常見康復(fù)訓(xùn)練在輕度認(rèn)知障礙中的研究進(jìn)展

王怡圓，范晨雨，王念宏，吳 毅

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040

輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是認(rèn)知功能介于老化和早期癡呆之間的過渡狀態(tài)，日常生活中存在客觀證據(jù)表明認(rèn)知功能與過去相比有所衰退，具體可表現(xiàn)為定向、記憶、計(jì)算、言語(yǔ)表達(dá)等方面，而日常生活中其他功能幾乎不受影響，危險(xiǎn)因素持續(xù)存在可進(jìn)展成不可逆的認(rèn)知損害［1］。當(dāng)神經(jīng)損傷因素持續(xù)存在時(shí)，認(rèn)知功能表現(xiàn)出程度更深的損害，即為重度認(rèn)知障礙。癡呆與輕重度認(rèn)知障礙相比，除了認(rèn)知評(píng)估上有明顯的不良表現(xiàn)以及獨(dú)立活動(dòng)能力明顯受限以外，還會(huì)出現(xiàn)一定的精神癥狀［2］。截至2020年，我國(guó)60歲及以上人群MCI 的患病率為15.5%，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或癡呆的患病率約為6.0%［3-4］。隨著人口老齡化的加劇，與年齡有關(guān)的MCI 患病率逐年增加，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，給家庭與社會(huì)都帶來沉重負(fù)擔(dān)。為了預(yù)防MCI 進(jìn)一步發(fā)展為癡呆，該人群越來越受到重視，目前有大量的證據(jù)支持康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善MCI患者認(rèn)知功能有顯著影響［5-6］。因此，針對(duì)常見的認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行綜述，包括認(rèn)知訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控（non-invasive brain stimulation，NIBS）、高壓氧運(yùn)動(dòng)，為延緩MCI 疾病進(jìn)展提供參考。

1 MCI分類

結(jié)合認(rèn)知域受損數(shù)目和情景記憶損害程度，可將MCl 分為單領(lǐng)域遺忘型MCI、多領(lǐng)域遺忘型MCI、單領(lǐng)域非遺忘型MCI、多領(lǐng)域非遺忘型MCI共4種［7］。臨床上最常見的是遺忘型MCI，主要表現(xiàn)以記憶損害為主，其結(jié)局大多是發(fā)展成癡呆。

2 MCI機(jī)制

MCI 的臨床表現(xiàn)主要以記憶障礙為主，而海馬與記憶功能密切相關(guān)，其影像學(xué)結(jié)果顯示海馬體積減小、結(jié)構(gòu)連通性降低，該結(jié)構(gòu)改變發(fā)生在癡呆發(fā)病之前和發(fā)病早期［8］。MCI 涉及的分子機(jī)制包括β 淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）的神經(jīng)毒性、Tau 蛋白的過度磷酸化、異常的膽堿酯酶系統(tǒng)等，其中Aβ 病變?cè)谝餗CI 患者認(rèn)知功能下降中起主導(dǎo)作用。腦內(nèi)分子機(jī)制的變化造成神經(jīng)元凋亡、突出可塑性的損害及Aβ 沉積，從而表現(xiàn)為認(rèn)知功能異常。

3 MCI常見康復(fù)訓(xùn)練

3.1 認(rèn)知訓(xùn)練

3.1.1認(rèn)知訓(xùn)練的治療機(jī)制 認(rèn)知訓(xùn)練將心理學(xué)理論知識(shí)與游戲化思維模式相結(jié)合，從記憶力、注意力、邏輯思維能力、感知覺等方面訓(xùn)練患者，幫助患者提升認(rèn)知功能。作為一種非侵入性的治療方式，它不伴有明顯的不良反應(yīng)，在臨床干預(yù)認(rèn)知障礙中有良好的效果。認(rèn)知訓(xùn)練主要通過強(qiáng)化大腦認(rèn)知域、逐步調(diào)節(jié)大腦各部分的認(rèn)知加工過程，從而建立良好的日常生活活動(dòng)模式，不斷提升認(rèn)知功能。人類進(jìn)入老年階段，大腦仍具有可塑性。利用這一特性，認(rèn)知訓(xùn)練通過減緩前額葉大腦皮層萎縮的進(jìn)程，提高白質(zhì)完整性，不斷增強(qiáng)全腦各部分與執(zhí)行功能相關(guān)的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的連接［9］。

認(rèn)知訓(xùn)練可分為傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練方法和計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練（computerized cognitive training，CCT）方法。傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練在醫(yī)師指導(dǎo)下通過紙筆進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，形式復(fù)雜，相比較而言，CCT 因其標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化的任務(wù)練習(xí)，生動(dòng)的界面設(shè)計(jì)，針對(duì)患者表現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)的自適應(yīng)調(diào)整訓(xùn)練方法模式，在臨床研究和應(yīng)用上更受歡迎［10-11］。CCT 包含多領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練，如定向力、注意力、長(zhǎng)短期記憶、情景記憶和執(zhí)行功能等［11］?；颊呤褂糜?jì)算機(jī)并通過針對(duì)特定認(rèn)知域的任務(wù)練習(xí)完成對(duì)認(rèn)知功能的不斷刺激。計(jì)算機(jī)、平板電腦、游戲機(jī)和平臺(tái)以及VR 系統(tǒng)都是其常用的技術(shù)類型。PEREIRA-MORALES 等［12］對(duì)40 名有主觀記憶障礙的受試者進(jìn)行為期8 周的訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)中等強(qiáng)度的CCT 可以顯著改善有主觀記憶障礙的老年人的認(rèn)知和心理健康。HILL 等［13］發(fā)現(xiàn)CCT 對(duì)MCI 患者的整體認(rèn)知、選擇認(rèn)知域和心理社會(huì)功能都具有良好的療效。但目前大部分納入的試驗(yàn)未考慮CCT 在認(rèn)知功能障礙的發(fā)展進(jìn)程中的作用，以及研究的樣本量較小，各個(gè)試驗(yàn)中研究方法存在問題以及差異，因此針對(duì)CCT 能否有效預(yù)防臨床癡呆或者改善已有認(rèn)知障礙的人的認(rèn)知功能還需長(zhǎng)期研究來證實(shí)［14］。

3.1.2認(rèn)知訓(xùn)練在臨床上的應(yīng)用 認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)于不同類別、不同程度的認(rèn)知障礙患者有不同的干預(yù)效果，在認(rèn)知功能正常的老年人中，認(rèn)知功能訓(xùn)練可以擴(kuò)大患者認(rèn)知域［15］。對(duì)于有認(rèn)知功能減退的老年人，聯(lián)合智能手機(jī)相關(guān)的記憶訓(xùn)練結(jié)果表明可以提高老年人的記憶力［16］。在MCI 患者中，認(rèn)知訓(xùn)練可以促進(jìn)其整體認(rèn)知功能，有研究顯示，認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)計(jì)劃可以改善遺忘型MCI 患者的記憶、語(yǔ)言或執(zhí)行功能等幾個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域［17］。在AD患者、帕金森病聯(lián)合MCI 以及腦外傷聯(lián)合MCI 患者中，均有研究顯示認(rèn)知訓(xùn)練可以改善其關(guān)鍵認(rèn)知功能［18-20］。認(rèn)知訓(xùn)練涵蓋的認(rèn)知域包括注意力、記憶力、感知覺、邏輯推理能力等，在長(zhǎng)期訓(xùn)練過程中，不同認(rèn)知域之間會(huì)產(chǎn)生聯(lián)帶效果，因此認(rèn)知訓(xùn)練及其相關(guān)聯(lián)合方法被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能的提升。GAVELIN 等［21］在研究認(rèn)知和體能訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)對(duì)老年人認(rèn)知、身體、心理社會(huì)和功能結(jié)果的影響時(shí)，設(shè)置了同時(shí)訓(xùn)練、有順序的先后訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)電子游戲這3 種主要的聯(lián)合干預(yù)形式，并將其與單獨(dú)訓(xùn)練或其余對(duì)照條件下對(duì)認(rèn)知和身體功能的療效進(jìn)行比較，主要結(jié)果指標(biāo)為認(rèn)知功能，總結(jié)發(fā)現(xiàn)同時(shí)和順序聯(lián)合干預(yù)對(duì)促進(jìn)老年人的認(rèn)知功能和身體健康是有效的，因此認(rèn)知功能聯(lián)合干預(yù)優(yōu)先于實(shí)施單一領(lǐng)域的訓(xùn)練。

跟訓(xùn)練效果有關(guān)的因素包括訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)及頻率。對(duì)于老年性MCI 患者，進(jìn)行每周3 次、每次＞30 min、共12 周的認(rèn)知和體能訓(xùn)練，對(duì)執(zhí)行功能和言語(yǔ)記憶均有改善［22］。對(duì)于有注意力和記憶力損害的患者，給予認(rèn)知訓(xùn)練每天10 min，每周5 d，持續(xù)3 個(gè)月，能有效改善其注意力癥狀，并且注意或警覺域的改善與訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)顯著相關(guān)［23］。帕金森病伴MCI患者，給予每周2次、每次90 min的多領(lǐng)域綜合認(rèn)知功能訓(xùn)練可以使其執(zhí)行功能得到顯著改善［24］。阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）患者接受每周3 次的認(rèn)知訓(xùn)練，每次20 min，時(shí)間共計(jì)24 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以有效改善患者的認(rèn)知功能［25］。將認(rèn)知訓(xùn)練和計(jì)算機(jī)多媒體程序聯(lián)合應(yīng)用于患者的認(rèn)知功能刺激時(shí)，在不超過患者最大耐受度的前提下保證以避免長(zhǎng)時(shí)間接觸電腦而產(chǎn)生疲勞或其他的不良影響。

3.1.3認(rèn)知訓(xùn)練的特點(diǎn) 制定周密的認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃，不僅可以減輕認(rèn)知功能受損癥狀，在延緩該功能進(jìn)一步加重的進(jìn)展中也具有重要的作用。不同的訓(xùn)練方案依據(jù)每個(gè)人的認(rèn)知狀況進(jìn)行個(gè)性化訂制，除了可以調(diào)整認(rèn)知障礙引起的不良行為，還能協(xié)調(diào)患者的注意力、邏輯思維能力、認(rèn)知情感能力，實(shí)現(xiàn)多種認(rèn)知能力的訓(xùn)練。但是認(rèn)知訓(xùn)練也有一定的不足，該治療方式主要注重患者的意識(shí)層面，過分強(qiáng)調(diào)思維方式在認(rèn)知行為障礙中的作用，對(duì)于文化程度低、智商水平較低的患者來說效果不佳。

3.2 有氧運(yùn)動(dòng)

3.2.1有氧運(yùn)動(dòng)的治療機(jī)制 在氧氣含量充足的情況下，有氧運(yùn)動(dòng)可通過各肌群協(xié)調(diào)工作，提升有氧代謝供給機(jī)體能量，在有效增加患者腦組織的灌注量基礎(chǔ)上，促進(jìn)神經(jīng)元再生，提高患者的反應(yīng)能力和認(rèn)知功能。研究表明，它不僅可以誘導(dǎo)產(chǎn)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，促進(jìn)神經(jīng)元的生長(zhǎng)，加強(qiáng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的聯(lián)絡(luò)，從而有效改善心腦血管功能，也能對(duì)老年人的認(rèn)知能力也有一定的影響力［26］。同時(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)搭配認(rèn)知訓(xùn)練具有更好的生態(tài)學(xué)效應(yīng)，能使老年人日常認(rèn)知能力和生活質(zhì)量得到明顯提高，這主要是通過加強(qiáng)前額葉的可塑性實(shí)現(xiàn)的［27］。對(duì)老年人來說，可采用中等強(qiáng)度有氧訓(xùn)練，如在10 cm 高的平穩(wěn)臺(tái)階上進(jìn)行上下踏步，通過循序漸進(jìn)的方式，在4 周時(shí)間內(nèi)從20 min 逐漸增加到40 min，增強(qiáng)老年人的耐力并且可以避免受傷風(fēng)險(xiǎn)［28］。

3.2.2有氧運(yùn)動(dòng)在臨床上的應(yīng)用 根據(jù)不同特性的MCI 患者，需要結(jié)合患者自身情況制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，不同類型的干預(yù)措施如運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率等都會(huì)在認(rèn)知功能方面產(chǎn)生不同的效果，多模式運(yùn)動(dòng)也可以有效改善患者認(rèn)知功能。SONG 等［28］發(fā)現(xiàn)階梯式運(yùn)動(dòng)方案配合健康教育，可以有效增加腦血流并有助于減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性炎癥，對(duì)MCI 老年人認(rèn)知功能和健康相關(guān)生活質(zhì)量存在益處。SONG 等［29］和LEE 等［30］通過對(duì)遺忘性MCI 患者進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)前扣帶皮層和鄰近前額葉皮層的腦血流量增加，個(gè)體記憶改善明顯。

對(duì)于身體功能較差的老年患者，應(yīng)用低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練如太極、瑜伽、八段錦等也可以很好地改善認(rèn)知功能。LI 等［31］將患者分為2 組，分別進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練以及聯(lián)合額外的太極訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示太極拳配合認(rèn)知訓(xùn)練可以增強(qiáng)MCI 的認(rèn)知訓(xùn)練效果，此外，太極拳和認(rèn)知訓(xùn)練混合對(duì)延緩認(rèn)知衰退也有一定作用。SUNGKARAT等［32］發(fā)現(xiàn)太極訓(xùn)練可以改善多領(lǐng)域遺忘型MCI 的認(rèn)知表現(xiàn)，尤其是記憶和執(zhí)行功能，這主要是與其控制過程相關(guān)的皮層區(qū)域的結(jié)構(gòu)和功能變化有關(guān)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)認(rèn)知能力的改善伴隨著血漿BDNF 水平的增加。BRENES 等［33］發(fā)現(xiàn)瑜伽對(duì)認(rèn)知功能也有有益的影響，特別是在注意力和語(yǔ)言記憶方面，同時(shí)，瑜伽可以通過改善睡眠、情緒和神經(jīng)連接來影響認(rèn)知功能。TAO 等［34］將69 例患者隨機(jī)分為八段錦組、快走組和對(duì)照組，進(jìn)行為期24周的訓(xùn)練，結(jié)果顯示24周的八段錦運(yùn)動(dòng)可以顯著改善認(rèn)知功能，這是通過調(diào)節(jié)海馬和前扣帶回皮層的局部波動(dòng)和改變灰質(zhì)體積實(shí)現(xiàn)的，此外，研究人員還發(fā)現(xiàn)角回的海馬靜息態(tài)功能連接增強(qiáng)，這些都證明了八段錦在預(yù)防輕度認(rèn)知功能障礙進(jìn)展方面有潛力。在進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)要保證每周都有一定的訓(xùn)練量，從每次10～20 min 慢慢開始遞進(jìn)，強(qiáng)度根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度而采取個(gè)體化制訂，從低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練慢慢過渡到中等強(qiáng)度。

3.2.3有氧運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn) 有氧運(yùn)動(dòng)是一種形式簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，相較于認(rèn)知訓(xùn)練，其受眾程度較廣，對(duì)于不同文化程度的人們均沒有學(xué)習(xí)困難，并能在短時(shí)間內(nèi)有效改善患者認(rèn)知及心血管功能。除此之外，有氧運(yùn)動(dòng)還能顯著改善患者的其他復(fù)合疾病，如可以顯著提高胰島素敏感性、有效發(fā)揮胰島素在體內(nèi)的降血糖作用；增加患者機(jī)體的耗氧量、促進(jìn)新陳代謝；還能改善呼吸功能和神經(jīng)肌肉功能。其中要注意的是，認(rèn)知衰退的老年人在行為功能上存在一定限制，因此在制定有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，必須充分考慮患者本身的行為狀況。

3.3 無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控

3.3.1NIBS 的治療機(jī)制 NIBS 在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病中具有安全性高、效率快、患者適應(yīng)性好等優(yōu)勢(shì)，利用非植入性技術(shù)，依靠電流刺激神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮興奮、抑制或調(diào)節(jié)作用，影響與激活的大腦區(qū)域相對(duì)應(yīng)的執(zhí)行功能，目前廣泛應(yīng)用于MCI的治療［35-36］。使MCI 患者在注意力、社會(huì)認(rèn)知、決策和情景記憶鞏固等方面有了顯著的改善［37］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是目前研究最為廣泛的2 種NIBS 干預(yù)措施。根據(jù)不同的作用機(jī)制、不同的生理效應(yīng)以及電流刺激的空間和時(shí)間特異性，應(yīng)用NIBS中的不同方法在具體效應(yīng)上有所區(qū)別［38］。有研究通過對(duì)45 例MCI 患者進(jìn)行靜息態(tài)功能連接分析，探究其與腦表面區(qū)域進(jìn)行功能連接的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)如大腦背外側(cè)前額葉和額下回都可能為NIBS 位點(diǎn)在MCI 患者治療中的定位提供參考［39］。

tDCS 屬于非侵入性腦刺激，它在特定腦區(qū)提供低直流電（1～2 mA），通過磁場(chǎng)改變腦區(qū)相互作用的方式，影響特定腦區(qū)的皮質(zhì)興奮性，維持大腦執(zhí)行能力和工作記憶等能力［40］。位置、電極尺寸和電極間距離都能顯著影響皮層電場(chǎng)的大小和刺激的焦點(diǎn)［41］。tDCS 通過陽(yáng)極和陰極頭皮電極傳遞1 mA或2 mA的微小均勻電流，使其下伏神經(jīng)元的鈉離子通道開放［42］，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度［43］，引起谷氨酸神經(jīng)元突觸可塑性改變，并驅(qū)動(dòng)長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)，引起腦區(qū)神經(jīng)元改變。

rTMS是一種無創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過施加刺激在初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層上與肌電相耦合，從而實(shí)現(xiàn)在體內(nèi)探測(cè)皮層興奮性和可塑性［44］。rTMS 的基本原理是電磁感應(yīng)原理，它將一個(gè)線圈放置在頭皮表面，快速交變的磁場(chǎng)通過線圈產(chǎn)生電磁脈沖作用到大腦的目標(biāo)刺激部位中，改變神經(jīng)電生理活動(dòng)；提高相應(yīng)區(qū)域的腦內(nèi)代謝，改善患者注意力、記憶力等多個(gè)維度的認(rèn)知癥狀［45］。rTMS 最重要的4 個(gè)參數(shù)是刺激部位、頻率、強(qiáng)度和脈沖個(gè)數(shù)［46］。有研究在探究多種rTMS 參數(shù)組合在對(duì)MCI 和AD 患者不同認(rèn)知域的有效性上發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)左背外側(cè)前額葉皮層高頻rTMS和右背外側(cè)前額葉皮層低頻rTMS能顯著改善記憶功能［47］。

3.3.2NIBS 在臨床上的應(yīng)用 有研究發(fā)現(xiàn)高精確度tDCS 對(duì)遺忘型MCI 患者（amnestic mild cognitive impairment，aMCI）時(shí)間變異性和認(rèn)知功能有影響［40］。對(duì)aMCI 患者的左背外側(cè)前額葉皮層采用重復(fù)陽(yáng)極高清經(jīng)顱直流電刺激（HD transcranial direct current stimulation，HD-tDCS），發(fā)現(xiàn)陽(yáng)極刺激顯著提高模擬后蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表所測(cè)量的認(rèn)知表現(xiàn)。與此同時(shí)，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)測(cè)驗(yàn)成績(jī)呈明顯上升趨勢(shì)，得出陽(yáng)極HD-tDCS 可能通過調(diào)節(jié)大腦區(qū)域的時(shí)間變異性來增強(qiáng)大腦功能。TESELINK等［48］納入19項(xiàng)測(cè)量整體認(rèn)知的研究和9項(xiàng)調(diào)查神經(jīng)精神癥狀的研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)所有亞組分析和Meta 回歸均存在顯著異質(zhì)性，得出tDCS 可改善AD 患者的整體認(rèn)知能力和神經(jīng)精神癥狀的結(jié)論。

YAO 等［49］研究了為期4 周的雙側(cè)小腦rTMS 治療對(duì)促進(jìn)認(rèn)知恢復(fù)和改變特定小腦功能連接的療效，發(fā)現(xiàn)小腦與背外側(cè)前額葉皮層、內(nèi)側(cè)額葉皮層和扣帶皮層之間存在內(nèi)在功能連通性，從而顯著改善多域認(rèn)知功能。相反，假刺激對(duì)臨床改善和小腦連通性沒有顯著影響。CHU 等［50］隨機(jī)分配60 例患者分別接受iTBS、tDCS 或單獨(dú)的認(rèn)知訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)iTBS 和tDCS 聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練明顯改善卒中后MCI 患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，iTBS 主要通過影響患者的評(píng)估和決策能力，擴(kuò)大認(rèn)知控制，并最終促進(jìn)整體認(rèn)知功能恢復(fù)。也有研究發(fā)現(xiàn)，rTMS對(duì)大腦的長(zhǎng)期影響主要依賴于改變突觸強(qiáng)度或引起解剖結(jié)構(gòu)的變化，如樹突棘的改變或發(fā)芽。基于該原理，在許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病中得到了應(yīng)用［51］。

3.3.3NIBS 的特點(diǎn) NIBS 因其無痛、安全性高、患者接受程度好而廣泛應(yīng)用于各種疾病，相較于其他治療方式，在改善認(rèn)知功能上能起到事半功倍的效果。rTMS 和tDCS 對(duì)一般認(rèn)知功能產(chǎn)生不同影響的原因尚未完全清楚，但是rTMS在研究中展示了優(yōu)于tDCS 的效果，這可能是由于tDCS 受顱骨特征的影響較大。但是NIBS 在臨床應(yīng)用中尚缺乏最佳治療參數(shù)，并且其產(chǎn)生的療效容易隨著時(shí)間的推移下降，個(gè)體間逐漸產(chǎn)生差異。

3.4 高壓氧治療

3.4.1高壓氧療法的治療機(jī)制 高壓氧療法（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）是指在高壓氧艙內(nèi)，患者通過頭罩、面罩或氣管插管吸入純氧，由于吸入氧的百分比以及氧分壓增加，從而增加血氧和組織氧含量因HBOT在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及臨床上顯著的治療作用，廣泛應(yīng)用于與認(rèn)知障礙相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。有研究指出HBOT 可以減少神經(jīng)炎癥反應(yīng)，降低血腦屏障通透性，減少細(xì)胞凋亡，同時(shí)對(duì)神經(jīng)元形成、神經(jīng)元和軸突完整性以及突觸形成有積極作用［52］。微循環(huán)在體內(nèi)每個(gè)組織中廣泛存在，在腦微血管中，與年齡相關(guān)的病理改變包括血管密度丟失［53］和血管生成減少［54］，缺血性和出血性微血管損傷發(fā)生率增加［55］?；謴?fù)衰老引起的腦微循環(huán)功能和結(jié)構(gòu)改變的治療可能有助于改善一系列與年齡相關(guān)的病理。

3.4.2HBOT在臨床上的應(yīng)用 有研究納入了11例遺忘型MCI 患者，并連續(xù)接受20 d 高壓氧治療，于高壓氧治療前及治療后1、3、6個(gè)月進(jìn)行神經(jīng)精神科評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者的記憶好轉(zhuǎn)［56］。基礎(chǔ)研究通過制作MCI 大鼠模型，用某種特異性抑制劑評(píng)價(jià)ERK（extracellular regulated kinase，ERK）信號(hào)通路在HBOT治療認(rèn)知功能中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBOT 可能通過ERK 信號(hào)通路抑制細(xì)胞凋亡，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)MCI 大鼠早期認(rèn)知功能的保護(hù)作用［57］。

3.4.3HBOT 的特點(diǎn) 高壓氧治療因其能在短時(shí)間內(nèi)迅速提高血液內(nèi)含氧水平，故可以有效改善機(jī)體內(nèi)缺氧狀態(tài)，在臨床上使用安全性較高，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病如認(rèn)知障礙也具有明顯的治療效果。但其大多作為一種輔助治療手段，與其他治療手段起協(xié)同作用。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，MCI的康復(fù)訓(xùn)練有多種方式，由于大腦具備神經(jīng)可塑性，康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善MCI 患者的認(rèn)知功能。認(rèn)知訓(xùn)練是較為常見的方式，不僅可以促進(jìn)海馬和大腦皮質(zhì)的神經(jīng)功能連接，并且操作方便，趣味性強(qiáng)，患者的配合度極高，其有效性也獲得了循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。其中CCT 可自動(dòng)采取多樣化任務(wù)模態(tài)，提高患者的體驗(yàn)感，在臨床研究上受到廣泛的關(guān)注。有氧運(yùn)動(dòng)是一種較為常見且容易執(zhí)行的運(yùn)動(dòng)方式，協(xié)調(diào)患者機(jī)體各個(gè)肌群，增加患者本身的耐力，明顯改善心臟和肺臟功能，其強(qiáng)度低、有節(jié)奏、循序漸進(jìn)的方式更易于讓患者在日常生活中達(dá)到訓(xùn)練的方式和效果。NIBS 是一種新興產(chǎn)業(yè)，通過電子技術(shù)手段將醫(yī)療和生物工程技術(shù)結(jié)合起來，對(duì)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮興奮、抑制或調(diào)節(jié)作用，從而調(diào)節(jié)患者記憶、注意力等功能，改善患者生活質(zhì)量。高壓氧療法改善身體亞健康的治療方式，已經(jīng)逐漸被廣大人民熟知，并且成為許多人輔助治療的方式之一，它通過提高氧分壓、增加血氧和組織氧含量，還能通過增加動(dòng)脈血流量，改善患者認(rèn)知功能。

但以上研究仍存在部分不足，① 實(shí)驗(yàn)樣本量過小，實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有局限性，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)質(zhì)量有待加強(qiáng)。② 與NIBS 方面相關(guān)的潛在生物學(xué)機(jī)制還不完全清楚，在臨床應(yīng)用中會(huì)面臨許多矛盾的結(jié)論。③ 缺乏對(duì)MCI 患者的長(zhǎng)期隨訪評(píng)估，針對(duì)康復(fù)治療后的長(zhǎng)期療效和變化難以確定。④ 針對(duì)CCT，對(duì)中老年人認(rèn)知功能是否存在持續(xù)影響的研究仍較少。⑤ 當(dāng)前與有氧運(yùn)動(dòng)的相關(guān)研究仍處于早期階段，在臨床應(yīng)用中還有較多待解決的問題，如尚無標(biāo)準(zhǔn)化的有氧運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)也缺乏有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知功能相應(yīng)維度的方案。

科研人員在臨床設(shè)計(jì)上可增大樣本量，并且以多中心為實(shí)驗(yàn)原則，盡可能地保證實(shí)驗(yàn)的科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)性。對(duì)于研究工作者來說仍需加強(qiáng)rTMS 和tDCS等方法在治療與神經(jīng)退行性相關(guān)疾病上的臨床研究，如可通過優(yōu)化刺激強(qiáng)度和治療模式等多層次探討相關(guān)研究結(jié)果。在臨床診療上加強(qiáng)就診患者的治療方案完整性，以便后續(xù)的研究。如CCT 可以采取超過3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的認(rèn)知訓(xùn)練以及在此過程中努力找到能夠讓人們堅(jiān)持訓(xùn)練的最佳方法。以上幾種康復(fù)訓(xùn)練目前廣被人們所接受，其機(jī)制和效果都有明顯的認(rèn)證，我們總結(jié)以上康復(fù)訓(xùn)練模式，為臨床治療MCI患者提供有力參考。