重復經(jīng)顱磁刺激結(jié)合平衡針療法對腦卒中后患者睡眠質(zhì)量與心理的影響

楊華中，崔金龍，范鶴馨，熊中慧，姚沅勉，周莎莎，崔文秀，孫天寶

1 湘雅博愛康復醫(yī)院，湖南 長沙 410100；

2 上海市第一康復醫(yī)院，上海 200090

腦卒中患者的睡眠質(zhì)量受到心理情緒、生理狀態(tài)和腦損傷區(qū)域等多因素的共同影響［1］。腦卒中患者出現(xiàn)睡眠障礙（sleep disorders，SD）作為一種相對獨立的危險因素，對其健康狀況產(chǎn)生了顯著影響?；颊弑旧頇C體產(chǎn)生的變化和周圍環(huán)境改變等引起了患者的睡眠異常，出現(xiàn)晝夜時間規(guī)律紊亂［2］，表現(xiàn)為睡眠時間減少、易醒、嗜睡或疲勞等癥狀［3］。重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種無創(chuàng)電刺激對中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)相互影響的物理治療手段，可增加正常人體腦部多巴胺的水平促使多巴胺釋放增多，rTMS利用磁場頻率（≤1 Hz）的刺激可抑制大腦皮質(zhì)的興奮性從而改善睡眠［4-5］。研究發(fā)現(xiàn)，心理障礙和SD 之間的關系基本成正比，平衡針療法治療頑固性失眠癥安全有效，它與常規(guī)針刺的療效基本相當，但操作簡便，減小因針刺帶給患者的痛苦，臨床實用性較強［6-7］。本研究分別采用心理治療、rTMS、心理治療結(jié)合平衡針療法、心理治療結(jié)合rTMS 結(jié)合平衡針療法，對腦卒中后患者SD及心理的療效差異，并探討可能存在的作用機制，為其臨床治療提供科學依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1診斷標準

1.1.1.1腦卒中診斷標準 ① 符合由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組、中國急性缺血性腦卒中制定的診治指南《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］中腦梗死的診斷標準。② 經(jīng)頭顱MRI 或者CT 檢查確診為基底核區(qū)。

1.1.1.2SD 診斷標準 ①符合《中國失眠防治指南》［9］中腦卒中后SD的診斷標準。

1.1.2納入標準 ① 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分≥11 分；② 漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）評分＞7 分，漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression rating scale，HAMD）評分＞8 分；③ 首次發(fā)病，病情穩(wěn)定，病程＜6 個月；④ 年齡40～65 歲；⑤ 收縮壓90～139 mm Hg，舒張壓60～89 mm Hg；⑥ 自愿簽署知情同意書，可完成評估與治療者。

1.1.3排除標準 ① PSQI 評分≤10 分；② HAMA評分＜7 分，HAMD 評分＜8 分；③ 嚴重的心、肝、肺等臟器功能不全者，如心力衰竭等；④ 拒絕心理、rTMS 及平衡針治療者；⑤ 合并腦腫瘤、短暫性腦缺血發(fā)作或腦外傷者；⑥ 合并哺乳期、妊娠期或其他原因。

1.1.4剔除和脫落及終止實驗標準 ① 因各種原因中途退出者；② 未按研究流程或資料不全、主要指標缺項等無法判斷安全性或療效者；③ 納入病例但出現(xiàn)并發(fā)癥或發(fā)生嚴重不良事件者；④ 在研究期間死亡者；⑤ 因自身或其他原因主動退出者。

1.2 一般資料

選取2021 年1—12 月在湘雅博愛康復醫(yī)院就診的腦卒中后出現(xiàn)SD 的患者60 例，采用隨機數(shù)字表法分為rTMS組、平衡針組、聯(lián)合組各20例，3組性別、偏癱側(cè)、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)湘雅博愛康復醫(yī)院倫理委員會審查與批準（審批號：20190103-1）。

2 方 法

2.1 治療方法

3 組均進行常規(guī)康復治療（如作業(yè)治療、運動治療等）與常規(guī)藥物治療（對血壓進行一定的控制，調(diào)節(jié)血糖，維持水電解質(zhì)平衡，口服阿司匹林100 mg，1 次/d；硫酸氫氯吡格雷75 mg，1 次/d；阿托伐他汀鈣片20 mg，1 次/晚），治療過程中注意運動強度，治療時間4周。

2.1.1rTMS 組 在常規(guī)康復治療的基礎上加上心理治療和rTMS 治療，按排序先后進行，共4 周，6 d/周，50 min/d。

2.1.1.1心理治療 治療場地選擇安靜、溫馨而舒適的獨立區(qū)域。① 針對性治療：心理治療師多聽取患者的訴求，相互溝通，針對主要問題解決患者近期愿望，鼓勵患者戰(zhàn)勝病魔，學習調(diào)節(jié)情緒和作息時間。② 認知行為干預：在咨詢和交流過程中找到患者負面情緒的原因，及時進行認知行為干預，糾正患者錯誤的認知及行為，并協(xié)助指導患者建立有助于康復的信念，告知目前治療的意義、價值及目標。③ 共情體驗：如實記錄患者的表情、面容、言語等情況，建立良好的關系，醫(yī)務人員及時了解患者的想法［10］。30 min/次，1次/d。

2.1.1.2rTMS 治療 采用武漢依瑞德生產(chǎn)YRD CCY-Ⅱ磁場刺激儀，直徑12 cm，圓形線圈；刺激部位為左前額葉背外側(cè)區(qū)；刺激強度最大2.0 T，刺激頻率1 Hz，靜息運動閾值為90%，單次刺激30 次，間歇1 s，重復40次，總刺激次數(shù)1 200次。20 min/次，1次/d。

2.1.2平衡針組 心理治療＋平衡針療法，按排序先后進行，共4周，6 d/周，40 min/d。

2.1.2.1心理治療 方法同“2.1.1.1”。

2.1.2.2平衡針療法 采用蘇州華倫醫(yī)療順和毫針，為一次性無菌毫針，規(guī)格：0.30 mm×40 mm，型號：GB2024—94。雙側(cè)取穴：主穴采用神門穴［11］，配穴采用調(diào)神穴［12］，常規(guī)消毒局部皮膚，快速直刺深度約1 寸，得氣后采用行上下提插的手法，出現(xiàn)放射性麻木、酸脹感等針刺感后出針，無需留針。10 min/次，1次/d。

2.1.3聯(lián)合組 心理治療＋rTMS 治療＋平衡針療法，按排序先后進行，共4周，6 d/周，60 min/d，具體操作方法如前所述。

2.2 觀察指標

2.2.1療效評定標準 采用尼莫地平法計算療效指數(shù)，以匹茲堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分為評價標準，療效指數(shù)＝（治療后－治療前）/治療前×100%。療效依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［13］判定，① 痊愈：療效指數(shù)為≥75%；② 顯效：療效指數(shù)為50%～74%；③ 有效：療效指數(shù)為25%～49%；④ 無效：療效指數(shù)為＜25%?？傆行剩剑ㄈ@效＋有效）/總例數(shù)×100%。

2.2.2睡眠質(zhì)量評定 采用PSQI對患者的SD 程度進行主觀評價，包括7個指標（睡眠質(zhì)量、睡眠藥物、睡眠時間、入睡時間、日間功能、睡眠障礙及睡眠效率），每項按0～3 等級，總分值0～21 分，分數(shù)越低睡眠質(zhì)量越好，分數(shù)越高睡眠質(zhì)量越差。

2.2.3心理評定 ① 焦慮評定：采用HAMA 對患者的焦慮程度進行評價，量表包含14 項，每項內(nèi)容需依據(jù)癥狀由輕到重，采取0～4 分5 級評分法，結(jié)果總分＞29 分為嚴重焦慮，21～28 分為重度焦慮，15～20 分為中度焦慮，7～14 分為輕度焦慮，＜7 分表示正常［14］。② 抑郁評定：采用HAMD對患者的抑郁程度進行評價，量表包含17 項，評估結(jié)果總分＜7 分表示無抑郁；7～17 分為輕度抑郁；18～24 分為中度抑郁；＞24分為重度抑郁［15］。

2.2.4血清含量測定 治療前后患者測定當天上午7：30—8：30抽取空腹靜脈血約4 mL，提取血清放置于-80 ℃低溫處保存、備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）與5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）含量［16］。人5-HT ELISA 試劑盒（貨號：ZC-31658）與人GABA ELISA 試劑盒（貨號：ZC-32268）均購自上海茁彩生物科技有限公司。

2.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）描述，計數(shù)資料以“率”或百分比描述。3 組間比較，符合正態(tài)性、方差齊性檢驗的進行單因素方差分析，對出現(xiàn)統(tǒng)計學差異的使用最小顯著性差異法（LSD-t法）進行組間的兩兩比較，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，多組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.4 質(zhì)量控制

本研究中采用評定量表法、心理治療、rTMS 治療、平衡針療法和ELISA 法測定GABA、5-HT 含量，由于評估與治療環(huán)境、治療方法及操作規(guī)程等相關因素可能會影響研究結(jié)果，為減少偏倚發(fā)生，保證研究數(shù)據(jù)的可靠性，特制定如下操作規(guī)程：① 評估和治療均選擇統(tǒng)一場地；② 評定指標由專業(yè)評定治療師操作完成；③ 心理治療由同一心理醫(yī)生操作；④ rTMS 治療由同一物理治療師操作；⑤ 平衡針療法由同一針灸醫(yī)師操作；⑥ 所有檢測指標由同一檢驗科人員測定；⑦ 所有數(shù)據(jù)收集均由研究者指定人員獨立完成。

3 結(jié) 果

3.1 3組臨床療效比較

平衡針組1例因治療期間針刺時痛覺敏感而主動退出，療程未過1/2，不予納入效果評價。治療4周后，聯(lián)合組總有效率均高于平衡針組和rTMS 組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組臨床療效比較（n，%）Table 2 Comparison of clinical efficacy in three groups （n，%）

3.2 3組PQSI評分比較

治療前組間比較，3 組患者PSQI 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后平衡針組、rTMS 組、聯(lián)合組患者PSQI 評分均較治療前明顯下降（P＜0.05）。治療后組間比較，與聯(lián)合組比較，rTMS 組與平衡針組PSQI 評分均明顯升高（P＜0.05）。見表3。

表3 3組PQSI評分比較（±s）分Table 3 Comparison of PQSI score in three groups （±s） Scores

表3 3組PQSI評分比較（±s）分Table 3 Comparison of PQSI score in three groups （±s） Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與rTMS組比較，2） P＜0.05；與平衡針組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the rTMS group, 2) P＜0.05; compared with the balance acupuncture group, 3) P＜0.05.

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3.3 3組HAMA評分比較

治療前組間比較，平衡針組、rTMS組、聯(lián)合組患者HAMA 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3組HAMA評分均較治療前明顯下降（P＜0.05）。治療后組間比較，與聯(lián)合組比較，rTMS 組與平衡針組HAMA評分均明顯升高（P＜0.05）。見表4。

表4 3組HAMA評分比較（±s）分Table 4 Comparison of HAMA score in three groups （±s） Scores

表4 3組HAMA評分比較（±s）分Table 4 Comparison of HAMA score in three groups （±s） Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與rTMS組比較，2） P＜0.05；與平衡針組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the rTMS group, 2) P＜0.05; compared with the balance acupuncture group, 3) P＜0.05.

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3.4 3組HAMD評分比較

治療前組間比較，3 組患者HAMD 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3 組患者HAMD評分均較治療前明顯下降（P＜0.05）。治療后組間比較，與聯(lián)合組比較，rTMS 組與平衡針組HAMD 評分均明顯升高（P＜0.05）。見表5。

表5 3組HAMD評分比較（±s）分Table 5 Comparison of HAMD score in three groups （±s） Scores

表5 3組HAMD評分比較（±s）分Table 5 Comparison of HAMD score in three groups （±s） Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與rTMS組比較，2） P＜0.05；與平衡針組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the rTMS group, 2) P＜0.05; compared with the balance acupuncture group, 3) P＜0.05.

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3.5 3組GABA含量比較

治療前組間比較，3 組血清GABA 含量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3 組血清GABA含量均較治療前明顯升高（P＜0.05）。治療后組間比較，與聯(lián)合組比較，rTMS 組與平衡針組血清GABA含量均明顯降低（P＜0.05）。見表6。

表6 3組GABA含量比較（±s） μmol/LTable 6 Comparison of GABA in three groups（±s） μmol/L

表6 3組GABA含量比較（±s） μmol/LTable 6 Comparison of GABA in three groups（±s） μmol/L

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與rTMS組比較，2） P＜0.05；與平衡針組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the rTMS group, 2) P＜0.05; compared with the balance acupuncture group, 3) P＜0.05.

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3.6 3組5-HT含量比較

治療前組間比較，3 組血清5-HT 含量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3 組血清5-HT 含量均較治療前明顯升高（P＜0.05）。治療后組間比較，與聯(lián)合組比較，rTMS 組與平衡針組血清5-HT 含量均明顯降低（P＜0.05）。見表7。

表7 3組5-HT含量比較（±s） pg/mLTable 7 Comparison of 5-HT in three groups （±s） pg/mL

表7 3組5-HT含量比較（±s） pg/mLTable 7 Comparison of 5-HT in three groups （±s） pg/mL

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與rTMS組比較，2） P＜0.05；與平衡針組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the rTMS group, 2) P＜0.05; compared with the balance acupuncture group, 3) P＜0.05.

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4 討 論

腦卒中是中老年人常見的一種嚴重疾病，其后的SD 是一個被忽視但需緊急關注的并發(fā)癥［17］。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者中存在SD 的比例高達77.23%，這嚴重影響了患者的生活質(zhì)量［18］。西醫(yī)認為SD 與腦卒中后日常生活能力下降和心理情緒波動有關［19］，而中醫(yī)則認為可能是由于陰陽不交所致。腦卒中后的抑郁（post stroke depression，PSD）半年發(fā)生率約為30%［20］，進一步增加了患者的病情復雜性，降低了生活質(zhì)量，并可能提高復發(fā)率和病死率。基底節(jié)區(qū)腦梗死雖然較少引起言語和認知功能障礙，但常表現(xiàn)為“三偏征”和肢體協(xié)調(diào)障礙，且良好的睡眠質(zhì)量對神經(jīng)保護、促進修復和功能恢復具有潛在的作用［21］。目前針對SD 的治療方法有限，因此，探索更有效的干預措施是臨床研究的重點。

有研究發(fā)現(xiàn)，rTMS 通過磁電轉(zhuǎn)化刺激大腦皮層，可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)與受體敏感性，改善腦血流及大腦內(nèi)分泌功能，促進神經(jīng)營養(yǎng)因子的生成，修復受損神經(jīng)，促進患者功能恢復［22］。平衡針療法刺激健側(cè)穴位可以通暢氣血，調(diào)整氣機，促進機體陰陽協(xié)調(diào)。應用平衡針治療將傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合，對外周神經(jīng)穴位進行針灸，激發(fā)人體自身修復能力，從而提高患者的功能［23］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)：rTMS與平衡針療法是針對睡眠障礙與情緒障礙治療較好的方法，rTMS 組和平衡針組睡眠障礙PQSI評分、焦慮HAMA 評分、抑郁HAMD 評分，以及GABA 和5-HT 均較治療前顯著改善，2 組總有效率均在70%以上；2組分別與聯(lián)合組進行對比發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組符合“外周-中樞”協(xié)同干預機制，刺激外周神經(jīng)靶軸相關穴位，同時應用rTMS刺激在大腦中樞的靶位，通過共同神經(jīng)調(diào)控機制，使人體自我修復及防御能力得以有效激發(fā)，進而發(fā)揮對疾病的治療作用，取得更好的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組總有效率、睡眠障礙PQSI 評分、焦慮HAMA 評分和抑郁HAMD評分下降水平，以及GABA和5-HT上升水平均較rTMS 組和平衡針組顯著改善，這說明在中西醫(yī)結(jié)合雙重治療作用下效果更優(yōu)于單一治療。

睡眠-覺醒交替循環(huán)與生物鐘周期性振蕩、神經(jīng)遞質(zhì)間的相互作用、細胞因子及激素作用等密切相關，是維持人體生理功能的重要保障。血清5-HT 與GABA 是中樞系統(tǒng)中非常重要的神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)覺醒與睡眠［24］，對睡眠的維持與啟動起非常重要［25-26］。通過大量血液取樣和睡眠測試，表明GABA、5-HT 降低導致睡眠-覺醒的異常，引起淺睡眠增多，睡眠片段化、睡眠時間減少，覺醒增多等，針刺能增加血清5-HT、GABA 含量從而達到改善失眠癥狀的目的［27-28］。李仲文等［16］研究發(fā)現(xiàn)，神門可上調(diào)血清GABA含量，神門-三陰交配伍使血清5-HT、GABA 含量均顯著上升，治療后神門-三陰交組血清5-HT、GABA 含量明顯高于神門組，而與三陰交組比較差異無統(tǒng)計學意義。由此推測，神門-三陰交可能是通過調(diào)整5-HT、GABA 含量改善睡眠狀況、提高睡眠質(zhì)量從而發(fā)揮穴位配伍效應。

綜上所述，聯(lián)合組PSQI評分明顯低于另外2組，聯(lián)合組采用1 Hz 頻率的rTMS 刺激左前額葉背外側(cè)區(qū)，通過降低大腦皮質(zhì)的興奮性來改善睡眠，加上平衡針療法對卒中后大腦皮層功能紊亂和病理狀態(tài)進行調(diào)節(jié)，采用的神門穴和調(diào)神穴均有調(diào)節(jié)睡眠的作用，因此聯(lián)合組的PSQI 評分更低，睡眠改善程度越好。同時rTMS調(diào)節(jié)腦部供血，神門穴刺激可能促使心經(jīng)使心臟增加腦部的供血，使體內(nèi)血清5-HT、GABA 明顯上升，含量明顯高于rTMS 組和平衡針組，從而改善睡眠與情緒，因此HAMA、HAMD 評分也明顯低于rTMS 組和平衡針組。本研究局限于經(jīng)費及研究時間的相關問題，未分析各組不良反應情況，未對后期隨訪評定及遠期診療的療效進行跟蹤；對后期研究我們將加大腦卒中后SD對客觀性指標的選擇，對研究療效全面性做進一步的驗證；對研究對象增加樣本量、進行后期隨訪及協(xié)同增效對數(shù)據(jù)精準化、持續(xù)發(fā)展做進一步研究；建立睡眠與心理關系的相關性研究。