基于計(jì)算機(jī)云平臺篩查學(xué)齡前兒童多動行為及其影響因素分析

尹曉娜，沈龍彬，王 楠1，，張晶宇，吳劍波，邱雙燕，雷海艷，陳卓銘*

1 深圳市龍華區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518109；

2 深圳市龍華區(qū)健康教育所，廣東 深圳 518109；

3 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630

多動行為指的是與年齡不相符的多動，包括軀體、手以及言語活動的明顯增多。兒童在學(xué)齡前期主要表現(xiàn)為動個(gè)不停，顯得格外活躍，難以有靜下來的時(shí)候；在幼兒園表現(xiàn)為不遵守紀(jì)律，很難有安靜坐著的時(shí)候，喜歡喧鬧和搗亂，玩耍也不專注，常更換玩具等。多動行為是注意缺陷多動障礙（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）的核心癥狀之一［1-3］，是兒童常見的神經(jīng)行為障礙，其病因復(fù)雜，同時(shí)具有個(gè)體差異性，目前發(fā)病的生物學(xué)機(jī)制尚不清晰［4-6］。有研究顯示，如果兒童在學(xué)齡前存在多動行為，那在以后將有更大可能被確診為ADHD，這會對兒童的社會功能、同伴關(guān)系、自我評價(jià)以及家庭成員關(guān)系等造成很大影響，同時(shí)也會加重家庭及社會的負(fù)擔(dān)［7-9］。盡早研究學(xué)齡前兒童多動行為的發(fā)生率及其相關(guān)影響因素，對ADHD 的預(yù)防和治療有重要的社會意義。但由于經(jīng)濟(jì)文化、城市發(fā)展、疾病認(rèn)知度等不同方面的差異，目前要做到學(xué)齡前兒童的早期篩查難度比較大，也缺乏簡單有效的方法。本研究基于計(jì)算機(jī)云平臺主動篩查，以深圳市龍華區(qū)4～5歲學(xué)齡前兒童為研究對象，以期實(shí)現(xiàn)對多動行為兒童的早期篩查并進(jìn)行方法普及。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡4～5 歲；② 就讀于深圳市龍華區(qū)幼兒園；③ 監(jiān)護(hù)人同意參加調(diào)查并簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ① 患有嚴(yán)重疾病和精神障礙者；② 無法配合完成調(diào)查者；③ 近1個(gè)月參與過類似研究者。

1.2 一般資料

于2019 年9—11 月調(diào)查了深圳市龍華區(qū)6 個(gè)街道239 家幼兒園，共收集59 564例，其中有效問卷為59 114份。本研究通過了深圳市龍華區(qū)婦幼保健院倫理委員會的批準(zhǔn)（審批號：2016102501），所有被調(diào)查兒童的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 資料采集方法

入組兒童的主要照護(hù)人通過“璟云平臺”填寫一般人口學(xué)信息、自編問卷及兒童多動行為篩查問卷。主要照護(hù)人是指至少帶養(yǎng)兒童1 年的人，一般為兒童父母。

2.2 質(zhì)量控制

2.2.1調(diào)查前 本項(xiàng)目調(diào)查方案經(jīng)過多名專家反復(fù)討論修訂，經(jīng)多輪校正核對后，由專業(yè)技術(shù)人員將題目放入“璟云平臺”系統(tǒng)上。同時(shí)工作人員對“璟云平臺”患者端的家長操作流程進(jìn)行測試并完善。通過召開托幼機(jī)構(gòu)例會，專業(yè)人員對入組幼兒園的保健醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)要求采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，并對“璟云平臺”篩查中的常見問題進(jìn)行說明指導(dǎo)。保健醫(yī)生再向入組兒童的家長傳達(dá)本研究的目的和意義以提高家長的依從性。

2.2.2調(diào)查環(huán)節(jié) 與幼兒園保健醫(yī)生保持實(shí)時(shí)溝通，確保本項(xiàng)目能夠有質(zhì)量地完成。專業(yè)人員通過建立龍華區(qū)托幼機(jī)構(gòu)的溝通群，對于問卷填寫中出現(xiàn)的問題給予解答，并及時(shí)反饋問卷完成情況，讓保健醫(yī)生能夠清晰了解項(xiàng)目的進(jìn)展。

2.2.3數(shù)據(jù)質(zhì)量控制 ① 確認(rèn)數(shù)據(jù)的來源和準(zhǔn)確性：研究團(tuán)隊(duì)與幼兒園簽訂研究合作協(xié)議，保證每個(gè)受試者來源的可靠性。② 確認(rèn)數(shù)據(jù)完整性：缺失的數(shù)據(jù)可能會影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性，為保證研究質(zhì)量，將有缺失數(shù)據(jù)的病例全部剔除。③ 確認(rèn)數(shù)據(jù)具有可比性：研究所使用的數(shù)據(jù)來源相同，對于不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化處理。

2.3 調(diào)查內(nèi)容

2.3.1一般情況信息采集 采用云平臺內(nèi)置智能化專家編制調(diào)查表實(shí)現(xiàn)無紙化采集并自動匯總分析。項(xiàng)目包括兒童出生日期、性別、獨(dú)生情況、父母婚姻狀況、在深圳居住時(shí)間、所在班級（大、中、小班）、所在街道環(huán)境、是否轉(zhuǎn)校以及小班期間是否更換過教師等。

2.3.2主要研究內(nèi)容量表信息采集 將目標(biāo)量表導(dǎo)入計(jì)算機(jī)“璟云平臺”實(shí)現(xiàn)無紙化采集并自動匯總分析。多動行為采用Conners父母用癥狀問卷（parent symptom questionnaire，PSQ）研究學(xué)齡前4～5 歲兒童的多動行為。最初PSQ 由Goyette 和Conners 等編制，用于識別3～17歲兒童的行為問題，主要是多動行為。蘇林雁等［10］于2001 年修訂了PSQ 的中國常模。PSQ 共有48 個(gè)條目，采用4 級評分系統(tǒng)（0＝?jīng)]有此問題，1＝偶爾有一點(diǎn)或表現(xiàn)輕微，2＝常常出現(xiàn)或者較嚴(yán)重，3＝很常見或十分嚴(yán)重），共分為品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身障礙、沖動-多動、焦慮5個(gè)因子及簡明癥狀（即多動指數(shù)）。本研究以多動指數(shù)1.5分作為是否存在多動行為的界限。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布及方差齊性的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，2 組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用二分類的logistic 回歸分析，多動行為為因變量，其他因素為自變量，同時(shí)采用逐步回歸法和前進(jìn)法進(jìn)入回歸方程。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般人口學(xué)特征

共調(diào)查了59 564名兒童，收回有效問卷59 114份，回收率為99.24%。其中男童有31 648名（53.54%），女童有27 466 名（46.46%），平均年齡為（4.63±0.76）歲。見表1。

表1 學(xué)齡前兒童人口學(xué)特征與兒童多動行為的分布情況［n（%）］Table 1 Demographic characteristics of preschool children and distribution of children's hyperactivity behavior ［n（%）］

3.2 4～5歲學(xué)齡前兒童多動行為

4～5 歲學(xué)齡前中大班兒童多動行為檢出率4.86%（2 870名），其中男童多動行為檢出率為6.32%（2 000 名），女童多動行為檢出率為3.17%（870 名），男女檢出率之比約為2∶1。見表1。

3.3 一般人口學(xué)特征與學(xué)齡前兒童多動行為的關(guān)聯(lián)

兒童的性別、父母的婚姻狀況、在深圳居住時(shí)間、所處街道以及轉(zhuǎn)校情況與學(xué)齡前兒童多動行為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兒童的年齡、獨(dú)生情況、所在班級以及小班期間幼兒教師是否更換過與學(xué)齡前兒童多動行為差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3.4 學(xué)齡前兒童多動行為的多因素非條件logistic回歸分析

以入組兒童是否存在多動行為作為因變量（0＝無多動行為，1＝有多動行為），以兒童的性別、父母婚姻狀況、在深圳居住時(shí)間、居住街道以及轉(zhuǎn)校情況作為自變量，納入到非條件logistic 回歸分析模型?？紤]到不同性別的兒童與不同街道的性別可存在交互作用故一并納入模型進(jìn)行變量篩選。本次變量篩選采用逐步法。結(jié)果顯示，在深圳居住時(shí)間是保護(hù)因素（95%CI為0.798～0.975），并且女孩在深圳居住時(shí)間越長其保護(hù)因素比男孩越明顯。兒童父母親的婚姻狀況為喪偶（95%CI為3.154～19.646）、未婚（95%CI為1.027～5.268），兒童所在幼兒園位于龍華街道（95%CI為1.138～2.508）、大浪街道（95%CI為1.384～2.971）以及觀瀾街道（95%CI為1.470～3.509）均是學(xué)齡前兒童多動行為的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 學(xué)齡前兒童多動行為的多因素非條件logistic回歸分析Table 2 Multivariate unconditioned logistic regression analysis of hyperactivity behavior in preschool children

4 討 論

PSQ 是國內(nèi)外常用的3～17 歲兒童多動篩查問卷［11-12］，本次調(diào)查采用PSQ 進(jìn)行學(xué)齡前兒童多動行為研究。本試驗(yàn)結(jié)果顯示深圳市龍華區(qū)4～5 歲學(xué)齡前兒童多動行為檢出率為4.86%，與國內(nèi)的同類研究結(jié)果較為一致，比如烏魯木齊市學(xué)齡前兒童ADHD 檢出率為7.83%［13］；上海市閘北區(qū)學(xué)齡前兒童ADHD 檢出率為3.9%［14］；包頭市3～6 歲學(xué)齡前兒童多動行為檢出率為4.02%［15］。從這些研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)學(xué)齡前兒童ADHD 檢出率差異較大，這可能是研究采用的篩查問卷及設(shè)定的篩查標(biāo)準(zhǔn)不同導(dǎo)致。國內(nèi)外眾多研究認(rèn)為學(xué)齡前兒童多動行為的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果［5，16-18］。本次調(diào)查收集了學(xué)齡前兒童中普遍存在并有可能影響多動行為的因素，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，兒童性別、父母婚姻狀況、在深圳居住時(shí)間長短、所處街道經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及轉(zhuǎn)校情況都與學(xué)齡前兒童多動行為的關(guān)聯(lián)有明顯關(guān)系，這與中山市的部分研究結(jié)果一致［19］。

關(guān)于兒童的性別因素，在本次調(diào)查學(xué)齡前兒童多動檢出中男女比例為2∶1，與吳劍波等［20］、張雨琪等［21］的研究基本一致。同時(shí)，這也表明本研究運(yùn)用計(jì)算機(jī)云平臺的智能篩選方式有著較好的信效度，智能篩選在保證準(zhǔn)確率與人工篩選一致的前提下，具有簡化測試程序、偏于操作、提高評估效率、節(jié)約治療師人力的優(yōu)點(diǎn)；可同時(shí)登陸使用多臺智能電子設(shè)備，實(shí)現(xiàn)一對多的群體或小組性評估，值得運(yùn)用推廣。近年來，計(jì)算機(jī)技術(shù)與云平臺應(yīng)用廣泛用于臨床康復(fù)中，并取得了積極的療效成果［22］，比如沈龍彬等［23］運(yùn)用計(jì)算機(jī)云平臺實(shí)現(xiàn)對患者居家康復(fù)的管理目標(biāo)，解決患者的遠(yuǎn)程康復(fù)評定、居家康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)后判斷等問題；還有何雪常等［24］運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)云平臺技術(shù)實(shí)現(xiàn)對患者的智能康復(fù)管理，改善腦卒中患者的感覺障礙及心理狀態(tài)。

另外，本研究結(jié)果顯示在深圳居住時(shí)間對于兒童多動行為是保護(hù)因素，在深圳居住時(shí)間越長，保護(hù)越明顯，并且對女孩的保護(hù)作用要優(yōu)于男孩，我們考慮與兒童家庭環(huán)境及帶養(yǎng)情況有關(guān)，深圳地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，兒童一般與其父母一起生活，而留守兒童在外地如在老家居住時(shí)，主要帶養(yǎng)人為爺爺奶奶，在兒童規(guī)則建立及行為管理上，并沒有做到位［25-28］，且在個(gè)別農(nóng)村地區(qū)，存在著一定的重男輕女現(xiàn)象［25，29］。然而在深圳地區(qū)居住，無論家庭環(huán)境或社會環(huán)境，都更有利于兒童的成長，故可能產(chǎn)生保護(hù)作用。另外，本研究結(jié)果顯示兒童父母親的婚姻狀況是學(xué)齡前兒童多動行為的危險(xiǎn)因素，這可能受成長的家庭環(huán)境及父母養(yǎng)育方式影響。根據(jù)家庭系統(tǒng)理論，父母婚姻關(guān)系中的消極情緒和行為可能會通過影響親子互動來影響父母教養(yǎng)行為、協(xié)同教養(yǎng)以及親子三角關(guān)系，進(jìn)而影響兒童身心健康發(fā)展，導(dǎo)致兒童執(zhí)行功能以及迷走神經(jīng)活動調(diào)節(jié)能力的損害［30-32］。父母如存在喪偶、未婚等情況，對于兒童而言都是心靈上的重創(chuàng)，因?yàn)檫@意味著兒童只能得到父母一方的愛，在學(xué)齡前兒童成長過程中，缺失父/母的教育，會對兒童行為起到不利的影響，這可能導(dǎo)致兒童行為問題的發(fā)生，尤其是多動行為［33］。兒童所在幼兒園的街道（龍華街道、大浪街道以及觀瀾街道）是學(xué)齡前兒童多動行為的危險(xiǎn)因素，考慮這3 個(gè)街道在龍華區(qū)所處的位置整體上人口分布的文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況及教育狀況會相對弱于其他街道，這里由于較多的城中村坐落，較多的公租房及較便宜的房屋租金，導(dǎo)致整體居住的人群素質(zhì)要相對弱于其他街道，而這種原生家庭帶來的差異可能會對兒童多動行為產(chǎn)生影響，比如相對較差的教育環(huán)境，父母更辛苦工作導(dǎo)致陪伴時(shí)間減少，更低的身心健康關(guān)注等都是導(dǎo)致兒童多動行為的危險(xiǎn)因素。通過進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，這3 個(gè)街道的家庭成員中對于學(xué)齡前兒童心理行為發(fā)育的關(guān)注度相對較低，可能未充分關(guān)注兒童的行為，從而對多動行為的產(chǎn)生起到了危險(xiǎn)作用。

綜上，計(jì)算機(jī)云平臺的有效運(yùn)用，能夠解決學(xué)齡前兒童多動癥的大規(guī)模早期篩查與問題，通過進(jìn)一步分析篩查及評估數(shù)據(jù)可得到，在學(xué)齡前兒童心理行為發(fā)育過程中，需要臨床康復(fù)工作者更多關(guān)注父母的婚姻狀況、家庭養(yǎng)育方式、教育環(huán)境等，減輕危險(xiǎn)因素對學(xué)齡前兒童的多動行為影響，從而減少學(xué)齡前兒童多動行為的產(chǎn)生。

本研究還存在一定的局限性。首先，總體樣本量來源于深圳市龍華區(qū)托幼機(jī)構(gòu)大、中、小班，并沒有覆蓋深圳市所有轄區(qū)的學(xué)齡前兒童，樣本量代表性可進(jìn)一步完善并加強(qiáng)證據(jù)。另外，對于計(jì)算機(jī)云平臺的運(yùn)用只用到評估與篩查，下一階段可以往康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的方向努力。