熱牙膠根管充填和冷側(cè)方加壓治療牙髓病和根尖周病的臨床療效

莫志祥，王文輝，柴淑貞，葉艷

1.蘭溪市中醫(yī)院口腔科，浙江蘭溪 321100；2.蘭溪市中醫(yī)院放射科，浙江蘭溪 321100

牙髓病和根尖周病是一類常見的口腔科疾病，由于疼痛、牙缺失及可能伴發(fā)的頜骨感染，不僅影響患者的生活質(zhì)量，且隨著病情發(fā)展可能引起更大的健康隱患。齲病是慢性牙髓炎感染的主要原因，長期根管炎癥可導(dǎo)致根尖周圍組織感染發(fā)炎，根管治療是目前最主要的治療方法[1]。影響根管治療效果的重要因素是根管充填情況，完善的根管充填和封閉可有效阻止細(xì)菌污染并封閉來自根尖的組織液及殘留刺激物，從而為根尖愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境[2]。根管治療失敗的原因主要與充填過度或不足有關(guān)，目前臨床上最常見的充填技術(shù)為冷側(cè)方加壓充填技術(shù)，熱牙膠充填技術(shù)出現(xiàn)的時(shí)間相對較晚。有研究對比了兩種充填方法的療效，Chu 等[3]認(rèn)為冷側(cè)方加壓充填技術(shù)更易控制根管充填的長度，F(xiàn)arzaneh 等[4]研究認(rèn)為熱牙膠充填技術(shù)可降低超充的可能性。本研究從充填療效、疼痛水平及對牙周的影響水平等方面探討熱牙膠根管充填和冷側(cè)方加壓治療牙髓病和根尖周病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100 例于2022 年7 月至2023 年2 月在蘭溪市中醫(yī)院口腔科采用C 型根管治療的牙髓病和根尖周病患者作為本次前瞻性研究的研究對象。將入選病例隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組各50 例。對照組男30 例，女20 例；年齡18～65 歲，平均（41.23±23.60）歲；病程 3～36 個(gè)月，平均病程（19.67±16.84）個(gè)月。試驗(yàn)組男28 例，女22 例；年齡18～65 歲，平均年齡（41.85±22.94）歲；病程3～34 個(gè)月，平均（18.46±5.28）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)蘭溪市中醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：LZY-LSK-202327）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《臨床實(shí)用牙髓病學(xué)》[5]牙髓病和根尖周病診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)口腔X 射線檢查確診，患牙表現(xiàn)為齲齒、牙齒松動、牙髓壞死、深牙周袋、叩診疼痛，口腔X 射線表現(xiàn)為患牙根尖暢通無明顯畸形，根尖周圍可見陰影，病變牙齒牙周無嚴(yán)重病變；②根尖孔發(fā)育正常；③對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并全身重大疾病者，如腦血管疾病、心臟疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等；②有免疫功能缺陷者；③合并嚴(yán)重牙周疾病者；④根管嚴(yán)重鈣化或彎曲者；⑤妊娠期或哺乳期患者；⑥近期內(nèi)拔牙的患者；⑦干槽癥患者。

1.4 方法

對照組患者采用冷牙膠側(cè)方加壓充填根管治療法。首先在放置主牙膠尖前必須確定根管長度，接著用根管充填糊劑通過根管擴(kuò)大針順時(shí)針?biāo)腿敫軆?nèi)直至試尖深度，用根管糊劑輸送器將糊劑輸送入根管。然后將主牙膠尖涂抹少許糊劑后放入根管，向一側(cè)根管壁加壓后用一副尖插入加壓器的位置，重復(fù)多次直至根管緊密填塞；充填完畢后燙除多余填充物，并采用進(jìn)口玻璃離子粘固粉進(jìn)行適當(dāng)填充。最后借助口腔頜全景片檢查根管充填后的情況。

試驗(yàn)組患者采用熱牙膠根管充填治療法。首先在放主牙膠尖前必須確定根管長度，在主牙膠根尖位置涂抹少許糊劑，并且將主牙膠植入根管內(nèi)直至試尖深度；填塞后加熱至200℃并向下加壓，保留根尖主牙膠尖3～5mm 并將上方的牙膠尖切除；退出槍頭，觀察根管充填情況。

1.5 療效評價(jià)

在X 射線輔助下判斷兩組患者的根管填充效果，分為適充、欠充、超充。適充：根管填充材料距離根尖≤2mm 且根管填充致密；欠充：根管填充材料距離根尖>2mm，根管填充不致密；超充：根管填充材料超過根尖。比較兩組患者治療結(jié)束后的適充率。

根據(jù)Bj?rndal 等[6]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者治療后的綜合療效。治愈：臨床相關(guān)癥狀全部消失，牙齒咬合功能恢復(fù)正常，口腔X 射線檢查證實(shí)患牙根尖區(qū)病灶消失；有效：臨床相關(guān)癥狀有所改善，牙齒咬合功能恢復(fù)明顯，口腔X 射線檢查證實(shí)患牙根尖區(qū)病灶縮??；無效：臨床相關(guān)癥狀及牙齒咬合功能均無改善。治療總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo)

①術(shù)后采用錐形束CT（cone beam CT，CBCT）觀察充填效果；②比較兩組患者完成根管充填的時(shí)間；③比較兩組患者牙周根尖疼痛情況，采用數(shù)字分級評分法（numerical rating scale，NRS）評估患者痛感，NRS 評分越高則患者牙周根尖疼痛程度越嚴(yán)重；④觀察兩組患者術(shù)后2 個(gè)月不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用X2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的根管填充療效比較

試驗(yàn)組患者根管填充適充率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的根管填充療效比較（n=50）

2.2 兩組患者的綜合療效比較

試驗(yàn)組患者的綜合療效總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的綜合療效比較（n=50）

2.3 兩組典型病例CBCT 表現(xiàn)

病例1 采用熱牙膠根管填充療法，根管填充良好，術(shù)前及術(shù)后CBCT 表現(xiàn)見圖1、圖2。病例2 采用冷牙膠側(cè)方加壓充填根管治療法，根管填充不足，術(shù)前及術(shù)后CBCT 表現(xiàn)見圖3、圖4。

圖1 病例1 術(shù)前CBCT表現(xiàn)

圖2 病例1 術(shù)后CBCT表現(xiàn)

圖3 病例2 術(shù)前CBCT表現(xiàn)

圖4 病例2 術(shù)后CBCT表現(xiàn)

2.4 兩組患者的根管充填時(shí)間比較

試驗(yàn)組患者的根管充填時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的根管充填時(shí)間比較（±s ，min，n=50）

表3 兩組患者的根管充填時(shí)間比較（±s ，min，n=50）

組別 根管充填時(shí)間對照組 139.87±35.60試驗(yàn)組 84.39±22.08 t 9.365 P <0.001

2.5 兩組患者的牙周根尖疼痛評分及安全性比較

治療前兩組患者的牙周根尖疼痛NRS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的牙周根尖疼痛NRS 評分均明顯低于治療前（P<0.05），且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的牙周根尖疼痛評分比較（±s ，分，n=50）

表4 兩組患者的牙周根尖疼痛評分比較（±s ，分，n=50）

組別 治療前 治療后 t P對照組 6.78±1.85 3.25±0.65 12.730 <0.001試驗(yàn)組 6.93±1.88 2.54±0.51 15.936 <0.001 t 0.402 6.077 P 0.688 <0.001

兩組患者術(shù)后均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，兩組各出現(xiàn)1 例牙齦紅腫，給予治療后緩解，對照組出現(xiàn)1例牙膠尖松動，給予再次治療后改善。

3 討論

根管充填效果是決定根管治療成功與否的關(guān)鍵，超充、欠充等充填不完善均可影響根管治療的效果。根管系統(tǒng)錯(cuò)綜復(fù)雜，峽部、側(cè)支根管及角狀突起等不規(guī)則區(qū)的存在及根管本身具有的彎曲度增加了根管充填的難度，也決定了每根根管的制備不可能達(dá)到100%適配；因此充填技術(shù)的選擇對于促進(jìn)充填完善至關(guān)重要，而充填材料應(yīng)具備較好的生物相容性及不溶于組織液的特性，同時(shí)具有較好的穩(wěn)定性[7-8]。

冷側(cè)方加壓充填法是臨床常見的根管充填方法，但冷牙膠的形變能力有限，同時(shí)側(cè)方加壓的強(qiáng)度也存在一定的限度；意味著牙膠尖之間難以形成嚴(yán)密合縫的整體，尤其在不規(guī)則根管中，冷牙膠側(cè)方加壓充填難以將牙膠尖與根管壁良好地貼合。冷牙膠側(cè)方加壓操作簡單、治療費(fèi)用低、易控制工作長度，但存在微滲漏的缺點(diǎn)[9]。有研究表明并非只有冷側(cè)方加壓充填存在微滲漏的問題，熱牙膠根管充填等其他充填方法也可能出現(xiàn)根尖滲漏[10]。

熱牙膠根管充填法是通過將封閉合適的牙膠尖在根管內(nèi)向冠根加熱加壓，通過熱的流動牙膠充填波對根管進(jìn)行填充，并通過熱牙膠注射技術(shù)將根冠部分進(jìn)行充填，最后將熱牙膠注塑到根管上段部分。因此熱牙膠根管充填法具有縮短臨床操作時(shí)間及通過更好的牙膠對根管壁的黏壁效應(yīng)形成良好的封閉環(huán)境的優(yōu)點(diǎn)，但由于熱牙膠的流動性更大，在加壓的情況下可能出現(xiàn)對側(cè)副根管充填的可能性，即超充的發(fā)生[11-13]。

本研究結(jié)果表明，與冷牙膠側(cè)方加壓充填根管治療法相比，熱牙膠根管充填治療法治療牙髓病和根尖周病適充率和綜合療效更好。試驗(yàn)組出現(xiàn)3 例超充患者，可能是由于熱牙膠充填技術(shù)缺乏對長度的控制及熱牙膠流動性更強(qiáng)[14]。牙髓病和根尖周病最常見的并發(fā)癥是根管治療期間及治療后的疼痛癥狀，原因在于根管治療后根管內(nèi)感染物質(zhì)推出根尖，或根管預(yù)備后有殘余細(xì)菌滋生[15]。治療后試驗(yàn)組患者的牙周根尖疼痛NRS 評分明顯低于對照組，說明熱牙膠根管充填治療法對于緩解患者疼痛療效更好，可歸因于熱牙膠根管充填技術(shù)對根尖的充填和封閉效果較好并有效阻隔細(xì)菌生長的環(huán)境。但有研究報(bào)道熱牙膠根管充填治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密控制工作溫度，160℃和180℃的工作溫度不會對牙周組織產(chǎn)生熱損傷，但200℃可能導(dǎo)致熱損傷[16]。

綜上，與冷牙膠側(cè)方加壓充填根管治療法比較，熱牙膠根管充填治療法治療牙髓病和根尖周病患者適充率和綜合療效更好，可有效減輕患者的疼痛，縮短根管充填時(shí)間，改善牙周指標(biāo)且不良反應(yīng)較少，具有較好的臨床適用性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。