結(jié)直腸癌貧血患者圍手術(shù)期用血影響因素分析:一項(xiàng)單中心2013—2020年數(shù)據(jù)

陳巖 陳麟鳳 何欣 王巖 于文娟 劉璇 劉思琪

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院輸血科，北京 100038

結(jié)直腸癌是目前世界上排名第三位的惡性腫瘤，近年來的發(fā)病率為4.4/10萬～40.6/10萬[1]。其死亡率為2.5/10萬～20.5/10萬[2]。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方法，包括開腹手術(shù)、腹腔鏡技術(shù)、微創(chuàng)治療等[3-4]。在外科治療的結(jié)直腸癌患者中，貧血是影響預(yù)后的重要因素之一。術(shù)前基線貧血、由手術(shù)引起的失血、術(shù)后腸道滲出和營養(yǎng)不足是圍術(shù)期申請(qǐng)用血的主要原因。根據(jù)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度，在中國海平面地區(qū)，成年男性Hb＜120 g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110 g/L，孕婦Hb＜100 g/L為貧血[5]。充足的Hb對(duì)于維持氧氣的充足輸送是必要的，如果低于閾值（一般來說為手術(shù)患者Hb低于70 g/L，內(nèi)科治療患者Hb低于60 g/L），則需要考慮輸血以提高患者血紅蛋白水平。

輸血是危重患者救治管理的重要手段。根據(jù)美國血液與生物治療促進(jìn)協(xié)會(huì)（Association for the Advancement of Blood &Biotherapies，AABB）指南，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的手術(shù)患者建議限制性輸血閾值為7～8 g/dL[6]。AABB還強(qiáng)調(diào)，輸血應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和Hb濃度進(jìn)行考慮[7-8]。盡管輸血具有其改善患者臨床癥狀的優(yōu)點(diǎn)，但仍被認(rèn)為與結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率增加、感染性術(shù)后并發(fā)癥和腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)[9-10]。因此，決定是否實(shí)施輸血在很大程度上取決于利益與風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡。對(duì)圍手術(shù)期貧血患者輸血的深入調(diào)查將有助于決策過程。在中文文獻(xiàn)庫中，通過檢索“結(jié)直腸癌”、“輸血”、“圍手術(shù)期”等關(guān)鍵詞，并設(shè)定時(shí)間框架為近五年，發(fā)現(xiàn)很少有研究報(bào)道結(jié)直腸癌患者本身的臨床指標(biāo)（如年齡、性別、凝血、血常規(guī)、腫瘤分期、住院時(shí)間等）與輸血量的關(guān)系，也很少見到圍手術(shù)期輸血的預(yù)測因素的相關(guān)研究，大部分文獻(xiàn)都聚焦于輸血后的效應(yīng)結(jié)局，如感染、免疫、血栓、肝轉(zhuǎn)移、術(shù)后恢復(fù)、臨床生存等方面[11-14]。因此，研究結(jié)直腸癌患者的臨床指標(biāo)與輸血之間的關(guān)系，探索影響結(jié)腸癌圍手術(shù)期輸血的因素，具有重要的臨床和學(xué)術(shù)意義。

所以，本研究旨在通過對(duì)結(jié)直腸癌貧血患者圍手術(shù)期輸血實(shí)踐的研究，確定與術(shù)中和圍手術(shù)期輸血量相關(guān)的臨床因素，以期能為結(jié)直腸癌貧血患者圍手術(shù)期輸血管理提供相關(guān)信息。

資料與方法

1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

采用回顧性觀察研究設(shè)計(jì)策略，分析2013年1月—2020年1月北京世紀(jì)壇醫(yī)院結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期輸血情況。納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）初診且最終病理報(bào)告證實(shí)的結(jié)直腸癌患者；2） 手術(shù)目的為根治性切除的患者；3）患者入院Hb≤110 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)為非手術(shù)病例、非癌癥原因的急診手術(shù)、接受其他治療（放化療、免疫治療）減輕腫瘤負(fù)荷后再手術(shù)或術(shù)后病理報(bào)告為非腫瘤的患者。倫理批號(hào)為：sjtky11-1x-2021（12）。

2 資料收集

從病歷或麻醉報(bào)告中提取臨床信息，包括人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（年齡、性別、血型等）、輸血信息（圍手術(shù)期紅細(xì)胞和血漿輸血量、輸血次數(shù)等）、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、Hb水平等）、手術(shù)信息（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位感染、術(shù)中失血、手術(shù)部位出血等）和病理數(shù)據(jù)（腫瘤體積、腫瘤位置、TNM分期等）。本研究中，圍術(shù)期輸血定義為患者住院期間的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后紅細(xì)胞輸注總量，術(shù)中輸血定義為手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束期間紅細(xì)胞輸注總量。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有統(tǒng)計(jì)分析和定量結(jié)果均使用Stata 15.5軟件進(jìn)行。連續(xù)變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，分類變量數(shù)據(jù)以百分比表示。根據(jù)數(shù)據(jù)分布（正態(tài)或偏態(tài)）和方差同質(zhì)性（方差齊或不齊），采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)比較連續(xù)變量的差異。對(duì)于兩組以上的連續(xù)數(shù)據(jù)，采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。對(duì)于分類數(shù)據(jù)，兩個(gè)變量之間組間比較采用卡方檢驗(yàn)，關(guān)聯(lián)性采用Spearman相關(guān)分析。采用多元線性回歸分析探索與紅細(xì)胞輸血相關(guān)的因素。所有檢驗(yàn)顯著性閾值設(shè)置為雙尾P值小于0.05。

結(jié) 果

1 295例患者基本信息

本研究共確定了295名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者（圖1），提取病歷中的臨床信息進(jìn)行進(jìn)一步分析。295例患者中，206名患者接受了紅細(xì)胞輸注治療，89名患者未接受紅細(xì)胞輸注治療。206例患者中，術(shù)前輸注9例，術(shù)中輸注145例，術(shù)后輸注61例（53例1次、4例2次、4例3次）。患者基本信息和臨床特征詳情見表1，圍手術(shù)期輸血詳情見表2。

表1 患者的基本信息、手術(shù)及腫瘤臨床情況

表2 患者圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注情況相關(guān)信息

圖1 研究納入受試者流程圖

2 腫瘤TNM 分期與紅細(xì)胞輸注量的關(guān)系

根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control）指南進(jìn)行TNM分期評(píng)估[15]。在本研究中，T1、T2、T3和T4的患者數(shù)量分別為3、11、50和58；N0到N3分別為52、43、22和1；M0是92，M1是26。通過TNM分期得出相應(yīng)Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者分別為6例、35例、54例和27例。使用二元相關(guān)分析方法處理TNM分期和紅細(xì)胞輸注量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)不同TNM分期與術(shù)中和圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量之間均無顯著相關(guān)性（P＞0.05）（圖3、圖4）：T分期vs圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量，r=-0.061，P=0.451；N分期vs圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量，r=-0.108，P=0.243；M分期vs圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量，r=0.075，P=0.422；TNM分期vs圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量，r=0.052，P=0.57；T分期vs術(shù)中紅細(xì)胞輸注量，r=0.074，P=0.414；N分期vs術(shù)中紅細(xì)胞輸注量，r=0.015，P=0.869；M分期vs術(shù)中紅細(xì)胞輸注量，r=0.157，P=0.089；TNM分期vs術(shù)中紅細(xì)胞輸注量，r=0.150，P=0.098。

圖3 腫瘤TNM分期與紅細(xì)胞輸注量之間的相關(guān)性

圖4 腫瘤不同分期患者紅細(xì)胞輸注量的比較

3 紅細(xì)胞輸注量影響因素多元回歸分析

為了分析不同變量與紅細(xì)胞輸注量之間的相關(guān)性，分別以術(shù)中或圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，患者年齡、結(jié)腸和直腸腫瘤位置變量是關(guān)于術(shù)中紅細(xì)胞輸注量的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立預(yù)測因子（年齡P＜0.001，結(jié)腸腫瘤P=0.004；直腸腫瘤P=0.003）（表3）。對(duì)圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量來說，腫瘤體積是顯著相關(guān)的預(yù)測因子（P=0.037）（表4）。

表3 術(shù)中及圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注量與影響因素之間的多元線性回歸分析

4 紅細(xì)胞輸注量與切口愈合關(guān)系

患者手術(shù)切口類型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ例數(shù)分別為14、165、4和2例。出院時(shí)，手術(shù)傷口愈合狀態(tài)分為A、B和C級(jí)，每級(jí)分別為171、11和3例。Spearman相關(guān)分析表明，紅細(xì)胞輸注量與手術(shù)切口類型（P=0.784）或切口愈合狀態(tài)（P=0.056）均無顯著相關(guān)性。

5 紅細(xì)胞輸注量與住院時(shí)間的關(guān)系

295名患者的住院時(shí)間為6.74±4.14天。紅細(xì)胞輸注量與住院時(shí)間無顯著相關(guān)性（術(shù)中P=0.428；圍手術(shù)期P=0.604）（圖5）。

圖5 紅細(xì)胞輸注量和住院時(shí)間相關(guān)性分析圖

6 圍術(shù)期輸血合理性分析

295例結(jié)直腸癌貧血患者中有106例（35.9%）術(shù)中輸血量超過600 mL。術(shù)中輸血率為49.2%。術(shù)中輸血率較高與51.02%的患者存在術(shù)前貧血有關(guān)（Hb＜100 g/L）。術(shù)中紅細(xì)胞輸注量占圍手術(shù)期輸注量的52.13%。從術(shù)中同時(shí)輸注紅細(xì)胞和血漿患者來看，紅細(xì)胞與血漿輸注比值小于1∶1的有6例，比值介于4∶1和1∶1之間的患者人數(shù)為28人，大于4∶1的相應(yīng)比例為0。本研究中，術(shù)前凝血檢測結(jié)果有低凝傾向患者給予血漿輸注，凝血功能正常時(shí)，術(shù)中紅細(xì)胞輸注大于4 U時(shí)才進(jìn)行血漿輸注，這表明目前醫(yī)院在結(jié)直腸癌手術(shù)中術(shù)中紅細(xì)胞和血漿輸注合理，不存在“搭配輸血”?？紤]到術(shù)前紅細(xì)胞備血量，術(shù)中輸血量與術(shù)前申請(qǐng)量呈正相關(guān)（P＜0.05）。術(shù)中輸血量占術(shù)前申血量的1/2，術(shù)前申血量與實(shí)際輸血量的比率也符合AABB指南中推薦的比率（2∶1～3∶1）。

討 論

本研究分析了295名結(jié)直腸癌貧血患者的臨床和輸血信息，其中206名患者接受了輸血治療，而89名患者沒有接受輸血治療。紅細(xì)胞輸注量與年齡、性別之間沒有顯著相關(guān)。多元線性回歸分析表明，結(jié)腸癌和直腸癌部位是術(shù)中紅細(xì)胞輸注量的顯著預(yù)測因子，腫瘤體積對(duì)圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量有顯著影響。紅細(xì)胞輸注量與手術(shù)切口類型、傷口愈合及住院時(shí)長無關(guān)。

一般認(rèn)為，貧血是結(jié)直腸癌的常見表現(xiàn)，對(duì)圍手術(shù)期的決策有很大影響。輸血是糾正Hb降低的有效方法?，F(xiàn)有輸血指南對(duì)于貧血患者主要推薦的輸血閾值建議治療患者Hb濃度＜6～7 g/dL，手術(shù)患者Hb濃度＜7～8 g/dL[16-18]。然而，在臨床實(shí)踐中，外科醫(yī)生還應(yīng)評(píng)估整個(gè)血流動(dòng)力學(xué)狀況和相關(guān)的臨床因素，如年齡、失血率、腫瘤位置和手術(shù)時(shí)間。本研究表明，結(jié)、直腸癌與術(shù)中紅細(xì)胞輸注量相關(guān)，腫瘤大小與圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量呈正相關(guān)。這意味著腫瘤部位和大小是臨床醫(yī)生術(shù)前備血時(shí)需要考慮的因素。在本研究中，腫瘤的TNM分期與術(shù)中或圍手術(shù)期輸血量均沒有顯著相關(guān)性，可能原因?yàn)門NM分期是評(píng)估腫瘤大小和轉(zhuǎn)移的粗略方法，因此，實(shí)際術(shù)前備血時(shí)并不需要考慮TNM分期。圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量在不同腫瘤分期中分布明顯不同，Ⅳ期患者術(shù)中的紅細(xì)胞輸注量高于其他任何階段。

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，全球大腸癌發(fā)病率男性與女性相似，男性略高。本研究結(jié)果顯示男女比例為0.79∶1。這種差異可能是由于女性結(jié)直腸癌患者貧血率較高造成。但分析結(jié)果顯示，無論是術(shù)中還是圍手術(shù)期，男性和女性的紅細(xì)胞輸注量都沒有顯著差異，這表明性別對(duì)結(jié)直腸癌貧血患者的紅細(xì)胞輸血沒有顯著影響。

在本研究中，未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞輸注與手術(shù)切口類型或傷口愈合程度具有相關(guān)性。這一結(jié)果與之前的報(bào)道不一致，之前的報(bào)道認(rèn)為，在結(jié)腸直腸癌患者中，圍手術(shù)期輸血與較高的術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)[19]。推測原因可能是紅細(xì)胞輸注量不同，或血液處理和獻(xiàn)血標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致不同地區(qū)的結(jié)論不一致。推測原因可能是紅細(xì)胞輸注量不同，或血液處理和獻(xiàn)血標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致不同地區(qū)的結(jié)論不一致。梅禮軍等報(bào)道輸血治療的結(jié)腸癌根治術(shù)患者平均住院時(shí)間更長[20]，但本研究未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞輸注量與住院時(shí)間存在相關(guān)性，這可能和患者異質(zhì)性有關(guān)。

關(guān)于輸血患者術(shù)后Hb水平，本研究中97名患者的Hb濃度≤100 g/L，109名患者的Hb＞100 g/L，占比較高。這可能是由于考慮到術(shù)后放化療因素，圍術(shù)期紅細(xì)胞輸血的指征把握寬泛，提示在今后的輸血實(shí)踐中，可能需要更嚴(yán)格地遵循臨床用血管理標(biāo)準(zhǔn)。

本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期輸血的陽性預(yù)測因子包括年齡、腫瘤位置和體積，而術(shù)前Hb不是顯著預(yù)測因子，表明不同癌種之間的輸血情況未必能相互借鑒。在腫瘤特征方面，鄭婉君等[21]研究了腦膜瘤切除術(shù)中輸血的影響因素，發(fā)現(xiàn)陽性危險(xiǎn)因素包括腫瘤位置（顱底）、腫瘤直徑、腫瘤侵犯重要血管。類似地，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤位置（直腸、結(jié)腸）和腫瘤大小分別是影響腸癌術(shù)中紅細(xì)胞輸注量和圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量的顯著因素之一，這與腦膜瘤的結(jié)果有相同之處，可能性原因是腫瘤位置和直徑會(huì)影響手術(shù)難度，進(jìn)而影響術(shù)中輸血。更多地，在術(shù)中輸血預(yù)測模型的研究方面，馮麗梅等[22]收集了48 176例手術(shù)患者，包括5 035例輸血和43 141例未輸血者，使用隨機(jī)森林算法構(gòu)建模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血常規(guī)（包括紅細(xì)胞壓積、血小板數(shù)、紅細(xì)胞數(shù)）、凝血功能（包括凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時(shí)間）、全身麻醉等指標(biāo)對(duì)輸血預(yù)測模型有較大貢獻(xiàn)，可影響術(shù)中輸血。但是該研究中預(yù)測術(shù)中輸血的影響因素較多。在本研究中，能夠預(yù)測術(shù)中輸血的陽性變量只有腫瘤位置和年齡兩個(gè)因素，這更易于臨床應(yīng)用或解釋，也更加直觀。

本研究的局限性在于樣本量小和缺乏亞組分類，只是通過回顧性分析現(xiàn)有數(shù)據(jù)，為指導(dǎo)結(jié)直腸癌貧血患者輸血策略提供支持。與前瞻性研究相比，本研究還缺乏短期或長期隨訪信息，尤其是關(guān)于腫瘤復(fù)發(fā)和生存率的信息。因此，沒有預(yù)后結(jié)果可以與以前的研究結(jié)果相比較。需要進(jìn)一步調(diào)查以彌補(bǔ)這一研究缺陷。

總之，本研究分析了結(jié)直腸癌手術(shù)貧血患者圍手術(shù)期的輸血情況，并探討了與輸血相關(guān)的可能因素及臨床用血合理性，此類患者一般術(shù)前備3～4U紅細(xì)胞，患者圍術(shù)期輸注4～8 U紅細(xì)胞。術(shù)前凝血功能正?；颊咄ǔo需輸注血漿類制品。研究結(jié)果可供相關(guān)科室制定結(jié)直腸癌貧血患者圍手術(shù)期輸血策略時(shí)參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突