胎盤(pán)植入性疾病的相關(guān)影響因素分析及預(yù)測(cè)

白秀麗 張素英 陳楊萍

[摘要]?目的?研究胎盤(pán)植入性疾?。╬lacenta?accreta?spectrum，PAS）的相關(guān)影響因素。方法?選取2013年1月1日至2022年10月31日于杭州市西溪醫(yī)院分娩的154例PAS的孕婦作為觀察組，選取同期154例非PAS的孕婦作為對(duì)照組。通過(guò)單因素及多因素Logistic回歸模型分析PAS的相關(guān)影響因素。繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）了解模型的區(qū)分度。結(jié)果?多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示孕婦的年齡、孕次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖、前置胎盤(pán)是影響PAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。胎盤(pán)植入發(fā)生的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.726（95%CI：0.670～0.783）。結(jié)論?獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)PAS的發(fā)生具有一定的臨床指導(dǎo)意義。加強(qiáng)孕前、孕期檢查，及早發(fā)現(xiàn)和篩查有高危因素的孕婦并盡早干預(yù)，對(duì)于減少PAS的發(fā)生及母嬰并發(fā)癥具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]?胎盤(pán)植入性疾??；影響因素；預(yù)測(cè)

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R714??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.06.010

Analysis?and?prediction?of?related?influencing?factors?of?placental?implantation?disease

BAI?Xiuli1，?ZHANG?Suying1，?CHEN?Yangping2

1.Department?of?Gynecology?and?Obstetrics，?Hangzhou?Xixi?Hospital，?Hangzhou?310000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Gynecology?and?Obstetrics，?Wenzhou?Central?Hospital，?Wenzhou?325099，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?study?the?related?influencing?factors?of?placenta?accreta?spectrum?（PAS）.?Methods?A?total?of?154?pregnant?women?with?PAS?who?gave?birth?at?Hangzhou?Xixi?Hospital?from?January?1，?2013?to?October?31，?2022?were?selected?as?the?observation?group，?and?154?pregnant?women?without?PAS?during?the?same?period?were?selected?as?the?control?group.?The?single?factor?and?multiple?factor?Logistic?regression?models?were?used?to?analyze?the?related?influencing?factors?of?PAS.?Receiver?operating?characteristic?（ROC）?curve?was?drawn?to?understand?the?differentiation?of?models.?Results?Multiple?Logistic?regression?analysis?results?that?the?age?of?pregnant?women，?gestational?number，?abortion，?protect?the?fetus?in?early?pregnancy，?caesarean?section?operation，?assisted?reproduction?and?placenta?previa?were?independent?risk?factors?for?PAS?（P<0.05）.?The?area?under?ROC?curve?of?the?joint?prediction?model?for?placenta?accretion?was?0.726（95％CI：?0.670-0.783）.?Conclusion?The?combination?of?independent?risk?factors?in?predicting?the?occurrence?of?placental?implantation?has?certain?clinical?guiding?significance.?Through?strengthening?pre-pregnancy?and?pregnancy?examination，?early?detection?and?screening?of?high-risk?pregnant?women，?as?well?as?early?intervention，?is?great?significance?for?reducing?the?occurrence?of?PAS?and?maternal?and?infant?complications.

[Key?words]?Placenta?accreta?spectrum;?Influencing?factors;?Prediction

胎盤(pán)植入性疾病（placenta?accreta?spectrum，PAS）是指胎盤(pán)異常長(zhǎng)入子宮肌層的一類(lèi)疾病的總稱(chēng)[1]。根據(jù)胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入肌層的深度不同，分為粘連性胎盤(pán)植入（placenta?accreta，PA）、植入性胎盤(pán)植入（placentaincreta，PI）及穿透性胎盤(pán)植入（placenta?percreta，PP）[2]。PAS是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，相關(guān)研究認(rèn)為與子宮內(nèi)膜損傷和蛻膜發(fā)育不全有關(guān)[3]。近幾十年來(lái)剖宮產(chǎn)率的逐漸提高，PAS的發(fā)病率增加了近10倍[4]。美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，2006—2019年胎盤(pán)植入的發(fā)生率從9.9/3萬(wàn)增加到11.6/2萬(wàn)，孕婦產(chǎn)前或產(chǎn)后出血、子宮切除術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重危及母嬰生命[5]。PAS在分娩前可能沒(méi)有任何癥狀，導(dǎo)致產(chǎn)前診斷不足。若產(chǎn)前能準(zhǔn)確的診斷，盡早干預(yù)，可有效減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。目前對(duì)于PAS的產(chǎn)前診斷、影響因素尚無(wú)統(tǒng)一、全面的評(píng)估方法。本研究通過(guò)對(duì)PAS的高危因素分析，確定其影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線），為PAS的臨床預(yù)測(cè)提供一定的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??臨床資料

選取2013年1月1日至2022年10月31日于杭州市西溪醫(yī)院分娩的154例PAS的孕婦作為觀察組，選取同期154例非PAS的孕婦作為對(duì)照組，進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。本研究經(jīng)杭州市西溪醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)[倫理審批號(hào)：2021年（科）倫審第29號(hào)]。

觀察組患者符合以下一項(xiàng)即可診斷為PAS：?????①第三產(chǎn)程出現(xiàn)大出血或超過(guò)半小時(shí)胎盤(pán)不能自娩，手取胎盤(pán)困難，或手取胎盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與子宮肌壁間致密粘連；②胎盤(pán)娩出后，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)表面有缺損或粗糙；③剖宮產(chǎn)時(shí)確定胎盤(pán)植入到子宮的肌層；④術(shù)后病理證實(shí)胎盤(pán)植入[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院產(chǎn)檢并分娩的孕婦；②單胎妊娠；③孕周≥28周；④依從性好、自愿參加研究、簽訂知情同意書(shū)的孕婦。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重全身疾病，如呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等并發(fā)癥；②合并惡性腫瘤；③凝血功能異常。

1.2??方法

收集入組孕婦的高危因素資料，包括年齡、孕周、戶(hù)籍、民族、職業(yè)、文化程度、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、規(guī)范產(chǎn)檢史、合并艾滋病、梅毒、乙肝等感染性疾病、宮腔鏡手術(shù)史、剖宮產(chǎn)術(shù)史、輔助生殖、前置胎盤(pán)、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型先進(jìn)行單因素分析，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的則納入多因素分析。繪制ROC曲線驗(yàn)證預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組孕婦的一般資料比較

對(duì)照組孕婦年齡（29.07±4.18）歲，孕周（38.47±1.28）周；觀察組孕婦年齡（28.88±3.89）歲，孕周（38.88±1.77）周。兩組孕婦的年齡、孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.409，P=0.539；t=–2.364，P=0.053）。

2.2??發(fā)生PAS的單因素分析

孕周、民族、職業(yè)、文化程度、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病及合并艾滋病、梅毒、乙肝等感染性疾病與PAS的發(fā)生無(wú)關(guān)（P>0.05）；年齡、戶(hù)籍、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、規(guī)范產(chǎn)檢史、宮腔鏡手術(shù)史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖、前置胎盤(pán)與PAS的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3??發(fā)生PAS的多因素分析

以孕婦發(fā)生PAS為因變量，將年齡、戶(hù)籍、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、規(guī)范產(chǎn)檢史、宮腔鏡手術(shù)史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖作為自變量（賦值見(jiàn)表2），建立多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示年齡、孕次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖是影響PAS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4??PAS發(fā)生的驗(yàn)證聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

驗(yàn)證PAS發(fā)生的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.726（95%CI：0.670～0.783），標(biāo)準(zhǔn)誤為0.029，P=0.000，聯(lián)合預(yù)測(cè)概率具有臨床診斷價(jià)值，見(jiàn)圖1。

3??討論

相關(guān)指南認(rèn)為不同等級(jí)PAS（粘連性胎盤(pán)、植入性胎盤(pán)、穿透性胎盤(pán)）可在同一標(biāo)本中共存[7]。在正常懷孕時(shí)囊胚被植入子宮內(nèi)膜，分娩后胎盤(pán)與子宮分離，胎盤(pán)自然娩出。而PAS時(shí)，胎盤(pán)生長(zhǎng)于子宮內(nèi)膜和子宮肌層之間的受損部位，胎盤(pán)組織植入子宮肌層或浸入周?chē)鞴僦校璧K胎盤(pán)娩出；胎盤(pán)不能正常自娩常導(dǎo)致嚴(yán)重出血，增加產(chǎn)婦的發(fā)病率及死亡率，常需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的搶救[8-9]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，2015年和2016年P(guān)AS在中國(guó)的患病率為2.20%，不同的地域存在很大差異[10]。近年來(lái)，PAS的患病率呈上升趨勢(shì)，由于并發(fā)癥嚴(yán)重，本病已成為產(chǎn)科最危險(xiǎn)、最嚴(yán)重的疾病之一。缺乏產(chǎn)前診斷是產(chǎn)科普遍面臨的難題[11]。

本研究結(jié)果顯示年齡、孕次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖、前置胎盤(pán)是影響PAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與徐敏娟等[12]、張力維等[13]、葉青[14]的相關(guān)研究結(jié)果部分一致。分析原因：①年齡、孕次?？紤]年齡越大、懷孕次數(shù)越多，子宮動(dòng)脈血流阻力越大，為增加對(duì)胎盤(pán)的血液供應(yīng)，致胎盤(pán)的面積增大，另外，胎盤(pán)血管生長(zhǎng)到肌層，增加了PAS的發(fā)生[13]。②人工流產(chǎn)史。本研究與美國(guó)相關(guān)的研究結(jié)果一致[15]。相關(guān)研究認(rèn)為流產(chǎn)是與PAS浸潤(rùn)程度相關(guān)的危險(xiǎn)因素[16]。也有研究分析顯示既往胎次及流產(chǎn)史導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷對(duì)PAS的影響不容忽視[17]。當(dāng)手術(shù)終止妊娠時(shí)，子宮內(nèi)膜受損，發(fā)生宮頸、宮腔粘連等并發(fā)癥，嚴(yán)重者損傷的修復(fù)不可逆，甚至需行宮腔鏡手術(shù)，侵入性的宮腔操作增加PAS的風(fēng)險(xiǎn)。因此，妊娠后嚴(yán)格掌控流產(chǎn)的適應(yīng)證、禁忌證，減少重復(fù)手術(shù)流產(chǎn)是降低PAS的重要預(yù)防措施。③孕早期保胎史。本研究結(jié)果與曹志娟等[6]的研究結(jié)果基本一致。妊娠早期發(fā)生陰道出血和使用保胎治療可能與基底蛻膜發(fā)育不良有關(guān)，增加了發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)的高危孕婦時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，提高高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別意識(shí)，降低產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生。④剖宮產(chǎn)手術(shù)史。隨著二孩、三孩政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)率隨之增加。相關(guān)研究表明既往剖宮產(chǎn)術(shù)是發(fā)生PAS的主要危險(xiǎn)因素之一，且隨著既往剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，PAS在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率迅速上升[18-20]。研究者認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)子宮內(nèi)膜-肌層交界面的醫(yī)源性損傷導(dǎo)致子宮瘢痕處正常的蛻膜化失敗，引起異常的深層滋養(yǎng)層浸潤(rùn)可能導(dǎo)致滋養(yǎng)層的侵襲，當(dāng)受精卵著床發(fā)生在蛻膜生理缺失的區(qū)域時(shí)，可見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞異常侵襲子宮肌肉和漿膜層[21]。剖宮產(chǎn)瘢痕刺激瘢痕組織內(nèi)胎盤(pán)絨毛的異常黏附或侵犯[22]。絨毛組織在肌層內(nèi)的穿透程度可能與蛻膜肌層損傷的程度有關(guān)[23-24]。因此，臨床上要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的適應(yīng)證，盡可能減少剖宮產(chǎn)，避免遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。加強(qiáng)孕期產(chǎn)檢，識(shí)別高危孕產(chǎn)婦，必要時(shí)行孕期MRI檢查，進(jìn)一步確定PAS的病情程度，做好防范措施，確保母嬰安全。⑤輔助生殖。本研究結(jié)果與Matsuzaki等[25]的研究顯示經(jīng)輔助生殖受孕的婦女發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于自然受孕的婦女?？紤]因接受輔助生殖的患者通常有不孕史和反復(fù)的宮腔操作史，增加了子宮內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在輔助生殖過(guò)程中，患者經(jīng)常服用相關(guān)激素替代，改變了宮內(nèi)微環(huán)境，從而增加PAS的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于輔助生殖的孕婦，要加強(qiáng)孕期的監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)PAS的產(chǎn)前診斷。⑥前置胎盤(pán)。主要認(rèn)為蛻膜發(fā)育不良或子宮內(nèi)膜損傷可能在一定程度上增加PAS的風(fēng)險(xiǎn)[26]。此外，這類(lèi)孕婦的子宮肌層較薄，絨毛更容易侵犯子宮肌層，PAS發(fā)生的概率也更大。

綜上，PAS的發(fā)生與年齡、孕次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖等多因素相關(guān)。驗(yàn)證PAS發(fā)生的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.726，說(shuō)明聯(lián)合預(yù)測(cè)概率具有一定臨床指導(dǎo)意義。臨床應(yīng)加強(qiáng)孕前、孕期檢查，及早發(fā)現(xiàn)和篩查有高危因素的孕婦，盡早干預(yù)，對(duì)于有效減少PAS的發(fā)生及母嬰并發(fā)癥具有重要意義。本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，尋找其他更有效的指標(biāo)來(lái)提高產(chǎn)前PAS診斷及預(yù)測(cè)的概率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–11）

（修回日期：2024–02–04）