基于神經(jīng)調(diào)控的慢性疼痛治療方法介紹

吳 文

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510282

慢性疼痛的定義為超過正常組織損傷修復(fù)時間的持續(xù)性疼痛，通常為持續(xù)時間超過3 個月的疼痛［1］。也就是說，當(dāng)疼痛持續(xù)時間超過預(yù)期的組織修復(fù)時間時，就發(fā)展為慢性疼痛。這一定義強(qiáng)調(diào)了疼痛的持續(xù)時間，以與急性疼痛相區(qū)分。急性疼痛是警示作用，提示組織損傷或疾病，通常在幾天至幾周內(nèi)緩解，而慢性疼痛已經(jīng)失去警示作用，成為一種病癥本身［2］。

全球范圍內(nèi)的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性疼痛的平均患病率為11%～40%［3］。美國疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的研究估計2021 年美國慢性疼痛的患病率為20.9%［4］。發(fā)病率還與年齡呈正相關(guān)，老年人群發(fā)病率較高，65～84 歲年齡組人群的慢性疼痛患病率高達(dá)30%［4-5］。不同疼痛類型的發(fā)病率也有所不同，慢性廣泛性疼痛患病率為9.60%［6］，慢性神經(jīng)病理性疼痛患病率為9.20%［7］，纖維肌痛患病率為1.78%［8］。隨著全球人口老齡化，慢性疼痛發(fā)病率還在不斷上升，已成為一個重大的公共衛(wèi)生問題［5］。慢性疼痛不僅導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，還增加了社會醫(yī)療資源支出，帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

慢性疼痛會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生廣泛危害。首先是情緒問題，慢性疼痛患者更易抑郁和焦慮，疼痛本身以及功能障礙更易導(dǎo)致負(fù)面情緒［9-10］。其次是睡眠質(zhì)量下降，研究顯示超過50%的慢性疼痛患者有睡眠障礙，疼痛及情緒問題共同導(dǎo)致睡眠障礙［3，10］。此外，慢性疼痛導(dǎo)致患者活動能力下降、工作效率降低，嚴(yán)重影響其工作和生活［11］。

鑒于現(xiàn)有藥物治療方法存在一定局限性，采用非藥物的方法調(diào)控中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)治療慢性疼痛已成為一個必要的研究方向［12］。這些新方法具有減少藥物依賴的潛在優(yōu)勢，其科學(xué)依據(jù)在于慢性疼痛的發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)，因此可以通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)異常激活狀態(tài)來治療慢性疼痛［12］。此外，刺激外周神經(jīng)可以調(diào)節(jié)疼痛信號輸入，阻斷疼痛信號上行傳導(dǎo)通路，也是治療慢性疼痛的重要靶點。因此，這些神經(jīng)調(diào)控治療方法可以針對慢性疼痛的發(fā)病機(jī)制開展治療。

綜上，深入研究神經(jīng)調(diào)控治療的機(jī)制及提高其臨床效果，是當(dāng)前和未來較長一段時間內(nèi)該領(lǐng)域的重要課題?，F(xiàn)擬就神經(jīng)調(diào)控治療方法在慢性疼痛治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行介紹。

1 神經(jīng)調(diào)控干預(yù)治療慢性疼痛的機(jī)制

疼痛的產(chǎn)生和傳導(dǎo)依賴于復(fù)雜的神經(jīng)生理機(jī)制。當(dāng)組織受到損傷或刺激時，末梢傷害性感受器激活，產(chǎn)生動作電位沿傳入神經(jīng)纖維。這些感受器主要包括傷害性感受器TRPV1 以及其他敏感性離子通道等［13］。動作電位經(jīng)一級神經(jīng)元傳導(dǎo)入脊髓后腦，激活二級神經(jīng)元，沿脊髓上行通路上升至丘腦、下丘腦、海馬體，最終達(dá)到大腦感覺皮層，形成疼痛知覺［14］。此外，腦干-脊髓間的下行抑制系統(tǒng)也可調(diào)節(jié)傳入的疼痛信號。神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸、P物質(zhì)也參與調(diào)控疼痛傳導(dǎo)［15］。疼痛為主觀體驗，也與大腦皮層相關(guān)區(qū)域的認(rèn)知和情感處理機(jī)制有關(guān)［16］。

常用的治療方法包括經(jīng)顱磁刺激治療（transcranial magnetic stimulation，TMS）、脊髓電刺激（spinal cord stimulation，SCS）和經(jīng)皮電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）等［17-19］。盡管這些神經(jīng)調(diào)節(jié)方式通過不同的機(jī)制起作用，但它們基本通過促進(jìn)神經(jīng)可塑性來共享修復(fù)功能。這可能涉及突觸可塑性以及改變神經(jīng)元興奮性的功能修飾（例如改變電壓門控鈉通道或鈣通道的開閉）。在細(xì)胞水平上，刺激可以改變單個神經(jīng)元的電狀態(tài)；在體液信號水平上，可以引起神經(jīng)遞質(zhì)活動；在網(wǎng)絡(luò)層面，可以改變神經(jīng)元回路；在行為層面，可以導(dǎo)致疼痛和功能的變化。

相關(guān)研究結(jié)果提示TMS 可以影響中樞系統(tǒng)，通過抑制痛覺過敏發(fā)揮作用，具體機(jī)制包括影響神經(jīng)遞質(zhì)如神經(jīng)肽Y、內(nèi)源性阿片受體系統(tǒng)的釋放，調(diào)節(jié)NMDA 受體和AMPA 受體等，進(jìn)而改善疼痛認(rèn)知和情感成分［20］。此外，TENS 可直接作用于感受器抑制外周痛覺輸入，促進(jìn)非藥物干預(yù)方法在疼痛管理中的應(yīng)用。

與此同時，針對疼痛傳導(dǎo)通路不同部位的調(diào)控研究也取得了進(jìn)展。在中樞層面，經(jīng)TMS 調(diào)控相關(guān)皮層區(qū)域激活內(nèi)源性μ 阿片系統(tǒng)，該系統(tǒng)在鎮(zhèn)痛和情感疼痛調(diào)節(jié)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。研究表明，TMS 可以引起神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的功能重組，實現(xiàn)對感覺關(guān)鍵腦區(qū)的功能重塑［21］。SCS可廣泛地激活脊髓背角下行抑制系統(tǒng)，抑制疼痛傳入神經(jīng)信號，顯示出其鎮(zhèn)痛效果［22］。有研究指出，SCS 增加了周圍神經(jīng)性疼痛模型中腦干藍(lán)斑的神經(jīng)元活性，但并未改變脊髓背角中去甲腎上腺素的表達(dá)，這揭示了SCS可能存在的鎮(zhèn)痛機(jī)制［23］。在外周輸入層面，應(yīng)用脈沖射頻調(diào)控三叉神經(jīng)組織，可以顯著阻斷周圍神經(jīng)的痛覺信號產(chǎn)生及上行［24］。

相比而言，中樞調(diào)控優(yōu)勢在于整體調(diào)節(jié)疼痛處理，但刺激參數(shù)難以掌握。脊髓調(diào)控可激活強(qiáng)大的下行抑制效應(yīng)，但作用范圍有限。外周調(diào)控直接阻斷或減弱疼痛信號輸入，但損傷性較大。綜上所述，神經(jīng)調(diào)控治療通過腦、脊髓和外周不同途徑和層面影響疼痛傳導(dǎo)通路，可有效抑制疼痛信號產(chǎn)生和上行，為開發(fā)相應(yīng)的治療策略提供了理論依據(jù)。

2 神經(jīng)調(diào)控干預(yù)治療方法

神經(jīng)調(diào)控干預(yù)治療方法可以分為腦調(diào)控、脊髓調(diào)控和外周調(diào)控3大類。腦調(diào)控直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，脊髓調(diào)控針對脊髓傳導(dǎo)路徑，外周調(diào)控則作用于感受器和外周神經(jīng)。

無創(chuàng)腦電圖反饋（electroencephalogram-neurofeedback，EEG-NFB）是一種中樞調(diào)控的生物反饋治療方法。通過檢測和反饋疼痛相關(guān)的腦電活動，使患者識別出特定的腦電模式并自主調(diào)節(jié)，以達(dá)到減輕疼痛的治療效果［25］。與藥物和侵入式治療相比，這種治療無創(chuàng)傷，通過調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動來治療慢性疼痛［25］。臨床研究表明，EEG-NFB 治療可安全有效地減輕多種難治性慢性疼痛，包括神經(jīng)病理性疼痛、腰腿痛、纖維肌痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征和糖尿病痛性神經(jīng)病變等，并提高患者生活質(zhì)量［25-27］。隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過EEG-NFB 治療后，纖維肌痛患者的疼痛評分、一般健康狀況及睡眠癥狀有明顯的改善［28］，但相關(guān)機(jī)制研究還較少。相關(guān)Meta 分析報告也指出，EEG-NFB 可以安全有效地改善慢性疼痛的感覺障礙，并對抑郁、焦慮、疲勞和失眠等伴隨癥狀有緩解作用［29］。典型的治療方案為：使用頂中央?yún)^(qū)（central midline cortex，Cz）或身體感覺相關(guān)初級感覺皮層區(qū)（primary somatosensory cortex，S1）作為信號檢測點，提取α 波或θ 波作為反饋信號，治療期為10～15 次，每次治療30 min。與TMS 等其他中樞調(diào)控方法相比，EEG-NFB 治療操作簡單，無需精確定位，但治療周期較長，其臨床應(yīng)用還面臨效果驗證不足、個體參數(shù)選擇難等問題。因此，這一治療方法仍待大樣本隨機(jī)對照研究驗證其臨床效果，并深入探究作用機(jī)制，以期確定適應(yīng)證并建立標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。

TMS 屬于中樞調(diào)控方式，是通過磁場穿顱非侵入性地調(diào)控腦皮質(zhì)活動的治療技術(shù)［17］。在治療慢性疼痛時，TMS 主要刺激與疼痛調(diào)控相關(guān)的前額葉皮層、前扣帶回以及初級感覺皮層等目標(biāo)區(qū)，從而調(diào)節(jié)中樞疼痛網(wǎng)絡(luò)，還可激活下行抑制系統(tǒng)從而抑制疼痛信號傳入［30］。研究顯示TMS治療可安全有效地緩解各種難治性慢性疼痛，如慢性神經(jīng)病理性疼痛、纖維肌痛和卒中后頭痛等，提高患者的生活質(zhì)量［17，31］。有研究發(fā)現(xiàn)在右側(cè)背外側(cè)前額葉（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）上應(yīng)用TMS 可顯著降低纖維肌痛患者長達(dá)6個月的疼痛評分［32］。對于神經(jīng)病理性疼痛rTMS 可能只是較小的治療效應(yīng)。系統(tǒng)評價顯示，TMS 刺激初級運動皮層（primary motor cortex，M1）可改善慢性神經(jīng)病理性疼痛，并在多次刺激中獲益［33］。推薦的刺激參數(shù)為：靶點多選用M1 或DLPFC 腦區(qū)，80%～100%運動閾值強(qiáng)度，頻率5～10 Hz，每次治療20～30 min，治療周期為2～4周。使用TMS 應(yīng)關(guān)注誘發(fā)癲癇的可能性以及對金屬植入物的影響，須在有效評估和安全劑量下進(jìn)行操作［34］。相比藥物治療，TMS 可以避免長期使用藥物的毒副作用和依賴風(fēng)險。與植入式電刺激相比，其優(yōu)勢在于無創(chuàng)傷，但其精確治療參數(shù)和長期效應(yīng)還需驗證。未來的研究可探索TMS 與藥物和康復(fù)治療的聯(lián)合應(yīng)用，以期進(jìn)一步提高療效并減少依賴性。

經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）也是中樞調(diào)控治療手段，主要通過微弱的直流電刺激皮層調(diào)節(jié)腦活動。其通過頭皮電極釋放微弱直流，選擇性地調(diào)節(jié)與疼痛相關(guān)腦區(qū)的活性，改變皮層興奮性，從而調(diào)制疼痛處理過程［35］。臨床試驗表明，tDCS 治療可安全有效地緩解多種難治性慢性疼痛，包括脊髓損傷后疼痛、偏頭痛、腰痛、腹痛、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的膝關(guān)節(jié)疼痛以及纖維肌痛等［31，36-37］。有研究者發(fā)現(xiàn)M1 或S1 上應(yīng)用tDCS 陰極可用于偏頭痛的預(yù)防和治療［38］。另外有研究顯示當(dāng)tDCS直接靶向左側(cè)前扣帶回皮層時，慢性腰痛患者的疼痛分?jǐn)?shù)和抑郁癥狀均顯著改善［39］。推薦的參數(shù)為：電流強(qiáng)度1～2 mA，持續(xù)時間20～30 min，陽極置于M1、DLPFC 或疼痛對側(cè)皮層，陰極置于眶額葉或?qū)?cè)皮層，治療周期為2～4 周［37］。tDCS 治療可以改善疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量，且無神經(jīng)損傷的風(fēng)險。與TMS相比，tDCS 設(shè)備簡單易行，更有利于推廣，但相關(guān)療效仍有待驗證。tDCS治療有望成為多種難治性疼痛的非藥物治療選擇之一，但其精確作用機(jī)制和治療方案仍有待在更大樣本的隨機(jī)對照試驗中驗證。

SCS 治療屬于脊髓調(diào)控方式，其通過植入脊髓旁或脊髓背角的刺激電極，釋放低頻率、低強(qiáng)度電流，激活脊髓抑制系統(tǒng)，抑制上行痛覺信號傳導(dǎo)，并促進(jìn)下行抑制通路釋放內(nèi)源性阿片肽等神經(jīng)遞質(zhì)，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛目的［18］。臨床研究顯示，SCS 可有效減輕多種難治性慢性疼痛［22］，如背部手術(shù)失敗綜合征、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征和復(fù)雜的周圍神經(jīng)病變等，且優(yōu)于常規(guī)保守治療［12］。一個大型多中心臨床對照研究顯示，SCS 在治療背部手術(shù)失敗綜合征過程中可明顯改善疼痛程度，且對減少阿片類藥物的攝入量有幫助，但該研究也指出SCS干預(yù)存在感染、電極移位和血腫等并發(fā)癥，需要綜合考慮［40］。同樣的，SCS 對復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征也有疼痛改善的作用，但長期隨訪顯示也有部分患者相關(guān)癥狀改善不明顯，需要進(jìn)一步研究［41］。推薦的參數(shù)為：頻率40～60 Hz，脈寬120～240 μs，刺激強(qiáng)度50%～80%感覺閾下。SCS 治療需要精準(zhǔn)定位刺激部位，并針對個體差異調(diào)節(jié)刺激參數(shù)。相比TMS 等經(jīng)顱刺激，SCS 更直接激活脊髓抑制系統(tǒng)產(chǎn)生下行調(diào)控，是應(yīng)用最廣泛的植入式神經(jīng)刺激療法之一，療效更確切，但創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥也更多，精準(zhǔn)的個體化參數(shù)選擇和長期效應(yīng)有待研究。

脈沖射頻治療和射頻消融治療屬于外周調(diào)控方式，其中連續(xù)射頻利用電流的熱效應(yīng)產(chǎn)生組織損傷，破壞神經(jīng)及其他軟組織［42］。脈沖射頻治療采用間歇性脈沖電流，使組織溫度升高到42～45 ℃，可避免永久性損傷，并具有調(diào)節(jié)外周神經(jīng)功能的作用［24］。而射頻消融持續(xù)加熱組織至60 ℃左右，造成細(xì)胞壞死，完全阻斷神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能［43］。研究顯示，射頻消融可有效治療特發(fā)性三叉神經(jīng)痛等多種疼痛，是治療某些疼痛的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，但也存在并發(fā)癥風(fēng)險［44］。脈沖射頻的療效較溫和，組織損傷小，更適用于需要長期調(diào)控的疼痛。有研究指出射頻消融和脈沖射頻均能明顯改善慢性周圍神經(jīng)痛的疼痛評分（＞50%），但也提出除關(guān)注射頻對神經(jīng)的影響之外，還應(yīng)關(guān)注對血管的潛在損害［45］。另外有研究表明，脈沖射頻可以有效緩解慢性神經(jīng)根性疼痛，且優(yōu)于局部麻醉給藥［46］。射頻治療參數(shù)的選擇和優(yōu)化是決定治療效果和安全性的關(guān)鍵。這需要在更大樣本研究中進(jìn)行系統(tǒng)性的研究。

TENS 是一種外周調(diào)控手段，通過在疼痛部位皮膚貼置電極，釋放低頻率、低強(qiáng)度電流，產(chǎn)生輕微刺激和麻木感，直接調(diào)節(jié)外周痛覺［19］。TENS 治療可激活神經(jīng)粗纖維，抑制痛覺傳入。也可促進(jìn)內(nèi)源性阿片釋放激活下行抑制［19，47］。臨床試驗表明，TENS治療可有效緩解包括腰痛、肩周炎在內(nèi)的多種肌肉骨骼性疼痛、偏頭痛和神經(jīng)病理性疼痛，無明顯毒副作用［19，48］。推薦的參數(shù)為低頻刺激（2～5 Hz）或高頻刺激（50～100 Hz），強(qiáng)調(diào)個體化設(shè)定。TENS常規(guī)刺激方案：在1 周內(nèi)，以3～4 d 為周期，每天使用1～3 次，每次使用時間為30 min，以獲得最大的臨床治療效果。TENS 優(yōu)勢在于操作簡單，無創(chuàng)傷，但需要反復(fù)治療，鎮(zhèn)痛作用時間有限，主要作為輔助性鎮(zhèn)痛療法。參數(shù)設(shè)定優(yōu)化和提高單次治療的持續(xù)鎮(zhèn)痛時間是該方法今后需要解決的問題之一。

需要說明的是，由于篇幅所限，本文未能詳細(xì)覆蓋所有的神經(jīng)調(diào)控治療方式，還有其他一些新興的神經(jīng)調(diào)控方法值得進(jìn)一步探索，如迷走神經(jīng)刺激、經(jīng)顱脈沖電場和經(jīng)顱低頻超聲等治療方法［49-50］。這些新方法為慢性疼痛的神經(jīng)調(diào)控治療提供了更多選擇，可以根據(jù)疼痛類型和部位進(jìn)行個體化治療，為未來的臨床應(yīng)用帶來了希望。但也有待在更大樣本研究中驗證其安全性及有效性。

3 神經(jīng)調(diào)控干預(yù)的療效評價

前文概述了當(dāng)前用于慢性疼痛治療的幾種主要神經(jīng)調(diào)控方法，評估這些治療方法的臨床療效和安全性是確定其應(yīng)用價值的關(guān)鍵。本部分將重點介紹幾種主要的療效評價方式，包括腦電圖和腦功能成像評價治療的中樞效應(yīng)，癥狀量表評估治療對疼痛癥狀的改善，生活質(zhì)量量表評價治療對生活功能的提高，以及不良反應(yīng)評估治療的安全性。EEG可以動態(tài)監(jiān)測治療的中樞效應(yīng)，是評估中樞調(diào)控作用的直接方式［51］。功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）可以準(zhǔn)確定位觀察參與疼痛處理的腦區(qū)活動變化，揭示治療的中樞調(diào)控機(jī)制［52-53］。癥狀量表可以直觀反映治療對疼痛程度的改善，生活質(zhì)量量表可以評價治療對生活功能的全面提高，不良反應(yīng)的監(jiān)測可以評估治療的安全性。

EEG 可以動態(tài)記錄痛覺相關(guān)腦區(qū)的電活動變化，直接反映治療對中樞處理的調(diào)控作用，是評價治療中樞效應(yīng)的有利工具。在評價TMS 治療效果時，EEG 可以動態(tài)記錄痛覺相關(guān)腦區(qū)的電活動變化，直接反映TMS 治療調(diào)控中樞處理的效果。研究發(fā)現(xiàn)，TMS 治療后，慢性疼痛患者腦電中與痛覺處理相關(guān)的成分明顯減少［54］。fMRI 可準(zhǔn)確定位觀察參與疼痛處理的腦區(qū)活動改變，揭示治療調(diào)控的中樞機(jī)制。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)tDCS 刺激治療后，患者痛覺相關(guān)的腦島葉、前扣帶回活動降低［55］。

視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）最常用于評估疼痛治療前后癥狀變化，采用直觀的量化標(biāo)記可以有效反映治療對疼痛程度的改善。研究顯示，TENS 治療后患者VAS 評分有明顯降低，反映出TENS 可有效減輕疼痛［56］。麥吉爾疼痛問卷（McGill pain questionnaire，MPQ）包含感覺和情感2 個維度的詞組評分，可以更全面而細(xì)致地描述疼痛的特征改變。有研究采用MPQ 評價TENS治療效果，治療后這2 項得分均顯著下降［57］。以上量表及其他量表可以直觀反映治療對疼痛癥狀的整體改善情況，為判斷治療效果提供重要依據(jù)。

簡易慢性疼痛接受問卷（chronic pain acceptance questionnaire，CPAQ）包含情感、睡眠、工作等生活方面的評分，可以全方位評估治療對患者生活質(zhì)量的改善。研究采用CPAQ 評價腦深部電刺激治療效果，患者治療后各維度得分均顯著提高［58］。SF-36 健康調(diào)查量表（36-item short form survey，SF-36）廣泛用于評估身體和精神健康狀況，可以反映治療對患者生理及社會功能的提高。TENS 治療后患者生理機(jī)能和社會機(jī)能均顯著改善［59］。生活質(zhì)量量表可以評價治療對日常生活功能的全面影響，與癥狀量表評估相結(jié)合，可以更全面地判斷治療效果。

關(guān)注不良反應(yīng)也是療效評價的關(guān)鍵。在神經(jīng)系統(tǒng)方面，頭痛、頭暈是TMS 最常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重反應(yīng)也有如驚厥等現(xiàn)象需要密切關(guān)注［60］。射頻和脈沖射頻治療存在神經(jīng)熱損傷風(fēng)險，表現(xiàn)為感覺異?；蚣×φ系K，嚴(yán)重者可永久性損害［61］。在皮膚方面，TENS 偶見皮膚過敏反應(yīng)，一般為輕微紅腫，經(jīng)處理可完全消退［62］。記錄和報告各類不良反應(yīng)、評估治療安全性十分必要。針對常見反應(yīng)制定相應(yīng)的預(yù)防措施，降低風(fēng)險。

綜上，采用多模態(tài)評價指標(biāo)對神經(jīng)調(diào)控治療進(jìn)行全面的療效和安全性評估十分必要，可以從癥狀、生活質(zhì)量、中樞效應(yīng)等方面判斷治療利弊。結(jié)合各類評價優(yōu)勢，可以更準(zhǔn)確理解治療作用機(jī)制，為優(yōu)化治療提供依據(jù)。目前評估方法還存在局限，還需要開發(fā)更精確、敏感的手段，以實現(xiàn)對治療效果的精準(zhǔn)測定。

4 當(dāng)前神經(jīng)調(diào)控干預(yù)面臨的問題

盡管神經(jīng)調(diào)控治療方法在促進(jìn)慢性疼痛治療方面顯示出巨大潛力，但在推廣應(yīng)用過程中也暴露出一定問題。如部分治療的效果會因個體差異而出現(xiàn)波動，具體個體差異響應(yīng)的原因還有待進(jìn)一步研究［63］。針對不同疼痛類型，同一治療方法的敏感性也可能存在差異，這需要更多臨床研究資料以明確不同適應(yīng)證的治療反應(yīng)。此外，一些治療參數(shù)的優(yōu)化，如電流強(qiáng)度、脈沖頻率選擇等，還需要嚴(yán)格設(shè)計的臨床試驗來尋找最佳方案［64］。再者，某些治療方式的長期效果和安全性評估還需擴(kuò)大樣本量和觀察時間，以使結(jié)論更為可靠。最后，部分治療在設(shè)備昂貴、手術(shù)風(fēng)險或并發(fā)癥等方面也存在一定局限，這對其臨床推廣形成一定障礙［65］。因此，神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)還需要持續(xù)優(yōu)化和完善，以提高療效并減少風(fēng)險，以期實現(xiàn)更廣泛的臨床應(yīng)用。

5 展 望

展望未來，神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)還有許多值得探索的方向。首先，通過擴(kuò)大樣本量和延長隨訪時間，可以更全面地觀察不同治療的長期效果和安全性，使結(jié)論更具說服力。其次，研發(fā)更先進(jìn)的治療設(shè)備與技術(shù)，不僅可以提高治療參數(shù)的可調(diào)控性，還能降低手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險，推動該領(lǐng)域向著微創(chuàng)和非創(chuàng)方向發(fā)展。此外，繼續(xù)探索個體化的參數(shù)優(yōu)化策略，有望實現(xiàn)不同患者精準(zhǔn)的治療方案選擇。深入比較不同疼痛類型對特定治療的反應(yīng)特點，也是制定規(guī)范化方案的基礎(chǔ)。結(jié)合腦成像和檢測技術(shù)解析治療的精確中樞機(jī)制，能加深我們對療效的認(rèn)識。還可開發(fā)更全面、準(zhǔn)確的評估體系，實現(xiàn)對治療效果進(jìn)行精準(zhǔn)而動態(tài)的測量。最后，研究聯(lián)合藥物、康復(fù)等治療的整體策略，以及降低治療成本和提升臨床適用性，也是推廣應(yīng)用的關(guān)鍵。綜上，神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)還需要持續(xù)探索創(chuàng)新，以發(fā)揮其在慢性疼痛治療中的更大潛力。