微小RNA物質(zhì)、血栓標志物、Wells評分系統(tǒng)聯(lián)合預測高齡髖部骨折DVT風險價值*

趙亞茹 張磊 王銘震

1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院檢驗科，河北石家莊，050000

2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院急診醫(yī)學科，河北石家莊，050000

3河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院檢驗科，河北石家莊，050000

深靜脈血栓形成（DVT）是臨床常見創(chuàng)傷后遺癥，高齡髖部骨折患者因麻醉、長期臥床、應激等多種原因造成血液高凝，術(shù)后易發(fā)生DVT[1-2]。由于50%～80%的DVT臨床表現(xiàn)隱匿，故及時有效判斷骨折后機體凝血狀態(tài)對預防DVT至關(guān)重要[3]。組織型纖溶酶原激活物-抑制劑復合物（t-PAIC）、纖溶酶α2抗纖溶酶復合物（PIC）、可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）、凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）是可反映機體凝血、抗凝血的血栓標志物，常用于血栓性疾病診斷評估[4-5]。近年有研究顯示，微小RNA可參與DVT的發(fā)生發(fā)展，對細胞焦亡有調(diào)控作用[6]。Wells評分系統(tǒng)是現(xiàn)階段臨床用于評估患者DVT發(fā)生風險的便利工具，而單純依據(jù)Wells評分篩檢存在一定漏檢率[7]?；诖?，本研究嘗試聯(lián)合微小RNA物質(zhì)、血栓標志物與Wells評分對骨折DVT風險進行預測，旨在為減少高齡髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生、改善患者預后提供參考?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 選例基線資料

本研究選取2020年10月—2022年10月我院收治的105例高齡髖部骨折患者，符合《赫爾辛基宣言》要求，征得我院倫理委員會[（2020）倫審第（000076）號]和患者委托人簽字同意。其中男58例，女47例，年齡60～86歲，平均（72.43±5.04）歲，體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均（22.04±1.35）kg/m2；骨折部位：33例（31.43%）股骨粗隆間骨折，49例（46.67%）股骨轉(zhuǎn)子間骨折，23例（21.90%）股骨頸骨折；骨折至手術(shù)時間1～6 d，平均（3.73±0.72）d。既往病史：高血壓史32例，靜脈曲張19例，糖尿病史25例。

納入標準：（1）經(jīng)X片診斷確診；（2）年齡≥60歲；（3）符合髖部骨折手術(shù)指征，同意接受手術(shù)治療；（4）術(shù)后接受常規(guī)抗凝治療[8]，圍術(shù)期藥物預防首選低分子肝素皮下注射，若無法進行藥物注射可選擇新型口服抗凝藥。（5）近3個月無靜脈活血藥物用藥史；（6）無長期抗凝用藥史；（7）病情穩(wěn)定。

排除標準：（1）開放性、病理性骨折；（2）入院時已發(fā)生DVT或肺部栓塞；（3）存在心、腎等重要臟器病變；（4）存在血液系統(tǒng)疾??；（5）蒙特利爾認知評估異常；（6）期間感染新冠肺炎；（7）既往血栓病史或有靜脈血栓遺傳傾向；（8）陳舊性骨折。

2 方法

2.1 臨床資料

以病歷收集、跟蹤檢查結(jié)果等方式進行資料收集，包括性別、年齡、骨折至手術(shù)時間、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)方式、術(shù)前凝血指標[纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]、糖尿病史、高血壓史、靜脈曲張史、術(shù)后下床時間、術(shù)后使用止血藥物。于入院后次日抽取4 mL空腹靜脈血離心獲得血漿，采用全自動血凝儀（法國STAGO，Emo Express）檢測血漿FDP、FIB、PT、APTT。

2.2 下肢深靜脈栓塞評分（Wells評分）

2.3 微小RNA物質(zhì)水平檢測

采用美國Applied Biosystems公司，ABI 7900HT快速PCR實時系統(tǒng)進行實時熒光定量聚合酶鏈反應法（qRT-PCR）反應，檢測微小RNA-374b-5p（miR-374b-5p）、微小RNA-664b-3p（miR-664b-3p）相對表達量，采用TRIzol法（美國Invitrogen公司，TRIzol試劑）提取總RNA，并轉(zhuǎn)錄為cDNA（日本TaKaRa株式會社，PrimeScript RT試劑盒），qRTPCR反應條件：95℃預變性10 min、變性10 s，60℃退火20 s，72℃延伸34 s，共40個循環(huán)。以U6為內(nèi)參，以2-ΔΔCt計算miR-374b-5p、miR-664b-3p相對表達量。

2.4 血栓標志物水平檢測

采用化學發(fā)光法檢測血漿纖溶酶α2抗纖溶酶復合物（PIC）、凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）、可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）、組織型纖溶酶原激活物-抑制劑復合物（t-PAIC）水平。

2.5 DVT判定[10]

髖部骨折患者術(shù)后24 h進行雙下肢動靜脈超聲檢查，并于術(shù)后1周復查，探頭不能壓癟管腔，血管內(nèi)實性回聲充填，無血流信號或血流信號繞行則判定為DVT。根據(jù)是否發(fā)生DVT分為DVT組（34例）、未DVT組（71例）。

3 觀察指標

（1）比較兩組臨床資料、Wells評分。

2)依據(jù)最大主應力準則分析了受采動影響的含應力包裹體煤體的破壞方向及破壞軌跡，理論分析獲得動力現(xiàn)象發(fā)生后會形成口大腔小的楔形或唇形孔洞。

（2）比較兩組miR-374b-5p、miR-664b-3p水平。

（3）比較兩組血漿sTM、PIC、TAT、t-PAIC水平。

（4）分析高齡髖部骨折患者DVT發(fā)生的影響因素。

（5）分析微小RNA物質(zhì)、血栓標志物、Wells評分系統(tǒng)預測高齡髖部骨折DVT風險的價值。

（6）分析微小RNA物質(zhì)、血栓標志物、Wells評分系統(tǒng)聯(lián)合預測高齡髖部骨折DVT風險的臨床效用。

4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS23.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，差異行t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，差異行χ2檢驗，采用Logistic回歸分析影響高齡髖部骨折患者發(fā)生DVT的因素；采用受試者工作特征曲線（ROC）、決策曲線（DCA）分析微小RNA物質(zhì)、血栓標志物、Wells評分系統(tǒng)預測高齡髖部骨折DVT風險的價值；檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組臨床資料、Wells評分比較

DVT組術(shù)前血漿FDP水平及Wells評分高度可能占比高于未DVT組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料、Wells評分比較

2 兩組微小RNA物質(zhì)水平比較

DVT組miR-374b-5p相對表達量高于未DVT組，miR-664b-3p相對表達量低于未DVT組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組微小RNA物質(zhì)水平比較（）

表2 兩組微小RNA物質(zhì)水平比較（）

組別例數(shù)miR-374b-5pmiR-664b-3p DVT組341.58±0.400.66±0.17未DVT組711.02±0.260.97±0.19 t 8.6128.086 P＜0.001＜0.001

3 兩組血栓標志物水平比較

DVT組血漿sTM、PIC、TAT、t-PAIC水平均高于未DVT組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血栓標志物水平比較（）

表3 兩組血栓標志物水平比較（）

組別例數(shù)sTM（TU/mL）PIC（μg/mL）TAT（ng/mL）t-PAIC（ng/mL）DVT組349.38±1.751.70±0.528.37±2.129.18±2.65未DVT組717.15±1.030.85±0.214.12±1.686.75±1.73 t 8.19611.93511.1205.629 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

4 高齡髖部骨折患者發(fā)生DVT的影響因素分析

以高齡髖部骨折患者是否發(fā)生DVT為因變量，將結(jié)果2.1、2.2、2.3中P＜0.05指標作為因變量（賦值見表4），通過Logistic分析顯示，F(xiàn)DP、Wells評分、miR-374b-5p、miR-664b-3p、sTM、PIC、TAT、t-PAIC均為高齡髖部骨折患者發(fā)生DVT的影響因素（P＜0.05）。見表5。

表4 賦值方案

表5 高齡髖部骨折患者發(fā)生DVT的影響因素分析

5 微小RNA物質(zhì)、血栓標志物、Wells評分系統(tǒng)預測高齡髖部骨折DVT風險的價值

以發(fā)生DVT患者為陽性樣本，未發(fā)生DVT患者為陰性樣本，繪制Wells評分、miR-374b-5p、miR-664b-3p、sTM、PIC、TAT、t-PAIC預測高齡髖部骨折患者發(fā)生DVT的ROC曲線，結(jié)果顯示上述各指標預測高齡髖部骨折DVT風險的AUC值分別為0.666、0.734、0.750、0.730、0.764、0.761、0.800，各指標聯(lián)合預測的AUC最大，為0.921（P＜0.05）。見表6、圖1。

圖1 微小RNA物質(zhì)、血栓標志物、Wells評分系統(tǒng)預測DVT風險的ROC曲線

表6 微小RNA物質(zhì)、血栓標志物、Wells評分系統(tǒng)預測高齡髖部骨折DVT風險的價值

6 微小RNA物質(zhì)、血栓標志物、Wells評分系統(tǒng)聯(lián)合預測高齡髖部骨折DVT風險的臨床效用

繪制Wells評分、miR-374b-5p、miR-664b-3p、sTM、PIC、TAT、t-PAIC聯(lián)合預測高齡髖部骨折患者DVT風險的DCA，顯示具有良好臨床效用，見圖2。

圖2 微小RNA物質(zhì)、血栓標志物、Wells評分系統(tǒng)預測DVT風險的DCA

討 論

臨床認為DVT受多種因素影響，主要與血流緩慢、血管內(nèi)壁受損、血液高凝有關(guān)，引起深靜脈血液病理性凝結(jié)，深靜脈內(nèi)血小板凝聚、血液異常凝固，造成血管狹窄甚至閉塞，導致DVT[11]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2014—2018年長沙市髖部骨折患者中70歲及以上患者占比達65.67%[12]。同時，高齡群體機體運動功能減退，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)耐受能力弱，受一定程度外部暴力所致的髖部骨折在術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其易出現(xiàn)DVT，難以自行消融，多累及深靜脈主干，若血栓脫落可能導致肺栓塞等，威脅患者生命安全，其對臨床的困擾往往超過髖部骨折本身。

微小RNA在多種疾病中被認為是有前途的生物標志物，在血栓性疾病中微小RNA也被證明具有重要作用，微小RNA釋放后可穩(wěn)定存在于外周循環(huán)血液中，且敏感性較高，在心血管疾病中的作用已被逐漸證實，多項研究認為微小RNA是診斷血栓性疾病的新標記物，有望成為臨床治療DVT新的靶點，其優(yōu)勢在于能在血漿中保持顯著的可復制性、完整性；且采集簡單、易被實時熒光聚合酶鏈式反應檢測[13-14]?；诖?，本研究嘗試從微小RNA物質(zhì)、血栓標志物、Wells評分入手，對骨折DVT風險進行預測，期望為高齡髖部骨折患者DVT風險評估提供參考依據(jù)?；羝G兵等[15]報道顯示，miR-374a-5p水平高表達于DVT患者；徐瑞敏等[16]研究認為，miR-374b-5p可能通過影響炎癥反應在多發(fā)傷后DVT形成中發(fā)揮調(diào)控作用。本研究顯示DVT組miR-374b-5p相對表達量較高，miR-664b-3p相對表達量較低，二者異常表達可能增加高齡髖部骨折患者DVT發(fā)生風險。褚楚等[17]研究表明，miR-664b-3p可調(diào)控DVT患者機體細胞焦亡。結(jié)合文獻分析，miR-374a-5p表達升高可通過降低白細胞介素10水平參與DVT的發(fā)生發(fā)展，miR-664b-3p表達降低可靶向作用于半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶1（Caspase-1），增強Caspase-1活性，促進焦孔素D活性片段蛋白表達，進而導致細胞焦亡及白介素-18、白介素-1β等炎癥因子表達升高，引發(fā)DVT[18-20]。Wells評分系統(tǒng)涵蓋DVT相關(guān)臨床癥狀及發(fā)病因素，用于評估患者DVT發(fā)生的可能性，簡單易行，經(jīng)歐洲多個醫(yī)療中心證實較為可靠[21]。楊淼等[22]研究表明，Wells評分系統(tǒng)用于下肢骨折老年患者術(shù)后并發(fā)DVT風險的預測價值較高，高于深靜脈血栓危險因素評估（Autar）量表、靜脈血栓栓塞癥風險評估（Caprini）量表。本研究顯示，DVT組術(shù)前Wells評分高度可能占比高于未DVT組，是高齡髖部骨折患者DVT的影響因素，再次證實Wells評分可為DVT進一步確診檢查提供參考與篩選。

研究顯示，DVT組術(shù)前血漿FDP、sTM、PIC、TAT、t-PAIC水平高于未DVT組，且均為高齡髖部骨折患者發(fā)生DVT的影響因素。王勇等[23]研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT風險與血栓分子標志物水平有關(guān)，可佐證本研究。分析上述凝血相關(guān)指標在DVT發(fā)生的作用，髖部骨折發(fā)生后破損微小軟組織、骨片碎屑及炎性介質(zhì)進入外周循環(huán)，導致凝血-抗凝血失衡，促使凝血機制、纖溶系統(tǒng)活化，凝血酶與抗凝血酶共價結(jié)合釋放大量TAT，纖溶酶與抑制劑結(jié)合產(chǎn)生t-PAIC、PIC，血管內(nèi)皮細胞受損致使血栓調(diào)節(jié)蛋白進入血液生成具有抗凝作用的sTM[24-25]。凝血-纖溶系統(tǒng)各因子相互作用，加之髖部骨折患者肢體運動障礙、長時間臥床，加大DVT風險。由于FDP在多種血液系統(tǒng)疾病中均存在明顯改變，特異性一般，故本研究繪制ROC曲線，針對性納入Wells評分、miR-374b-5p、miR-664b-3p、sTM、PIC、TAT、t-PAIC進行聯(lián)合預測，結(jié)果顯示聯(lián)合預測高齡髖部骨折患者發(fā)生DVT的AUC最大，為0.921，提示各指標聯(lián)合預測效能較高，且經(jīng)DCA分析預測高齡髖部骨折患者DVT具有良好臨床效用。

綜上所述，miR-374b-5p、miR-664b-3p、sTM、PIC、TAT、t-PAIC、Wells評分系統(tǒng)均為高齡髖部骨折DVT的影響因素，聯(lián)合上述因素對DVT風險有較高預測效能，具有良好臨床效用，對臨床干預有指導意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突