尿液細(xì)胞學(xué)巴黎報(bào)告系統(tǒng)在診斷尿路上皮腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值

朱立強(qiáng) 趙利 黃榮

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇 徐州 221002;2.徐州市腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇 徐州 221000;3.徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇 徐州 221011)

尿液細(xì)胞學(xué)是尿路上皮細(xì)胞腫瘤篩查和術(shù)后監(jiān)測(cè)最常用的檢查方法[1-3]。但在尿液細(xì)胞學(xué)巴黎報(bào)告系統(tǒng)(The Paris System for Reporting Urinary Cytology,TPS)頒布之前,尿液細(xì)胞學(xué)診斷術(shù)語無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其中多達(dá)30%的報(bào)告會(huì)因?yàn)榧?xì)胞病理學(xué)醫(yī)生的措辭不規(guī)范而被臨床醫(yī)生曲解[4]。尿液細(xì)胞學(xué)TPS是2015年由世界細(xì)胞病理學(xué)會(huì)與泌尿科專家共同制定的統(tǒng)一的報(bào)告系統(tǒng)[5]。該報(bào)告系統(tǒng)將尿液細(xì)胞學(xué)的診斷報(bào)告簡(jiǎn)化為7個(gè)診斷類別,每個(gè)類別有規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)和相對(duì)應(yīng)的臨床處理方法。但TPS在國內(nèi)并未得到廣泛實(shí)施和評(píng)價(jià)。為了推廣和實(shí)施這一診斷系統(tǒng),本文通過比較傳統(tǒng)報(bào)告系統(tǒng)(original reporting categories,ORC)和TPS的診斷結(jié)果,以相應(yīng)的手術(shù)病理(活檢)診斷(surgicalpathology (biopsy) diagnoses,SD)為金標(biāo)準(zhǔn),來確定哪種報(bào)告系統(tǒng)具有更強(qiáng)的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性研究2017年5月至2021年2月間徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及賈汪區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科送檢的尿脫落細(xì)胞學(xué)標(biāo)本110例,無組織病理診斷、尿液樣本不足以及非尿路上皮惡性腫瘤的病例被排除在外。由細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生分別用ORC和TPS進(jìn)行盲目評(píng)審和重新分類。所有病例均有6個(gè)月內(nèi)的手術(shù)病理(活檢)診斷結(jié)果。

1.2 儀器與方法

1.2.1 液基細(xì)胞學(xué)制片將>30 mL的晨起第2次尿液或新鮮尿液標(biāo)本,裝入50 mL的刻度離心管中3 000轉(zhuǎn)/min,離心5 min,棄去上清,剩余的沉渣采用美國SurePathTM PrepStain全自動(dòng)液基薄層細(xì)胞制片染片機(jī)及相關(guān)耗材,嚴(yán)格按照操作規(guī)范程序進(jìn)行制片。制備液基薄片,巴氏染色,無水酒精脫水,二甲苯透明,中性樹膠封片用于細(xì)胞學(xué)診斷。

1.2.2 液基細(xì)胞學(xué)診斷

1.2.2.1 傳統(tǒng)尿液細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)由1名有多年傳統(tǒng)尿液細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師根據(jù)《細(xì)胞病理學(xué)診斷圖譜及實(shí)驗(yàn)技術(shù)》[6]對(duì)制備的涂片進(jìn)行診斷和分類,參與實(shí)驗(yàn)的醫(yī)生不知道實(shí)驗(yàn)的目的和手術(shù)病理(活檢)診斷結(jié)果。診斷結(jié)果分為5個(gè)級(jí)別:1級(jí):標(biāo)本無法診斷;2級(jí):未查見惡性腫瘤細(xì)胞;3級(jí):非典型細(xì)胞;4級(jí):查見可疑惡性腫瘤細(xì)胞;5級(jí):查見惡性腫瘤細(xì)胞。

1.2.2.2 尿液細(xì)胞學(xué)TPS診斷標(biāo)準(zhǔn)TPS診斷系統(tǒng)分為7個(gè)級(jí)別,1級(jí):標(biāo)本無法診斷。有2 600個(gè)以上細(xì)胞或連續(xù)觀察10個(gè)高倍視野,每個(gè)高倍視野可見2個(gè)清晰的尿路上皮細(xì)胞,可以作為標(biāo)本滿意的客觀衡量標(biāo)準(zhǔn);2級(jí):未見高級(jí)別尿路上皮癌(NHGUC)。由良性因素引起(如照射、治療后效應(yīng)、結(jié)石和病毒細(xì)胞病變效應(yīng))的良性/反應(yīng)性細(xì)胞(尿路上皮細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞和腺狀細(xì)胞)、組織碎片等;3級(jí):非典型尿路上皮細(xì)胞(AUC)。非淺表和非變性的尿路上皮細(xì)胞N∶C比值增加>0.5,且有下列特征之一:細(xì)胞核染色質(zhì)濃染,染色質(zhì)粗團(tuán)或核膜不規(guī)則;4級(jí):低級(jí)別尿路上皮腫瘤(LGUN)。具有纖維血管軸心的尿道上皮細(xì)胞的三維乳頭狀簇是一個(gè)明確的特征,其它的提示LGUN的發(fā)現(xiàn):尿道上皮細(xì)胞的三維乳頭狀簇纖維血管核或單細(xì)胞增多;5級(jí):可疑高級(jí)別尿路上皮癌(SHGUC)。非淺表和非變性尿路上皮細(xì)胞N:C比值增加至少0.5～0.7和中度至重度色素過多,并具有以下特征之一:不規(guī)則染色質(zhì)團(tuán)塊或明顯不規(guī)則的核膜;6級(jí):高級(jí)別尿路上皮癌(HGUC)。至少5～10個(gè)異常尿路上皮細(xì)胞,N:C比值≥0.7,中度至重度細(xì)胞核染色質(zhì)濃染,染色質(zhì)粗糙,核膜明顯不規(guī)則;7級(jí):其它惡性腫瘤及病變(Other)。原發(fā)性非尿路上皮腫瘤,直接延伸至膀胱和轉(zhuǎn)移性腫瘤。

1.2.3 手術(shù)病理(活檢)診斷標(biāo)準(zhǔn)以隨訪的手術(shù)病理(活檢)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。隨訪手術(shù)病理(活檢)樣本包括相對(duì)應(yīng)活檢和切除標(biāo)本。手術(shù)病理(活檢)診斷是根據(jù)2004年世界衛(wèi)生國際泌尿?qū)W學(xué)會(huì)病理學(xué)家共識(shí)指南。本研究將手術(shù)病理(活檢)診斷結(jié)果分為三部分主要組別:良性(良性、腺性膀胱炎、反應(yīng)性)治療/放療改變),尿路上皮非典型增生(AUC),HGUC(原位移行細(xì)胞癌,侵襲性和非侵襲性HGUC)和LGUN(乳頭狀瘤,乳頭狀尿路上皮腫瘤呈低惡性潛能,低級(jí)別移行細(xì)胞癌)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用適當(dāng)?shù)墓接?jì)算了TPS和傳統(tǒng)報(bào)告系統(tǒng)對(duì)HGUC檢測(cè)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值(PPV)和陰性預(yù)測(cè)值(NPV)、診斷準(zhǔn)確性以及AUC的報(bào)告率。采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,方法的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例統(tǒng)計(jì)資料有手術(shù)病理(活檢)診斷隨訪結(jié)果的尿液細(xì)胞學(xué)標(biāo)本110例,其中自然排尿101例,尿道液及膀胱、輸尿管沖洗液9例。年齡35～91歲,平均58.8歲。男性占80.9%(89例),女性占19.1.0%(21例),男女之比為4.2∶1。

2.2 TPS與傳統(tǒng)報(bào)告系統(tǒng)診斷結(jié)果手術(shù)病理(活檢)診斷:HGUC 60例(54.5%),低級(jí)別尿路上皮細(xì)胞癌(LGUC))30例(27.3%),尿路上皮非典型增生2例(1.8%),炎癥或陰性18例(16.4%)。TPS診斷:NHGUC 23/110(20.9%),AUC 7/110(6.4%),SHGUC 10/110(9.1%),HGUC 53/110 (48.2%),LGUN 17/110(15.4%),見表1。與傳統(tǒng)報(bào)告系統(tǒng)(見表3)相比,AUC的報(bào)告率從23.6%下降到6.4%。其中,傳統(tǒng)尿液細(xì)胞學(xué)診斷為AUC或可疑惡性腫瘤的21例病例被TPS明確診斷為LGUN。但有2例TPS將LGUN誤診為HGUC。此外,傳統(tǒng)診斷系統(tǒng)和TPS均將3例由于尿路結(jié)石引起的細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變及2例腺性膀胱炎引起細(xì)胞的異型性改變歸類于AUC或可疑惡性腫瘤的分類中,TPS 將1例由于膀胱腫瘤術(shù)后治療相關(guān)的良性變化歸類于LGUN中。

表1 巴黎報(bào)告系統(tǒng)(TPS)病例的手術(shù)病理(活檢)診斷[n(%)]

表2 傳統(tǒng)報(bào)告系統(tǒng)病例的手術(shù)病理(活檢)診斷[n(%)]

表3 診斷性能(%)

2.3 傳統(tǒng)報(bào)告系統(tǒng)和TPS系統(tǒng)對(duì)高級(jí)別尿路上皮癌的診斷準(zhǔn)確性TPS對(duì)HGUC及SHGUC的檢測(cè)靈敏度從78.3%提高到96.7%,診斷準(zhǔn)確率從80.8%提高到93.6%(χ2=4.61、4.09,P均<0.05);特異性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

尿路上皮細(xì)胞腫瘤的診斷方法多種多樣。膀胱鏡檢查和活檢是診斷尿路上皮腫瘤的最可靠的方法,但因其具有侵入性、檢查相對(duì)不便且價(jià)格較為昂貴,患者不易接受。尿液細(xì)胞學(xué)檢查是篩查、診斷和隨訪泌尿系統(tǒng)腫瘤的一項(xiàng)重要的無創(chuàng)技術(shù)。但在一些病例中,傳統(tǒng)的制片和診斷模式仍然會(huì)遇到困難,如何準(zhǔn)確解釋尿液中的非典型細(xì)胞是細(xì)胞病理學(xué)家面臨的主要挑戰(zhàn)[7-8]。TPS報(bào)告系統(tǒng)的制定和應(yīng)用使尿液細(xì)胞學(xué)診斷有了更規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)和相對(duì)應(yīng)的臨床處理方法。

在本研究回顧性分析的110例尿液細(xì)胞學(xué)病例中,患者年齡35～91歲,平均58.8歲,男女之比為4.2:1。表明中老年男性泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性。傳統(tǒng)的尿液細(xì)胞學(xué)診斷主要根據(jù)腫瘤細(xì)胞核的增大、深染、異型程度及核漿比失調(diào)等方面來判斷腫瘤的良惡性。但該診斷模式由于未給出具體的細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷指標(biāo),導(dǎo)致了診斷結(jié)論具有較大的主觀性和“AUC”診斷的濫用。本研究中,傳統(tǒng)報(bào)告系統(tǒng)診斷AUC的報(bào)告率為23.6%。而TPS對(duì)AUC報(bào)告率僅為為6.4%。這主要是由于TPS將細(xì)胞學(xué)診斷分為7個(gè)級(jí)別,并分別對(duì)每個(gè)級(jí)別的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的診斷指標(biāo)。而且這些指標(biāo)更有利于細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生的理解和使用。由于HGUC的臨床行為比LGUN更具侵襲性[9],所以TPS診斷的重點(diǎn)主要集中在HGUC的診斷上[10-11]。本研究中,兩種診斷系統(tǒng)對(duì)HGUC及SHGUC診斷的特異性分別為88.9%和83.3%(P>0.05)。但TPS在診斷高級(jí)別尿路上皮病變的敏感性上有較大的優(yōu)勢(shì),可以將診斷敏感性由78.3%提升為96.7%(P<0.05)。

低級(jí)別尿路上皮細(xì)胞癌是細(xì)胞學(xué)診斷的難點(diǎn),造成尿液細(xì)胞學(xué)對(duì)低級(jí)別尿路上皮癌的診斷仍存在一定的爭(zhēng)議。由于細(xì)胞異型程度小,傳統(tǒng)診斷系統(tǒng)很難將LGUN診斷出來并單獨(dú)分類,因此增加了假陰性、AUC或可疑惡性腫瘤的報(bào)告率。TPS經(jīng)過細(xì)胞病理學(xué)和臨床泌尿外科醫(yī)生的溝通,統(tǒng)一將尿路上皮乳頭狀瘤、低惡性潛能的乳頭狀尿路上皮瘤、低級(jí)別尿路上皮細(xì)胞癌歸類于LGUN中,使LGUN得到更明確的診斷。本研究在TPS的對(duì)LGUN診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,更強(qiáng)調(diào)細(xì)胞團(tuán)乳頭狀排列、細(xì)胞團(tuán)中細(xì)胞數(shù)量大(可達(dá)幾百個(gè)細(xì)胞)、細(xì)胞團(tuán)中心擁擠擠壓等特點(diǎn),并根據(jù)以上特征將傳統(tǒng)尿液細(xì)胞學(xué)診斷為AUC或可疑惡性腫瘤的21例病例明確診斷為LGUN。但有2例出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象,即將LGUN誤診為HGUC。這可能是由于這2例LGUN尿液標(biāo)本標(biāo)本中出現(xiàn)了明顯的核深染,使LGUN與HGUC細(xì)胞形態(tài)學(xué)存在一定的交叉,造成診斷的錯(cuò)誤。

本研究中,傳統(tǒng)診斷系統(tǒng)和TPS均將3例由于尿路結(jié)石引起的細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變及2例腺性膀胱炎引起細(xì)胞的異型性改變歸類于AUC或可疑惡性腫瘤的分類中,TPS將1例由于膀胱腫瘤術(shù)后治療相關(guān)的變化導(dǎo)致歸類于LGUN中。這主要是由于以上這些因素均可造成尿路上皮細(xì)胞的損傷、增生、化生、修復(fù)等細(xì)胞學(xué)表現(xiàn),與AUC、LGUN的細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變具有一定的交叉,給診斷帶來困惑。但本研究通過后期的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn),LGUN最顯著的形態(tài)學(xué)特征是纖維血管軸心的存在,大量具有單一性的核輕微增大拉長的尿路上皮細(xì)胞緊密排列在纖維血管軸心周圍,構(gòu)成較大型的細(xì)胞團(tuán),這種形態(tài)有別于尿路結(jié)石引起的無纖維血管軸心的小型細(xì)胞團(tuán),也有別于腺性膀胱炎引起的腺腔樣排列的細(xì)胞團(tuán)。而膀胱腫瘤術(shù)后治療相關(guān)的細(xì)胞形態(tài)變化往往具有更豐富的嗜多色染色的胞漿。

除了明確的HGUC、LGUN和陰性的診斷之外,仍有一部分病例無法做出準(zhǔn)確的診斷,主要由于缺乏足夠數(shù)量的腫瘤細(xì)胞或缺乏典型細(xì)胞形態(tài)或乳頭狀的排列方式,因此仍有部分病例被診斷為AUC[13-14]。除了原發(fā)于尿路上皮來源的惡性腫瘤外,還會(huì)有繼發(fā)性的惡性腫瘤,發(fā)生率低。本研究未將轉(zhuǎn)移的病例納入研究中。

綜上所述,泌尿細(xì)胞學(xué)巴黎報(bào)告系統(tǒng)通過規(guī)范性的診斷標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語提高了細(xì)胞學(xué)在尿路上皮細(xì)胞腫瘤的診斷效能,值得推廣應(yīng)用。

利益沖突說明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準(zhǔn)及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(科學(xué)倫理委員會(huì))批準(zhǔn),研究對(duì)象均知情同意。