限制性輸血與開放性輸血對急性心肌梗死患者預后影響的Meta分析*

宋偉 王慧 盧靜 肖華 吳耀華 郝泉水

1黃岡市中心醫(yī)院輸血科，2黃岡市中心醫(yī)院麻醉科，湖北黃岡 438000

貧血在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者中很常見，其發(fā)生率為15%～43%[1]。血紅蛋白水平和患者AMI的預后有關，貧血會增加這些患者短期和長期死亡率[1-2]。輸注紅細胞（RBC）可以增加氧氣的輸送，迅速改善急性心肌缺血患者的癥狀，并在臨床實踐中被普遍使用[3]。然而，不恰當?shù)妮斞赡軐е卵h(huán)系統(tǒng)負荷過重和血栓形成增加，影響患者預后[4]。在臨床實踐中，我們應該對AMI貧血患者的輸血策略持謹慎態(tài)度，在合并貧血的AMI患者中選擇何種輸血策略至關重要。然而，迄今為止，在這類患者中，限制性輸血與開放性輸血的風險和益處仍有爭議[5-8]。雖然已經(jīng)發(fā)表了一些關于輸血策略的薈萃分析[9-11]，但它們并沒有研究AMI貧血患者的最佳輸血策略。因此，我們進行了本項研究，以評估限制性輸血與開放性輸血在AMI患者中的療效，以期為臨床實踐提供指導。

資料與方法

1 文獻檢索策略

以“紅細胞輸注”、“輸血”、“心肌梗死”、“急性冠脈綜合征”為中文檢索詞檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫，采用自由詞與主題詞相結合進行檢索；以“red blood cell transfusion”、 “red cell transfusion”“RBC transfusion”、“RBC”、“restrictive”、“l(fā)iberal”、“Myocardial infarction”、“Acute myocardial infarction”、“ST-segment elevation myocardial infarction”、“Non-ST-segment elevation myocardial infarction”、“Acute coronary syndrome”、“Percutaneous coronary intervention”為英文檢索詞檢索PubMed、Embase、Web of Science，檢索時間均從建庫至2022年12月，無語種限制。

2 文獻納入與排除標準

2.1 納入標準

①患有貧血的AMI患者，包括預先存在的貧血和醫(yī)院獲得性貧血；② 研究類型為隨機對照研究；③干預措施：試驗組為接受限制性RBC輸注，對照組為接受開放性RBC輸注，限制性輸血是指血紅蛋白閾值≤80 g/L或血細胞比容≤24%，而開放性輸血是指血紅蛋白閾值≤100g/L或血細胞比容≤30%。④有院內(nèi)或總體死亡率和復發(fā)心肌梗死或主要心血管不良事件的數(shù)據(jù)。

2.2 排除標準

①綜述、信件和會議；②體外或臨床前動物研究；③入選的兒科患者以及重復數(shù)據(jù)。

3 資料提取和質(zhì)量評價

文獻篩選由2名評價者獨立進行，首先通過閱讀文題、摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，對于難以判斷的通過詳細閱讀全文進行，所有文獻是否納入由2名評價者共同決定，如有不同意見通過討論或提請第三人決定。對符合納入標準的研究按統(tǒng)一的資料提取表提取以下信息：文題、作者、年代、納入病例基本特征、樣本量、輸血策略、結局指標等。對于每項納入的研究，使用 Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0的偏倚風險工具評估方法學質(zhì)量。 兩位作者使用這種方法對每個試驗的項目進行獨立篩選、審查和評分。評分或提取數(shù)據(jù)的分歧由第三名評審員解決。

4 統(tǒng)計學分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。當兩項或多項試驗報告了任何給定的結果時，就進行薈萃分析。各納入研究結果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗和I2檢驗。計算I2系數(shù)以評估異質(zhì)性為低（＜50%）、中（50%～74%）和高（＞75%），當各研究間具有同質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應模型對各研究進行分析；如各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），分析異質(zhì)性的潛在來源，若無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta分析，研究中二分類變量使用相對危險度（risk ratio，RR）作為效應尺度，連續(xù)性變量使用均數(shù)差（mean difference，MD），P＜0.05表示差異有顯著性意義。

結 果

1 文獻篩選結果

共檢索到相關文獻8 519篇。經(jīng)過篩選，剔除無關文獻，納入Meta分析的文獻共6篇[12-17]，均為英文文獻，包括3 311例患者，文獻篩選流程圖見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

2 文獻質(zhì)量評價結果

所有研究的基線資料均具有可比性，納入研究的基本特征見表1。① 在隨機序列產(chǎn)生和分配隱藏方面，6項研究[12-17]為低偏倚，均描述隨機方法和分配隱藏；②從文中提供信息可以判斷對數(shù)據(jù)進行了完整的報道，但均無法判斷是否選擇性報告研究結果及是否有其他偏倚來源。納入研究的質(zhì)量評價和風險評估見圖2-3。

圖2 納入研究的質(zhì)量評價

圖3 納入研究的風險評估

圖4 限制性輸血與開放性輸血策略對AMI患者院內(nèi)死亡率影響的森林圖

圖5 限制性輸血與開放性輸血策略對AMI患者總體死亡率影響的森林圖

圖6 限制性輸血與開放性輸血策略對AMI患者隨訪再梗塞影響的森林圖

圖7 限制性輸血與開放性輸血策略對AMI患者非計劃血管重建的森林圖

圖8 限制性輸血與開放性輸血策略對AMI患者心力衰竭的森林圖

圖9 限制性輸血與開放性輸血策略對AMI患者卒中發(fā)生的森林圖

3 Meta分析結果

3.1 院內(nèi)死亡率

住院期間的全因死亡率：共4項研究[12-15]（1013例）報告了院內(nèi)死亡率，各研究組間有異質(zhì)性（I2=69%，P=0.06），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示：與開放性輸血策略比較，限制輸血組院內(nèi)死亡風險相當，差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.68，95%CI為0.31～1.48，P=0.33）。

3.2 總體死亡率

包括院內(nèi)全因死亡率和后續(xù)全因死亡率：共6項研究[12-17]（3 311例） 報告了隨訪死亡率，各研究組間有異質(zhì)性（I2=78%，P=0.000 3），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示：限制性輸血組與開放性輸血組隨訪死亡率相當，差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.83，95%CI為0.47～1.49，P=0.54）。

3.3 隨訪再梗塞

隨訪期間的再次發(fā)生心肌梗死：共3項研究[13-15]（821例） 報告了隨訪復發(fā)心機梗死發(fā)生情況，各研究組間無異質(zhì)性（I2=59，P=0.09），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示：限制性輸血組與開放性輸血組隨訪再梗塞相當，差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.59，95%CI為0.38～6.75，P=0.53）

3.4 非計劃血管重建

共3項研究[13-15]（821例） 報告了非計劃血管重建，各研究組間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.45），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示：限制性輸血組與開放性輸血組隨訪主要不良心血管事件相當，差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.83，95%CI為0.39～1.73，P=0.61）。

3.5 心力衰竭

共3項研究[13-15]（821例） 報告了心力衰竭，各研究組間有異質(zhì)性（I2=74%，P=0.02），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示：限制性輸血組與開放性輸血組心力衰竭事件相當，差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.74，95%CI為0.16～3.46，P=0.70）。

3.6 卒中發(fā)生

共2項研究[13-15]（776例） 報告了卒中發(fā)生，各研究組間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.58），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示：限制性輸血組與開放性輸血組心力衰竭事件相當，差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.69，95%CI為0.14～3.48，P=0.65）。

討 論

本研究共納入6項研究，大部分研究在各方面均為低偏倚，因此文獻質(zhì)量較高，減少了混雜和其他偏倚對結果的影響，此外，我們只納入了AMI患者的研究，這使得我們在估計AMI患者限制性或自由性RBC輸注的益處時，有了可靠的匯總結果。本Meta分析表明，與限制性輸血策略相比，開放性輸血策略輕微降低了院內(nèi)死亡率，但差異無統(tǒng)計學意義，兩種輸血策略在隨訪死亡風險、復發(fā)心肌梗死風險和主要心血管不良事件方面未發(fā)現(xiàn)顯著差異。

紅細胞輸注可以迅速增加氧氣輸送，改善AMI貧血患者的一些癥狀[18]。然而，在這一人群中，輸血的門檻仍然存在爭議。幾項研究表明，輸血與反復心肌梗死的風險增加以及短期和長期死亡率有關，尤其是對于患有AMI的患者[19-21]。一項包括10項研究的薈萃分析得出結論，與不輸血相比，輸血增加了AMI患者的全因死亡發(fā)生率[22]。相反，一項多中心研究的結果表明，在傾向匹配的AMI患者中，輸血與較低的住院死亡率相關，并表明先前關于輸血增加死亡率的觀察報告可能受到選擇偏差的影響[23]。2020年歐洲輸血協(xié)會關于非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者管理指南建議，當紅細胞壓積高于25%或血紅蛋白水平高于80 g/L時，貧血患者不應常規(guī)接受紅細胞輸注[7]。

與限制性輸血相比，開放性輸血策略具有許多潛在的風險。首先，與限制性輸血比較，開放性輸血可能增加醫(yī)院獲得性感染的風險[24]。第二，開放性輸血與循環(huán)系統(tǒng)超負荷有關，這可能增加心臟的負擔和能量消耗。第三，RBC輸血的增加導致血小板反應性的增加，這可能與心肌再梗塞和其他不良心血管事件的發(fā)生率增加有關[25]。本Meta分析結果顯示限制性輸血與開放性輸血對AMI患者在院內(nèi)死亡率、總體死亡率、再梗發(fā)生率、非計劃血管重建、心力衰竭與卒中發(fā)生等6項結局指標上均無統(tǒng)計學差異，考慮到開放性輸血可能的風險，同時為了減少血液資源的浪費，我們還是審慎的建議在AMI患者中實施限制性輸血。

本研究仍有一些局限性。首先，盡管納入的研究質(zhì)量較高，但一些研究結果顯示異質(zhì)性較高，最重要的原因可能是患者群體的不同，貧血患者包括原有的貧血和由各種原因引起的醫(yī)院獲得性貧血，病例數(shù)、隨訪時間、結果指標的設置等方面的差異也會導致異質(zhì)性，可能會影響匯總的結果；其次，一些關于結果的數(shù)據(jù)（如主要不良心血管事件）并不完全可用，因此，未來的研究應該更加關注限制性輸血和開放性輸血在AMI貧血患者中的后續(xù)心血管不良事件的比較；第三，由于所納入的研究中缺乏輸血不良反應的數(shù)據(jù)，我們無法評估不同輸血策略對AMI貧血患者輸血不良反應的影響；第四，納入本研究的研究對象年齡偏大，平均年齡69～79歲，對于年輕AMI患者是否適用尚無確切證據(jù)。

綜上所述，在急性心肌梗死患者中，限制性輸血與開放性輸血在院內(nèi)死亡風險、隨訪死亡率、復發(fā)心肌梗死和主要心血管不良事件等方面的發(fā)生率未見明顯差異。考慮到開放性輸血可能的風險，同時為了減少血液資源的浪費，我們審慎的建議在AMI患者中實施限制性輸血。但由于納入研究異質(zhì)性較高，臨床應謹慎對待本研究的結論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突