術(shù)后延遲拔管危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

刁雨寒，徐桂萍

1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 新疆麻醉管理臨床醫(yī)學(xué)研究中心，新疆烏魯木齊 830000

當(dāng)前，臨床對(duì)于延遲拔管尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)定義，但多項(xiàng)研究證實(shí)延遲拔管與患者的術(shù)后并發(fā)癥及不良結(jié)局密切相關(guān)，包括肺部感染、喉部損傷、聲門(mén)下狹窄和吞咽困難等[1-4]。與常規(guī)拔管相比，延遲拔管患者肺炎的發(fā)生率升高，且住院時(shí)間延長(zhǎng)。盡早發(fā)現(xiàn)延遲拔管的潛在危險(xiǎn)因素可優(yōu)化患者圍手術(shù)期的臨床管理、改善患者預(yù)后。本文從神經(jīng)外科手術(shù)等5 種手術(shù)類(lèi)型闡述延遲拔管危險(xiǎn)因素的最新研究進(jìn)展。

1 神經(jīng)外科手術(shù)

受各種因素影響，神經(jīng)外科患者常出現(xiàn)氣道不暢的情況，導(dǎo)致患者供氧不足，病情加重甚至危及生命。氣管插管是保持神經(jīng)外科患者氣道通暢，維持氧氣供需平衡的重要手段[5]。神經(jīng)外科手術(shù)復(fù)雜且危險(xiǎn)性高，未能在手術(shù)室實(shí)施拔管的患者通常會(huì)被送至神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室進(jìn)行術(shù)后管理，由監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生判斷并決定拔管時(shí)機(jī)。在這種情況下，監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生可能會(huì)延遲拔管；考慮意識(shí)不佳的患者存在吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)[6]。Cai 等[7]對(duì)800 例接受幕下開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)的患者進(jìn)行觀察性隊(duì)列研究，其中近50%的患者存在延遲拔管，并有3.6%的患者拔管失??；該研究認(rèn)為神經(jīng)功能障礙、腦積水、腫瘤位置、手術(shù)時(shí)間>6h 及失血量>1000ml是術(shù)后延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期拔管可盡早發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的變化，但可能會(huì)出現(xiàn)因過(guò)早拔管而拔管失敗的情況。延遲拔管可限制患者術(shù)后顱內(nèi)壓力增高，避免顱內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，但也會(huì)帶來(lái)肺部感染等并發(fā)癥。延遲拔管會(huì)增加患者術(shù)后的住院時(shí)間，提高機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生率和病死率[8-9]。

2 頜面外科手術(shù)

先天性頜面部畸形或疾病可導(dǎo)致氣道的解剖結(jié)構(gòu)與原生理結(jié)構(gòu)差異極大，患者常出現(xiàn)困難氣道且病情嚴(yán)重。術(shù)前誘導(dǎo)時(shí)，易出現(xiàn)插管困難甚至氣道梗阻。因頜面外科手術(shù)區(qū)域毗鄰呼吸道，甚至與氣管導(dǎo)管共用同一通道，麻醉醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管前應(yīng)判斷好時(shí)機(jī)，并做好困難氣道發(fā)生的準(zhǔn)備。

氣管切開(kāi)術(shù)和延遲拔管是接受頜面外科手術(shù)患者術(shù)后氣道管理的兩種主要方法。Meerwein 等[10]研究認(rèn)為，在圍手術(shù)期管理和術(shù)后護(hù)理得當(dāng)?shù)那闆r下，延遲拔管可作為常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)的安全替代方案，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Myatra 等[11]針對(duì)口腔癌手術(shù)患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性觀察研究結(jié)果顯示，與氣管切開(kāi)組相比，延遲拔管組患者的氣道等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，這與縮短住院時(shí)間、術(shù)后早期進(jìn)食、早期開(kāi)口講話等相關(guān)；同時(shí)腫瘤分期為T(mén)1～T2、術(shù)前未放療、未進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃或單側(cè)淋巴結(jié)清掃、麻醉時(shí)間較短、術(shù)中未進(jìn)行廣泛切除是延遲拔管的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Schwer 等[12]研究認(rèn)為，術(shù)前使用苯二氮?類(lèi)藥物、男性、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是接受雙頜正頜手術(shù)患者延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而使用基于丙泊酚的靜脈復(fù)合全身麻醉與患者早期拔管有關(guān)。

3 胸外科手術(shù)

胸外科手術(shù)術(shù)中多采用單肺通氣，這對(duì)于麻醉醫(yī)生有一定的挑戰(zhàn)性。常規(guī)的單肺通氣可使手術(shù)區(qū)域充分暴露，便于術(shù)者操作；同時(shí)可降低健側(cè)肺內(nèi)體液流入的風(fēng)險(xiǎn)，保持呼吸道通暢，滿足患者供氧需求。患者術(shù)后呼吸功能不全可能會(huì)導(dǎo)致肺不張，氧氣供需不平衡，對(duì)患者的生理功能造成不良影響，從而導(dǎo)致術(shù)后延遲拔管。延遲拔管可能會(huì)增加炎癥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至更嚴(yán)重的不良結(jié)局[13]。

通過(guò)系統(tǒng)性的評(píng)估及前瞻性的研究結(jié)果搭建相關(guān)模型，可在術(shù)前準(zhǔn)確識(shí)別出延遲拔管的危險(xiǎn)因素，從而進(jìn)行高?；颊邍樽砥谛g(shù)前準(zhǔn)備，以期減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者負(fù)擔(dān)。黃金華等[14]通過(guò)回顧性研究對(duì)101 例接受肺葉切除術(shù)患者的圍手術(shù)期相關(guān)資料進(jìn)行收集與整理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常拔管患者相比，延遲拔管患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥增多；年齡>60 歲、體質(zhì)量指數(shù)>25kg/m2、術(shù)前中度及重度肺通氣功能障礙、單肺通氣時(shí)長(zhǎng)>2h、尿量≤17ml/h、輸血量>2000ml 是肺葉切除術(shù)患者術(shù)后延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。賀盛等[15]研究認(rèn)為術(shù)后發(fā)生延遲拔管與多種因素相關(guān)，并具有協(xié)同作用，老年男性患者、術(shù)前肺功能較差、尿量及單肺通氣時(shí)長(zhǎng)等都會(huì)導(dǎo)致延遲拔管。

4 脊柱外科手術(shù)

脊柱外科手術(shù)患者受特殊體位要求影響，應(yīng)特別考慮患者的氣道管理問(wèn)題。Gelfand 等[16]對(duì)2006—2016 年接受選擇性后路腰椎融合術(shù)和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究，兩種手術(shù)方式通常都需要患者處于俯臥位，因此術(shù)中麻醉氣道管理至關(guān)重要。頸椎手術(shù)是常見(jiàn)的骨科手術(shù)，術(shù)后氣道阻塞是一種發(fā)生率低，但致命性極高的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，頸椎手術(shù)氣道阻塞的發(fā)生率為 1.2%～6.1%[17]。Raksakietisak 等[18]研究顯示，失血量≥300ml、術(shù)中輸液≥2000ml、麻醉時(shí)間≥300min 是延遲拔管的獨(dú)立因素；接受頸椎手術(shù)的患者延遲拔管發(fā)生率較高，且二次插管較為常見(jiàn)。因此，對(duì)于術(shù)后立即拔管還是延遲拔管，麻醉醫(yī)生應(yīng)了解相關(guān)的危險(xiǎn)因素并做出準(zhǔn)確的判斷。Anastasian 等[19]回顧性分析接受俯臥位多節(jié)段脊柱手術(shù)患者資料發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段脊柱減壓、融合通常需要較長(zhǎng)的麻醉及手術(shù)時(shí)間，這可能導(dǎo)致氣道水腫、術(shù)后拔管時(shí)間延長(zhǎng)，延遲拔管可導(dǎo)致支氣管肺部感染和其他并發(fā)癥。該研究中近50%的患者在術(shù)后未能拔管，而延遲拔管的患者術(shù)后肺炎發(fā)生率是非延遲拔管患者的3 倍，年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)范圍、總晶體液和失血量等因素與多節(jié)段俯臥脊柱手術(shù)延遲拔管相關(guān)，手術(shù)結(jié)束時(shí)間是多節(jié)段脊柱手術(shù)延遲拔管相關(guān)的獨(dú)立因素。Gal 等[20]對(duì)10 年間接受脊柱外科手術(shù)的17 223 例患者的麻醉記錄進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為脊柱外科手術(shù)術(shù)后延遲拔管與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間和住院費(fèi)用增加有關(guān)；雖然麻醉醫(yī)生交接班與延遲拔管相關(guān)，但應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配時(shí)，麻醉醫(yī)生交接班與術(shù)后并發(fā)癥并非獨(dú)立相關(guān)。

5 心臟外科手術(shù)

接受心臟外科手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，并予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛行呼吸機(jī)輔助通氣治療，維持患者心肌低氧耗，從而減少呼吸做功。但延遲拔管依舊會(huì)導(dǎo)致多種不良后果，如心肺功能受損、肺部感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等[21]。

Ebstein 畸形又稱(chēng)三尖瓣下移畸形，是一種罕見(jiàn)的先天性心臟缺陷。柏利婷等[22]收集分析75 例成人Ebstein 畸形患者，矯治術(shù)后均行呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣；與嬰幼兒患者相比，成人Ebstein 畸形患者因長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致肺動(dòng)脈發(fā)育差、阻力高，較易導(dǎo)致延遲拔管。成人Ebstein 畸形矯治術(shù)后延遲拔管的危險(xiǎn)因素有術(shù)前合并心律失常、術(shù)后炎癥感染、術(shù)后有出血傾向、術(shù)后腎損傷。因此，醫(yī)生應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，如加強(qiáng)呼吸道管理、及時(shí)在術(shù)前糾正心律失常、術(shù)中注意心肌保護(hù)、術(shù)后注意抗感染、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能防止腎損傷等，以縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。格林手術(shù)是治療復(fù)雜先心病的姑息手術(shù)方式之一，其主要目的是增加肺血流、改善氧合、減輕右心室負(fù)荷。張汀洲等[23]收集163 例行格林手術(shù)患兒的臨床資料，以有創(chuàng)通氣時(shí)間24h 為節(jié)點(diǎn)，分為延遲拔管組（41例）、非延遲拔管組（122 例）；結(jié)果顯示體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24h 內(nèi)最大血管活性藥物評(píng)分、術(shù)后氧飽和度、術(shù)后上腔靜脈壓力、體外循環(huán)與延遲拔管的發(fā)生顯著相關(guān)；術(shù)后24h 內(nèi)最大血管活性藥物評(píng)分增加、術(shù)后氧飽和度降低及術(shù)后上腔靜脈壓力增高是格林術(shù)后延遲拔管的危險(xiǎn)因素。Maisat等[24]對(duì)急性A 型主動(dòng)脈夾層并接受緊急手術(shù)治療的239 例患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前心臟壓塞、體外循環(huán)中心動(dòng)脈插管、術(shù)后卒中、術(shù)后腎功能不全需要臨時(shí)血液透析和重新探查止血是圍手術(shù)期延遲拔管的危險(xiǎn)因素。

6 小結(jié)

臨床工作中，受各種因素影響，部分患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后延遲拔管的情況，可引起多種術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)延遲拔管的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析可早期發(fā)現(xiàn)延遲拔管的潛在危險(xiǎn)因素，識(shí)別延遲拔管高?；颊撸袛嗍欠癜喂芗斑x擇合適的拔管時(shí)機(jī)；幫助麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生加強(qiáng)患者圍麻醉期管理，降低延遲拔管的發(fā)生率，促進(jìn)患者更快康復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。