眼底血管改變與腦白質(zhì)高信號(hào)的相關(guān)性分析

花金萍，徐博倫，詹建梅，熊俊峰，童毓華

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310000；2.衢州市人民醫(yī)院眼科，浙江衢州 324000；3.衢州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江衢州 324000；4.衢州市人民醫(yī)院放射科，浙江衢州 324000

腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter hypertensity，WMH）是腦小血管疾病的影像學(xué)表現(xiàn)之一。2013 年，國(guó)際神經(jīng)影像學(xué)血管性改變報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)明確WMH 的定義為雙側(cè)大腦白質(zhì)T2加權(quán)成像（T2weighted imaging，T2WI）或液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery sequence，F(xiàn)LAIR 序列）上表現(xiàn)為點(diǎn)、片、融合狀或?qū)ΨQ分布高信號(hào)，T1WI 序列上呈等信號(hào)或低信號(hào)，不包括深部灰質(zhì)或腦干的病變[1]。WMH 在64 歲左右人群中的患病率達(dá)11%～21%，在82 歲左右人群中的患病率高達(dá)94%[2]。WMH 與腦卒中、認(rèn)知障礙、癡呆及死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[3]。根據(jù)2016 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）及美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）的共同聲明，腦白質(zhì)高信號(hào)可能與衰老和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)的動(dòng)脈硬化性微血管疾病有關(guān)[4]。目前MRI 是檢測(cè)腦小血管疾病最重要的工具，然而MRI 無(wú)法檢測(cè)到<500μm 的細(xì)微退行性變和微血管變化。視網(wǎng)膜作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，其發(fā)育起源與大腦相似，并具有類似的胚胎學(xué)、解剖學(xué)和生理學(xué)特征[5]。眼底直徑為100～300μm 的小動(dòng)脈和小靜脈具有與腦小血管相似的解剖學(xué)和生理學(xué)特征。因此，視網(wǎng)膜的異常變化可反映腦血管情況，有助于識(shí)別高危人群并促進(jìn)早期干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年7 月至2023 年7 月于衢州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的87 例WMH 患者作為實(shí)驗(yàn)組，同期隨機(jī)選擇年齡相匹配的無(wú)WMH 的80 名健康體檢者作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組中男40 例，女47 例，平均年齡（64.60±6.03）歲；對(duì)照組中男39 例，女41 例，平均年齡（63.58±6.48）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～84歲；②WMH 符合神經(jīng)影像學(xué)血管性改變報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)[1]；③入選者均行頭顱磁共振檢查且自愿配合做眼底檢查；④入選者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有皮質(zhì)下小梗死者；②既往有腔隙性腦梗死者；③腦出血者；④有非血管源性的白質(zhì)高信號(hào)，如多發(fā)性硬化、CO 中毒性腦病等；⑤神經(jīng)退行性疾病，如帕金森、阿爾茨海默病、癡呆；⑥有嚴(yán)重的眼底病變疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重的老年性白內(nèi)障等。本研究經(jīng)衢州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：衢州市人民醫(yī)院倫審2022 研第033 號(hào)）。

1.2 方法

1.2.1 光學(xué)相干斷層掃描檢查 采用德國(guó)海德堡光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）掃描儀（型號(hào)Spectralis OCT）對(duì)入選者右眼顳上方距離視盤(pán)邊緣0.5～1.0 倍視盤(pán)直徑距離的動(dòng)靜脈血管進(jìn)行線性掃描。操作者將掃描環(huán)的內(nèi)圓與視盤(pán)邊緣等距，手動(dòng)調(diào)整掃描線以確保垂直血管走形。每條血管至少獲取2 張及以上清晰的圖像。操作完成后將圖像垂直水平比率調(diào)整為1∶1μm，放大8 倍后保存血管的橫截面圖像。使用ImagJ 軟件（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院）和半峰寬算法對(duì)血管進(jìn)行測(cè)量并計(jì)算視網(wǎng)膜動(dòng)脈外徑及內(nèi)徑、靜脈外徑及內(nèi)徑，動(dòng)脈血管壁厚度=（動(dòng)脈外徑－動(dòng)脈內(nèi)徑）/2，靜脈血管壁厚度=（靜脈外徑－靜脈內(nèi)徑）/2，動(dòng)靜脈管徑比值=動(dòng)脈內(nèi)徑/動(dòng)脈外徑，見(jiàn)圖1。

圖1 視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)圖像和參數(shù)測(cè)量

1.2.2 光學(xué)相干斷層掃描血管成像檢查 掃描系統(tǒng)切換至Spectralis 光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA），采集黃斑區(qū)3mm×3mm 范圍內(nèi)的淺層毛細(xì)血管叢、深層毛細(xì)血管叢（deep capillary pleus，DCP）和中央凹無(wú)血管區(qū)面積（foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）圖像，受試者固視正前方的指示燈完成操作。保存沒(méi)有明顯運(yùn)動(dòng)偽影、血管連續(xù)清晰的圖像。ImageJ 軟件計(jì)算圖像中的白色像素點(diǎn)與血流信號(hào)占圖像總像素點(diǎn)的百分比得到血管密度參數(shù)和自動(dòng)識(shí)別獲得FAZ 面積參數(shù)，見(jiàn)圖2。

圖2 黃斑區(qū)3mm×3mm 微血管密度圖像和參數(shù)測(cè)量

1.2.3 OCT 測(cè)量神經(jīng)纖維層厚度 掃描視盤(pán)時(shí)將中心聚焦于視杯的中心，掃描直徑為3.4mm，自動(dòng)獲得視盤(pán)周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度。上述眼科檢查均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生完成，見(jiàn)圖3。

圖3 各象限視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用X2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)；采用二元Logistic 回歸，默認(rèn)enter 方法分析眼底血管參數(shù)與WMH 的相關(guān)性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入選者的一般資料比較

兩組入選者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組入選者的一般資料比較[n（%）]

2.2 兩組入選者的眼底血管結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)組患者的右眼顳上動(dòng)脈外徑、內(nèi)徑小于對(duì)照組，靜脈外徑、內(nèi)徑大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組入選者的眼底血管結(jié)構(gòu)參數(shù)比較[M（Q1，Q3）]

2.3 兩組入選者的黃斑區(qū)微血管密度參數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)組患者的深層毛細(xì)血管叢血流密度小于對(duì)照組，淺從與深叢中央凹無(wú)血管區(qū)面積大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組入選者的黃斑區(qū)血管密度參數(shù)比較

2.4 兩組入選者的神經(jīng)纖維層厚度比較

實(shí)驗(yàn)組患者的視網(wǎng)膜周圍平均、顳上部、鼻下部的RNFL 厚度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組入選者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度比較[M（Q1，Q3），μm]

2.5 兩組眼底血管參數(shù)的二元Logistic 回歸分析

以是否患有WMH 為因變量（有WMH=1，無(wú)WMH=2），將單因素篩選有意義的10 個(gè)眼底血管參數(shù)作為自變量進(jìn)行二元Logistic 回歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜周圍顳上部、鼻下部神經(jīng)纖維層厚度減少與WMH 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，見(jiàn)表5 和表6。

表5 有關(guān)自變量賦值

表6 眼底血管參數(shù)的二元Logistic 回歸分析

3 討論

WMH 病理機(jī)制較為復(fù)雜，內(nèi)皮功能障礙、腦血管反應(yīng)性受損、靜脈損傷和微栓塞等均為關(guān)鍵因素[6-9]。這些因素導(dǎo)致微血管受損，隨后出現(xiàn)白質(zhì)脫髓鞘和軸突損傷等病理改變。了解微血管損傷，對(duì)于識(shí)別WMH 病理變化的潛在機(jī)制至關(guān)重要。以往研究通過(guò)眼底照相方法測(cè)量視網(wǎng)膜微血管變化，表明小動(dòng)脈變窄和小靜脈變寬與白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)[10]。而本研究應(yīng)用半峰寬算法測(cè)量視網(wǎng)膜血管可獲得視網(wǎng)膜血管內(nèi)外徑、血管壁厚度、小動(dòng)靜脈比值，顯著降低重復(fù)測(cè)量的誤差，提高血管測(cè)量的準(zhǔn)確性[11]。本研究顯示與對(duì)照組相比，WMH 患者血管壁厚度、小動(dòng)靜脈比值差異尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，眼底血管結(jié)構(gòu)參數(shù)與WMH 無(wú)相關(guān)性，可能是由于樣本量小所致。

本研究中筆者使用OCTA 測(cè)量所有入選者的黃斑區(qū)微血管密度，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，WMH患者的DCP 血流密度降低，淺叢和深叢FAZ 面積擴(kuò)大。?evik 等[12]研究結(jié)果顯示DCP 血流密度下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。筆者推測(cè)，DCP血流密度下降可能與大腦中線粒體功能障礙和高耗氧有關(guān)[13]。本研究中WMH 患者FAZ 面積擴(kuò)大，這一結(jié)果與Gao 等[14]研究結(jié)果一致。視網(wǎng)膜內(nèi)FAZ 面積擴(kuò)大可能繼發(fā)于視網(wǎng)膜內(nèi)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的損傷及其對(duì)血流密度的影響[15]。

本研究通過(guò)OCT 測(cè)量各象限RNFL 厚度，結(jié)果顯示W(wǎng)MH 患者視盤(pán)顳上部、鼻下部的RNFL 厚度變??；而正常情況下，視網(wǎng)膜周圍RNFL 下象限和上象限較厚，鼻象限和顳象限較薄。這反映視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視束損傷導(dǎo)致的視神經(jīng)軸突損失，這與WMH 的病理機(jī)制相似。此前的研究也揭示了WMH與視網(wǎng)膜周圍RNFL 厚度相關(guān)[16-17]。

綜上，眼底血管變化對(duì)WMH 的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，OCT 和OCTA 為WMH 患者的早期診斷提供更多可能的成像靶點(diǎn)，可預(yù)測(cè)腦血管的風(fēng)險(xiǎn)，有利于WMH 患者早期干預(yù)和治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。