè)。如表3 所示，門診慢特病政策多由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定，以至于即使在同一省內(nèi)、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間病種范圍、保障范圍、報(bào)銷政策差別都很大。由于各地門診慢特病的病種范圍和補(bǔ)償政策存在較大差異，一定程度上導(dǎo)致了不同地區(qū)參?；颊唛T診慢特病保障的受益不公平。

表3 某省部分地區(qū)職工醫(yī)保門診慢特病政策比較

再者，分地區(qū)看住院保障的待遇差距。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年全國(guó)平均政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例為85.2%。其中，政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例最高的三個(gè)省份分別是西藏（98.4%），山西（90.2%），江蘇（89.4%）。最低的三個(gè)省份分別是黑龍江（78.6%），遼寧（80.1%），湖北（80.8%）。①數(shù)據(jù)來源：《2021 中國(guó)醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)年鑒》?？梢?，報(bào)銷比例最高和最低的省份之間相差了接近20 個(gè)百分點(diǎn)。

（四）多層次醫(yī)療保障體系尚不健全，對(duì)重特大疾病的保障能力不足

首先，基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助的三重保障制度對(duì)重特大疾病的保障存在一些問題。一是基本醫(yī)?！氨；尽钡墓δ芏ㄎ粵Q定了其保障水平有限，個(gè)人仍需承擔(dān)20%—30%的自付部分、三大目錄之外以及封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)。二是大病保險(xiǎn)更多起到“二次報(bào)銷”的作用，對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的保障效應(yīng)未能精準(zhǔn)發(fā)揮。三是醫(yī)療救助資金不足，救助力度偏弱，特別是對(duì)因病致貧重病患者的保障不足。其次，商業(yè)健康保險(xiǎn)參與重特大疾病保障的作用有限，2019 年我國(guó)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重僅為3.61%。①閻建軍、于瑩：《健康保險(xiǎn)藍(lán)皮書：中國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告（2020）》，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2020 年。目前，部分城市推出的“惠民保”等商業(yè)健康保險(xiǎn)存在著定位不清、覆蓋面窄及經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)等問題。再者，慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等發(fā)展規(guī)模偏小，且各慈善組織之間缺乏溝通協(xié)調(diào)，存在扎推救助和無序救助現(xiàn)象。最后，多層次醫(yī)療保障之間存在責(zé)任不清、邊界模糊、待遇支付及管理缺乏銜接協(xié)調(diào)等問題，也影響了綜合保障效應(yīng)的發(fā)揮。

（五）醫(yī)療服務(wù)資源在城鄉(xiāng)、區(qū)域之間分布不平衡，影響人民群眾享受醫(yī)療保障的公平性、可及性

醫(yī)療保障制度有其特殊性，需要通過醫(yī)療服務(wù)的提供來實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人的醫(yī)療保障。因此，醫(yī)療資源配置和服務(wù)利用的情況對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行效果起著重要的作用。然而，現(xiàn)實(shí)情況是醫(yī)療資源分布不平衡問題凸顯，城鄉(xiāng)、區(qū)域醫(yī)療服務(wù)資源配置結(jié)構(gòu)失衡嚴(yán)重。首先，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源配置失衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨醫(yī)療資源不足、人才匱乏、醫(yī)療水平落后、服務(wù)效率低等問題。2020 年城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)之比為1.8∶1，城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)之比為2.2∶1，城鄉(xiāng)每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)之比為2.1∶1，城鄉(xiāng)每千人注冊(cè)護(hù)士數(shù)之比為2.6∶1。②數(shù)據(jù)來源：《2021 中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。其次，區(qū)域醫(yī)療服務(wù)資源配置失衡，中西部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給能力較弱。從總量分布看，2020 年?yáng)|部地區(qū)共有388555 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是中部和西部地區(qū)的1.22倍和1.33 倍；東部地區(qū)有1328 家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而中部和西部只有767 和901 家。中西部地區(qū)每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)也明顯低于東部地區(qū)。③數(shù)據(jù)來源：《2021 中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。研究顯示，我國(guó)單位面積醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和三級(jí)醫(yī)院數(shù)均呈現(xiàn)從東部向西部遞減的趨勢(shì)。東部、中部、西部每平方千米的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)分別為0.33 家、0.18 家、0.04 家；每千平方千米三級(jí)醫(yī)院數(shù)分別為0.98 家、0.36 家、0.09 家；每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為6.47 名、5.67 名、6.10 名。④雷鵬等：《中國(guó)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用現(xiàn)狀評(píng)價(jià)》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2019 年第5 期。綜上，醫(yī)療服務(wù)資源配置結(jié)構(gòu)失衡導(dǎo)致城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療服務(wù)的可及性差距很大，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)水平高低不等，這些阻礙了醫(yī)療保障效應(yīng)的提升，影響了人民群眾享受醫(yī)療保障的公平性、可及性以及獲得感。

四、醫(yī)療保障促進(jìn)共同富裕的政策建議

黨的二十大報(bào)告提出健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。關(guān)于醫(yī)療保障，報(bào)告中提出擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接等內(nèi)容。《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)［2020］5 號(hào)文）提出“堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，基本醫(yī)療保障盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)……堅(jiān)持促進(jìn)公平，筑牢底線，強(qiáng)化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強(qiáng)對(duì)貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障”。根據(jù)黨的二十大報(bào)告要求、中發(fā)［2020］5 號(hào)文以及“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃等文件精神，筆者認(rèn)為在促進(jìn)共同富裕的背景下，應(yīng)該堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持共建共享、互助共濟(jì)與公平取向，堅(jiān)持系統(tǒng)集成與高效協(xié)同，做到制度公平統(tǒng)一，保障體系結(jié)構(gòu)完備，覆蓋范圍應(yīng)保盡保，籌資機(jī)制可保持續(xù)，待遇保障公平適度，公共服務(wù)均等可及，區(qū)域、人群間籌資及待遇差距逐步縮小，醫(yī)療保障制度再分配功能持續(xù)強(qiáng)化，以高質(zhì)量、多層次的中國(guó)特色醫(yī)療保障體系為邁向共同富裕提供可靠的制度保障。

（一）促進(jìn)醫(yī)療保障制度全面覆蓋、參保質(zhì)量提高

一是實(shí)現(xiàn)從制度全覆蓋到人群全覆蓋，著力解決農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等群體的“漏?！薄懊摫！薄皵啾！钡葐栴}。二是關(guān)注城鄉(xiāng)居民的參保問題。當(dāng)前居民醫(yī)保制度對(duì)部分人群尤其是低收入人群的吸引力不夠，如定額籌資機(jī)制中低收入者負(fù)擔(dān)較重，保障水平不足等。在推進(jìn)全民參保方面，除了加大政策宣傳力度、提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平等以外，還需完善居民醫(yī)保制度，推進(jìn)居民醫(yī)?；I資機(jī)制改革，逐步提升保障水平，從而增強(qiáng)制度吸引力，提高群眾參保積極性。三是優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，促進(jìn)參保質(zhì)量提高。完善參保政策，進(jìn)一步去戶籍化，將參保目標(biāo)群體從戶籍人口擴(kuò)大到常住人口。適應(yīng)就業(yè)方式多樣化的特點(diǎn)，放開靈活就業(yè)人員在就業(yè)地參保的戶籍限制，鼓勵(lì)有意愿、具備繳費(fèi)能力的靈活就業(yè)人員和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加職工醫(yī)保。

（二）健全醫(yī)?；I資機(jī)制

一是從促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)、與待遇保障水平相匹配的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)和比例，均衡政府、用人單位和勞動(dòng)者各方籌資責(zé)任。二是從促進(jìn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的角度，均衡區(qū)域間的籌資標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)籌資責(zé)任公平。當(dāng)前地區(qū)之間醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的差異較大，一定程度上造成了地區(qū)之間人工成本差異，不利于區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展。對(duì)此，“十四五”期間要積極推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一各省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)政策，包括繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例等，為構(gòu)建統(tǒng)一要素市場(chǎng)、促進(jìn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展提供制度保障。三是從縮小群體間差異的角度，籌資公平應(yīng)體現(xiàn)“量能繳費(fèi)”原則。盡快完善居民醫(yī)保籌資機(jī)制，建立以居民家庭人均可支配收入為基數(shù)的定比籌資機(jī)制，消除籌資不公的逆向分配問題。

（三）縮小群體、區(qū)域間的待遇差距

盡管地區(qū)、城鄉(xiāng)、群體之間實(shí)現(xiàn)共同富裕的基礎(chǔ)和條件不同，不可能齊頭并進(jìn)，但總的發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)是不斷縮小這些差距。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，需要解決基本醫(yī)保發(fā)展不平衡問題，推進(jìn)制度內(nèi)的公平統(tǒng)一，從人人享有（全民醫(yī)保）逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槿巳斯较碛校ü结t(yī)保），均衡區(qū)域之間、職工與居民之間的保障水平，逐步縮小區(qū)域、群體間的待遇差距。重點(diǎn)要解決目前的待遇短板，如從區(qū)域角度要提升落后地區(qū)的保障水平，從群體角度要提升居民醫(yī)保的保障水平等。

1.縮小區(qū)域間的待遇差距

通過提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度等舉措，不斷縮小各地待遇政策差異，促進(jìn)制度內(nèi)的公平統(tǒng)一?！笆奈濉睍r(shí)期，加快推動(dòng)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。將來，逐步推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保政策統(tǒng)一?？紤]到各地在經(jīng)濟(jì)、人口、醫(yī)療資源配置等客觀因素方面的差異較大，如果僅是上收政策決策權(quán)限，統(tǒng)一籌資和待遇政策，可能會(huì)使籌資壓力大、待遇水平低的統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸩豢爸刎?fù)，無法維持；而籌資水平低、待遇水平高的統(tǒng)籌區(qū)出現(xiàn)大量的基金結(jié)余，不能發(fā)揮基金保障效率。因此，在提高統(tǒng)籌層次、推行待遇清單的同時(shí)，需要建立醫(yī)?；鹫{(diào)劑機(jī)制，均衡各地因客觀因素造成的風(fēng)險(xiǎn)差異，確保醫(yī)療保障制度可持續(xù)運(yùn)行。

2.縮小職工、居民之間的待遇差距

一是穩(wěn)定目前職工醫(yī)保待遇水平不變，并以此為標(biāo)桿逐步統(tǒng)一全國(guó)職工醫(yī)保的待遇水平，控制過度保障地區(qū)的待遇水平，提高保障不足地區(qū)的待遇水平。二是逐步提高居民醫(yī)保待遇水平。鑒于居民醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力大等現(xiàn)狀，可在基金面臨嚴(yán)峻壓力時(shí)考慮打破職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別建賬、分賬結(jié)算的二元結(jié)構(gòu)，打通兩項(xiàng)制度的基金使用通道，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌使用，幫助居民醫(yī)保提高基金承受能力，為提高居民醫(yī)保待遇水平、縮小職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的待遇差提供經(jīng)濟(jì)支撐。三是從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，逐步改變職工、居民“分類保障”的思路，在具備條件時(shí)探索職工醫(yī)保、居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度的融合。

3.堅(jiān)持公平基礎(chǔ)上的適度保障

基本醫(yī)保應(yīng)遵循盡力而為、量力而行的原則，把保障和改善醫(yī)保待遇建立在經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)力可支撐的基礎(chǔ)上，不宜實(shí)行普惠的過高保障待遇，更不應(yīng)走向“免費(fèi)醫(yī)療”，個(gè)人需盡一定支付責(zé)任，實(shí)現(xiàn)個(gè)人自我約束，以防范道德風(fēng)險(xiǎn)。

（四）加強(qiáng)兜底保障、夯實(shí)底線公平

建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。依托數(shù)字化平臺(tái)，建立健全針對(duì)困難群體以及因病致貧重病患者的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)識(shí)別、梯次減負(fù)、兜底保障機(jī)制。強(qiáng)化三重制度綜合保障，發(fā)揮好托底保障功能。針對(duì)特困、低保等困難群體以及因病致貧重病患者，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)行傾斜支付政策。一是增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能。通過下調(diào)大病保險(xiǎn)的起付線、提高報(bào)銷比例和封頂線等措施，向困難人群、重特大疾病高額費(fèi)用適當(dāng)傾斜。二是加大醫(yī)療救助力度，但要堅(jiān)持適度托底，救助水平適宜，防止泛福利化傾向。對(duì)低保對(duì)象、特困人員原則上取消起付標(biāo)準(zhǔn)。低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)按統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按25%左右確定。對(duì)低保對(duì)象、特困人員的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按不低于70%的比例救助，其他救助對(duì)象的救助比例原則上略低于低保對(duì)象。三是加強(qiáng)醫(yī)療救助的精準(zhǔn)度。建立救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別和主動(dòng)觸發(fā)機(jī)制，健全分類分檔精準(zhǔn)救助機(jī)制，依托數(shù)字化平臺(tái)整合多部門救助資源，推進(jìn)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，減輕困難群眾墊資壓力。

（五）積極動(dòng)員市場(chǎng)和社會(huì)資源，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接

相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，我國(guó)政府擔(dān)責(zé)的基本醫(yī)療保障（三重保障）只能提供適度的“基本保障”，并不充分。一部分人、特別是發(fā)生重特大疾病的患者，僅僅依賴基本醫(yī)療保障還無法化解疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須積極動(dòng)員政府之外的其他保障資源（包括市場(chǎng)化的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)性的醫(yī)療慈善、醫(yī)療互助等）來進(jìn)一步提供補(bǔ)充保障，通過政府、市場(chǎng)、社會(huì)力量的相互補(bǔ)充、相互銜接，發(fā)揮更大的綜合保障效應(yīng)，解決政府基本醫(yī)療保障不充分的問題。首先，政府積極引導(dǎo)和支持普惠型商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)（“惠民?！保┑陌l(fā)展，政府主管部門通過信譽(yù)背書、信息數(shù)據(jù)支持、允許個(gè)人賬購(gòu)買、加強(qiáng)規(guī)范和監(jiān)管等措施，大力促進(jìn)“惠民?！钡钠毡榻⒑头€(wěn)定可持續(xù)發(fā)展，為社會(huì)大眾提供具有公益屬性、但運(yùn)營(yíng)商業(yè)化、與基本醫(yī)療保障緊密銜接的商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。其次，積極鼓勵(lì)市場(chǎng)化的其他商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的多樣化供給，為人民群眾提供多元化的商業(yè)健康保險(xiǎn)選擇。此外，政府部門也應(yīng)當(dāng)積極引導(dǎo)和支持各類醫(yī)療慈善組織的發(fā)展，動(dòng)員更多的醫(yī)療慈善資源，為困難人群提供社會(huì)性的慈善救助，同時(shí)鼓勵(lì)和引導(dǎo)依托于工會(huì)組織的醫(yī)療互助的發(fā)展，為廣大職工提供基本醫(yī)療保障之外的互助性補(bǔ)充保障。

（六）均衡醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)、區(qū)域配置，提高醫(yī)療服務(wù)供給均等化和可及性

黨的二十大報(bào)告提出“促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局”。因此，需要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)供給端協(xié)同改革，不僅實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度內(nèi)公平，還要通過均衡醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)、區(qū)域分配，縮小醫(yī)療服務(wù)資源、服務(wù)能力等差距，促進(jìn)全體人民公平、可及地享受到醫(yī)療保障。要優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和投入方式，重點(diǎn)向基層、農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)人員的培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，做好“健康守門人”。創(chuàng)新基層人才使用和激勵(lì)機(jī)制。推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事薪酬制度改革，確保優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員“下得去、留得住、干得好”。利用信息化技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。在基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)等，提高醫(yī)療資源的可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。