雙重濾過血漿單采清除腎移植術(shù)前群體反應(yīng)性抗體臨床療效及安全性觀察

刁玉潔 朱幫強 聞慧琴 王海婧 胡艷 程越 卞茂紅

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院輸血科 230022

腎移植是治療終末期腎衰竭（ESRD）的首選方法。與透析等其他腎臟替代療法相比，腎移植術(shù)明顯改善了患者的生活質(zhì)量和預期壽命[1]。群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA），是人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）致敏后產(chǎn)生的同種抗體，客觀地反映了患者的致敏狀態(tài)，是腎移植配型中重要的檢測項目之一。PRA的特異性與腎移植術(shù)后超急性和急性排斥反應(yīng)及移植腎存活密切相關(guān)。而腎移植患者由于術(shù)前輸血、妊娠、既往移植等原因，會導致PRA增高，成為致敏受者。PRA會導致患者腎移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)[2]。

雙重濾過血漿單采（double filtration plasmapheresis，DFPP）通過對一級分離后的致病血漿進行二級分離，將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi)，從而達到治療疾病目的的一種選擇性血漿分離療法。相較于普通血漿置換，DFPP可以選擇性清除大分子致病物質(zhì)，去除腎移植患者體內(nèi)的PRA，因此有利于預防術(shù)后超急性排斥反應(yīng)和急性排斥反應(yīng)。

為評估DFPP去除PRA的療效及安全性，現(xiàn)對本院2021年1月—2023年6月11例腎移植術(shù)前PRA陽性患者接受DFPP治療后療效和安全性情況進行回顧性分析，報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2021年1月—2023年6月本院收治的11例確診為終末期腎病患者，腎移植術(shù)前檢測PRA結(jié)果為陽性，為清除PRA行雙重濾過血漿單采治療。受者中男性2例，女性9例，年齡范圍在26歲～42歲，平均年齡32歲?；颊咭话阗Y料見表1。受者行DFPP治療前簽署治療知情同意書。

表1 DFPP治療患者基本信息

2 雙重濾過血漿單采設(shè)備與耗材

血細胞凈化機（健帆DX-10），一級膜型血漿分離器PE-08（日本旭化成），二級膜型血漿分離器EC-2A20（日本旭化成），透析型人工腎一次性使用血液回路導管BLS-121-DBB（天津哈娜好），氯化鈉注射溶液（廣州百特）。

3 方法

3.1 術(shù)前常規(guī)處理

在我院進行腎移植手術(shù)的患者，移植前常規(guī)進行1～4周免疫抑制劑預處理治療，受者需要進行PRA抗體檢查，PRA陽性受者推薦術(shù)前聯(lián)合采用利妥昔單抗、三聯(lián)常規(guī)免疫抑制劑（他克莫司+醋酸潑尼松+嗎替麥考酚酯）+DFPP的預處理方案?！禔BO血型不相容親屬活體腎移植臨床診療指南（2017版）》[3]指出，根據(jù)患者CD19+B細胞比例對利妥昔單抗用量做出適當調(diào)整，我院采用的方案為早期、減量、分次應(yīng)用利妥昔單抗，術(shù)前4周、2周和術(shù)前24 h推薦分別使用利妥昔單抗100、100、100 mg。同時挑選供體時，避免選擇含有相應(yīng)靶抗原的供腎。供者和受者需要進行HLA基因分型檢查。

3.2 血管條件

患者確診為終末期腎病且PRA陽性，采用DFPP去除抗體，治療過程中需要保障足夠的血液流速，血管通路一般采用深靜脈置管或動靜脈吻合瘺，有利于治療的順利進行。深靜脈置管穿刺部位可選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈，患者深靜脈置管前簽署知情同意書。

3.3 治療程序參數(shù)選擇

在健帆DX-10血細胞凈化機上設(shè)定血漿置換的治療參數(shù)，運行雙重濾過血漿單采程序，血流速度一般控制在（80～130）mL/min，分漿比FP/BP 設(shè)置為0.3，棄漿比DP/FP設(shè)定為0.2，置換液的補液速率棄漿速率比值設(shè)定為1，置換液加溫溫度設(shè)置為36℃～37℃。

3.4 肝素用量及治療過程監(jiān)測

置換液選擇白蛋白或新鮮冰凍血漿，沒有凝血功能障礙者，肝素起始用量為3 000 IU～5 000 IU靜推，之后給予維持量泵入，術(shù)中主要監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征的變化。

3.5 指標監(jiān)測

除記錄患者在施行DFPP治療過程中總循環(huán)血量、棄漿量、補充新鮮冰凍血漿量/白蛋白劑量、肝素用量、治療時長；主要監(jiān)測患者在進行DFPP治療前后血常規(guī)、肝功能、止凝血指標和PRA變化等。

3.6 不良反應(yīng)的處理

治療過程中需對癥處理出現(xiàn)的不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)是低血壓，在治療開始階段要注意血液流速逐漸升高，在DFPP治療過程中注意補充足量的白蛋白或血漿。

3.7 補體依賴的微量淋巴毒試驗的測定

補體依賴的微量淋巴細胞毒（complement dependent cytotoxicity，CDC）交叉配型實驗是作為移植前預防排斥反應(yīng)發(fā)生的必須試驗。一般情況下，淋巴細胞毒交叉配合試驗小于10%才能施行腎移植手術(shù)。

3.8 PRA檢測方法

1號～7號患者在我院中心實驗室采用ELISA方法檢測群體反應(yīng)性抗體，數(shù)據(jù)單位為百分比，PRA檢測結(jié)果大于10%判定為陽性，小于等于10%為陰性。隨著技術(shù)的改進8號～11號患者在我院輸血科使用luminex微珠法進行檢測，最高微珠熒光值＞500判讀為陽性，最高微珠熒光值500～1 000判讀為弱陽性，最高微珠熒光值＜500判讀為陰性。

4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布資料采用表示，前后數(shù)值比較采用定量資料配對樣本t檢驗。計量資料不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)M（P25，P75）表示，采用配對設(shè)計資料的Wilcoxon符號秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 11例患者一般資料，見表1。

2 患者單次雙重濾過血漿單采數(shù)值

總循環(huán)血量為（13 502±4 198）mL，棄漿量為（771±217）mL，肝素用量為（0.67±0.27）g，治療時長為（135±46）min，補充白蛋白20 g～60 g。置換液一般選擇20 g～60 g白蛋白或新鮮冰凍血漿。

3 DFPP治療前后血常規(guī)、肝功能、止凝血指標監(jiān)測變化情況

治療前后RBC、HB、PLT、ALB、TBIL、PT、APTT、K、Na、Cl、HCO3-，差異無明顯變化（P＞0.05）；患者DFPP治療前后球蛋白（GLOB）、纖維蛋白原（FIB），含量有明顯差異（P＜0.05），見表2和表3。

表2 DFPP治療前后患者血常規(guī)和止凝血指標變化

表3 DFPP治療前后患者肝功能和電解質(zhì)指標變化

4 腎移植術(shù)前淋巴細胞毒試驗結(jié)果

見表4。

表4 術(shù)前淋巴細胞毒試驗結(jié)果

5 DFPP治療前后受者PRA抗體檢測結(jié)果

3號患者進行一次DFPP治療后，HLA-I結(jié)果由46.4降到17.9，因患者一般情況較差，放棄手術(shù)，自動出院。11號患者其HLA-I抗體由術(shù)前6 508.75最低降至565.9，HLA-Ⅱ類結(jié)果術(shù)前由4 497.38最低降至1 298.5，其余患者PRA結(jié)果由陽性降至陰性或弱陽性，達到臨床腎移植手術(shù)標準。經(jīng)配對秩和檢驗，DFPP治療前后PRA變化具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。PRA變化詳見表5和圖1。

圖1 DFPP治療前后PRA變化

表5 DFPP治療前后患者PRA指標變化

討 論

跨血型腎移植術(shù)前去除抗體的方法主要有血漿置換（TPE）、DFPP和血漿免疫吸附（immunoadsorption，IA）3種處理方式，TPE、IA和DFPP是ASFA（The American Society for Apheresis）最新第九版指南中提及的治療方法[4]。TPE一般用于血型不合的腎移植同時合并凝血功能紊亂、嚴重低蛋白血癥，使用AB型血漿作為置換液；TPE后推薦使用抗生素預防感染；TPE的不良反應(yīng)主要包括過敏反應(yīng)、低鉀血癥、低鈣血癥等。淋巴血漿置換（LPE）是在TPE的基礎(chǔ)上的改良，在去除原有血漿的同時清除了體內(nèi)的淋巴細胞，有效預防了術(shù)后產(chǎn)生新的血型抗體，抑制抗體快速上升，減輕排斥反應(yīng)對移植腎臟的損害[5]。免疫吸附（IA）在腎移植術(shù)前去除抗體完全、徹底，回輸給患者自身血漿，療效和安全性等方面具有明顯優(yōu)勢。有效的防止傳染病的傳播，避免了TPE中較常見的枸櫞酸鹽中毒、過敏反應(yīng)、低血壓及低鉀血癥等并發(fā)癥。但是國內(nèi)能生產(chǎn)特異性血型抗原吸附柱的廠家較少，且價格昂貴，限制了IA的應(yīng)用。DFPP與上述兩種方法相比較既可以有效清除PRA抗體，同時也明顯降低血清補體水平，因此最有利于預防術(shù)后超急性排斥反應(yīng)和急性排斥反應(yīng)[3]。

PRA檢測是一項重要的器官移植前評估指標，在腎移植術(shù)前高選擇的清除患者體內(nèi)的PRA，可以有效減少超急性和急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，提高移植腎的存活率[6]。對于有流產(chǎn)史或廣泛接觸血液制品的移植患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)的風險更大，這可能與PRA水平的峰值或升高有關(guān)[7]。

DFPP是清除體內(nèi)PRA及大分子致病物質(zhì)等最有效方式之一。在高脂血癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、風濕免疫性疾病、肝腎移植中廣泛應(yīng)用[8-11]。相對于單重血漿置換，DFPP的優(yōu)勢在于高選擇性的清除相對分子質(zhì)量大于白蛋白的致病因子如抗體、抗原、球蛋白、免疫復合物、脂蛋白等，通過對一級分離后的致病血漿進行二級分離， 將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi)，減少了白蛋白等中小分子的丟失[12-13]。本報告中11例終末期腎衰竭患者術(shù)前進行了62次雙重濾過血漿單采治療，治療過程中使用的二級血漿成分分離器，可將分離后的含大分子致病物質(zhì)的血漿棄掉，而將含白蛋白等分子量相對較小的血漿蛋白回收到血液中，其截留分子量在100 kDa以上，可以將分子量在100 kDa以上的IgG等致病物質(zhì)截留棄去，將67 kDa的白蛋白回收入血。TANABE報告在ABO不相容腎移植前使用DFPP作為治療方法去除IgG和IgM的效果。當處理血漿容量為5 L時，IgG和IgM的去除率分別約為60%和70%，表明這兩種物質(zhì)的去除率都很高[13]。回顧性分析結(jié)果顯示，11例患者經(jīng)過1次或多次DFPP治療后，其體內(nèi)PRA水平均明顯下降，由陽性轉(zhuǎn)為陰性或弱陽性，達到臨床腎移植手術(shù)標準，DFPP清除腎移植術(shù)前患者PRA的臨床療效確切。需要注意的是， DFPP治療只能清除PRA，而不能抑制PRA的產(chǎn)生，采用DFPP治療PRA陽性擬行腎移植的患者，當其PRA檢測結(jié)果轉(zhuǎn)為陰或者弱陽性并達到腎移植術(shù)前處理要求時，應(yīng)在完善相關(guān)術(shù)前準備后盡快施行腎移植術(shù)。

本報告中11例終末期腎衰竭患者術(shù)前進行了62次DFPP治療，觀察治療前后血常規(guī)指標發(fā)現(xiàn)，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白水平較治療前有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義。肝功能指標中除GLOB下降明顯，其余ALB、TBIL變化無統(tǒng)計學意義。K、Na、Cl、HCO3-，治療前后差異無統(tǒng)計學意義。DFPP治療過程平穩(wěn)，安全有效。

FIB也是一種高分子量蛋白質(zhì)，本研究中患者DFPP治療前后FIB含量有明顯差異（P＜0.05）。在治療過程中需要監(jiān)測患者的凝血功能，包括FIB、PT、APTT等；并及時處理由此造成的凝血功能障礙，F(xiàn)IB在DFPP治療中的的高消耗可能使患者出血風險增加。本研究中患者DFPP治療前后未發(fā)生活動性出血等不良反應(yīng)。一般在治療過程中需要保證一次置換的量不宜太大。YEH等人的研究指出，在一次DFPP治療后，纖維蛋白原需要3到4天才能恢復到治療前水平[14]。如果術(shù)前纖維蛋白原過低，在進行腎移植手術(shù)之前應(yīng)該適量補充纖維蛋白原。

DFPP常見的不良反應(yīng)有低血壓、溶血、出血、感染以及包括血管通路引起的血腫、血栓、導管相關(guān)性感染等并發(fā)癥[15]。本研究中患者DFPP治療前后GLOB含量有明顯差異，主要是由于二級血漿分離器濾過大分子物質(zhì)，導致血清GLOB量下降。GLOB的去除會導致的血漿膠體滲透壓下降，可導致血管內(nèi)脫水相關(guān)并發(fā)癥，如低血壓。在DFPP治療期間，反應(yīng)性低血壓是常見的，在治療過程中需要預防低血壓。本研究病例均使用足量白蛋白或白蛋白加新鮮冰凍血漿作為置換液，治療過程中患者未發(fā)生低血壓等不良反應(yīng)，治療過程安全平穩(wěn)。

綜上所述，DFPP是降低腎移植術(shù)前高PRA有效手段之一，治療后病人各項指標相對平穩(wěn)。對于PRA抗體高的患者，應(yīng)制定個體化高效的預處理策略，為腎移植患者提供良好的體內(nèi)環(huán)境，提高患者的長期生存率，在治療過程中密切監(jiān)測可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)予以及時處理，確保治療過程的安全。本研究的局限性在于納入的患者數(shù)量較少，以及術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸未隨訪調(diào)查。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突