特定型語言障礙兒童語言發(fā)育水平的影響因素及路徑分析

張可，歐陽麗，吳成慧，廖秋燕，譚玲玲，朱維曄

（1.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第二醫(yī)院a.兒童保健與康復科；b.護理部，湖南 衡陽 421001）

特定型語言障礙（specific language impairment，SLI）是一種與語言技能發(fā)展有關的溝通障礙，其在沒有聽力損失、精神障礙、神經(jīng)損傷或智力缺陷的兒童中出現(xiàn)[1]。 特定型語言障礙兒童的語言發(fā)育水平落后于正常同齡人， 且與智力發(fā)展存在明顯負差異，臨床上也稱為發(fā)育性語言障礙（developmental language disorder，DLD） 或語言發(fā)育遲緩 （delay language development，LD）[2]。研究顯示，特定型語言障礙不僅與遺傳因素、 孕產(chǎn)期相關因素和社會人口學因素等相關，家庭因素也至關重要[3]。 家庭環(huán)境因素對特定型語言障礙兒童語言發(fā)育水平的影響路徑尚不清晰。本研究從家庭人口學因素、養(yǎng)育環(huán)境和親子互動等方面出發(fā)，分析特定型語言障礙兒童語言發(fā)育的影響因素，并探討各因素之間的作用路徑，旨在為特定型語言障礙兒童的家庭康復干預提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取2022 年6 月－2023 年6 月在湖南省衡陽市2 所三級甲等醫(yī)院就診的特定型語言障礙兒童及其家長為研究對象。 兒童的納入標準：（1）年齡1~6 歲；（2）經(jīng)臨床診斷為特定型語言障礙；（3）配合完成Gesell 發(fā)展診斷量表評估及相關檢查；（4）未經(jīng)任何語言訓練干預。排除標準：（1）視力、聽力檢查提示異常， 或近期12 個月患有分泌性中耳炎；（2）口腔生理結(jié)構與功能存在異常；（3）患有嚴重先天性疾病、智力異常、癲癇、腦癱、腦損傷、孤獨癥譜系障礙等。家長納入標準：（1）家長為主要照護者，與兒童居住在一起，了解兒童情況；（2）知情同意，自愿參加本研究。排除標準：（1）家長認知及溝通能力異常，存在讀寫障礙；（2）有智力障礙或精神疾?。唬?）正在參與其他研究。本研究為橫斷面調(diào)查，根據(jù)均值及置信區(qū)間樣本量計算公式估算樣本量[4]，參考相關文獻[5]設置標準差（σ）為12.55，允許誤差（δ）為2，設定假設檢驗的Ⅰ類錯誤α=0.05， 得到樣本量為152 例。 假定失訪率為20%，樣本量至少為190 例。 最終本研究納入206 例。本研究已獲得南華大學醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制， 主要包括兒童年齡、性別、家庭居住地、是否為獨生子女、家庭結(jié)構、主要照護者、語言障礙家族史等。

1.2.2 Gesell 發(fā)展診斷量表 （Gesell Developmental Diagnosis Scale， GDDS） 該量表由美國學者Gesell等編制，經(jīng)本土化修訂后可適用于0~6 歲兒童[6]，測評內(nèi)容包括語言、粗大動作、精細動作、適應性行為和個人－社交5 個能區(qū)，主要用于評估兒童的發(fā)育水平，其中語言能區(qū)對兒童語言發(fā)育障礙的診斷效果良好[7]。本研究將語言能區(qū)的測評分數(shù)作為語言發(fā)育水平的參考指標，其他能區(qū)的測評分數(shù)作為非語言發(fā)育水平的結(jié)果。由專業(yè)的發(fā)育評估人員在標準發(fā)育評估室嚴格按照規(guī)范化流程對兒童進行測評。 各能區(qū)的測評結(jié)果以發(fā)育商（developmental quotient，DQ）顯示，DQ 代表兒童發(fā)育水平，DQ=（測得發(fā)育年齡／實際年齡）×100，DQ≥86 分為正常，76~85 分為邊緣狀態(tài)，55~75分為輕度發(fā)育障礙，40~54 分為中度發(fā)育障礙，25~39 分為重度發(fā)育障礙，＜25 分為極重度發(fā)育障礙。

1.2.3 兒童家庭養(yǎng)育環(huán)境量表 （Early Child Home Nurture Environment Scales） 《1~3 歲兒童家庭養(yǎng)育環(huán)境量表》和《3~6 歲兒童家庭養(yǎng)育環(huán)境量表》由何守森[8]于2008 年編制，由熟悉兒童情況的家長報告，是評價兒童早期發(fā)展養(yǎng)育環(huán)境的有效工具。 前者包括4 個維度，分別為情感溫暖/環(huán)境氣氛（11 個條目）、語言/認知（10 個條目）、社會適應/自理（13 個條目）、忽視/懲罰（7 個條目），共41 個條目。 后者有語言/認知（11 個條目）、情感溫暖/自我表達（9 個條目）、社會適應/自我管理（11 個條目）、忽視/干涉/懲罰（11 個條目）、活動多樣性/游戲參與（6 個條目）、環(huán)境氣氛（5 個條目）6 個維度，共53 個條目。 采用Likert 5 級評分法，由“從未”～“總是”依次計1～5 分，其中忽視/干涉/懲罰維度為反向計分。 各條目分數(shù)總和為家庭養(yǎng)育環(huán)境總分， 再以總分÷問卷最高分205 分/265 分×100 得出家庭養(yǎng)育環(huán)境分數(shù)， 分數(shù)越高代表家庭養(yǎng)育環(huán)境越好，≥80 分顯示養(yǎng)育環(huán)境良好，60～80 分表明養(yǎng)育環(huán)境處于中等水平，≤60 分則代表不良的養(yǎng)育環(huán)境。 該量表在國內(nèi)使用廣泛，信效度良好，本研究中1~3 歲和3~6 歲兒童家庭養(yǎng)育環(huán)境量表的Cronbach α 系數(shù)分別為0.909、0.869。

1.2.4 親子互動量表 （The Brigance Parent-Child Interactions Scale， BPCIS） BPCIS 量表由Glascoe[9]編制，經(jīng)我國學者張堯等漢化后，來晶晶[10]對其進行了改編。 該量表主要用于評估家長與兒童間的互動水平，由家長作答。 共包含20 個條目，采用Likert 5級評分法，其中積極互動條目14 個，按照發(fā)生的頻率由“從未”～“總是”分別計1～5 分，6 個消極互動條目（條目6、條目10、條目13、條目15、條目17、條目20）則為反向計分。 得分越高表示家長與兒童間的互動水平越好。 本研究中，該量表總體Cronbach α 系數(shù)為0.919，具有良好的信效度。

1.3 調(diào)查方法 就診時，研究者向兒童的家長介紹本研究的目的、內(nèi)容及意義，獲取其知情同意后，由接受過規(guī)范化培訓的2 名調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導語發(fā)放問卷。家長填寫問卷后當場回收，未回答條目數(shù)超過總條目數(shù)1/3、條目選項一致或有規(guī)律性的問卷被剔除。 本研究共發(fā)放問卷220 份，回收有效問卷206 份，有效問卷回收率為93.6%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 和AMOS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。 通過圖示法檢驗正態(tài)性，呈正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差描述， 非正態(tài)分布則采用中位數(shù)與四分位間距描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述。 二分類變量使用獨立樣本t 檢驗進行單因素分析，多分類變量則采用方差分析。采用Pearson 相關分析親子互動、家庭養(yǎng)育環(huán)境與兒童語言和非語言發(fā)育的相關性；采用路徑分析探討語言發(fā)育與各因素之間的關系。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 特定型語言障礙兒童的一般資料及其語言發(fā)育水平的單因素分析 本研究共納入206 例特定型語言障礙兒童，年齡1.67（1.49，3.16）歲，其中1~3 歲兒童151 例（73.3%），>3~6 歲兒童55 例（26.9%），主要照護者年齡29.00（27.00，33.25）歲，其余資料見表1。單因素分析結(jié)果顯示，主要照護者、語言障礙家族史、家庭居住地、每日平均屏幕時長、每日平均親子互動時長及主要照護者教育程度不同的兒童語言得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 特定型語言障礙兒童語言發(fā)育水平的單因素分析（n=206，±S，分）

表1 特定型語言障礙兒童語言發(fā)育水平的單因素分析（n=206，±S，分）

項目性別男女主要照護者父親母親祖/外祖父母其他獨生子女是否語言障礙家族史是否人數(shù)（%）128（62.1）78（37.9）27（13.2）149（72.3）25（12.1）5（ 2.4）130（63.1）76（36.9）69（33.5）137（66.5）語言發(fā)育得分統(tǒng)計量t=1.045 P 0.297 74.00±8.06 75.15±7.03 F=5.707 0.001 74.85±5.94 75.39±7.77 68.92±6.45 71.40±8.88 t=1.603 0.111 75.13±6.94 73.25±8.74 t=14.820＜0.001 66.13±6.40 78.62±3.99項目家庭結(jié)構核心家庭單親家庭重組家庭主干家庭留守家庭其他類型家庭居住地城市城鎮(zhèn)農(nóng)村家庭平均月收入（元）3 000~7 000 7 001~10 000 10 001~15 000>15 000人數(shù)（%）51（24.8）3（ 1.5）2（ 1.0）104（50.4）34（16.5）12（ 5.8）124（60.2）35（17.0）47（22.8）69（33.5）77（37.4）39（18.9）21（10.2）語言發(fā)育得分75.98±7.68 70.00±7.55 68.00±9.90 74.68±7.14 72.12±7.98 74.50±10.22 75.46±7.43 74.97±7.51 71.34±7.83 72.59±7.95 75.87±6.56 74.38±9.46 75.33±6.06統(tǒng)計量F=1.552 F=5.199 F=2.355 P 0.175 0.006 0.073

續(xù)表1

項目每日平均屏幕時長（h）＜0.5 0.5~1~2~≥3每日平均親子互動時長（h）＜0.5 0.5~1~2~≥3人數(shù)（%）83（40.3）44（21.4）48（23.3）12（ 5.8）19（ 9.2）54（26.2）74（35.9）52（25.2）16（ 7.8）10（ 4.9）語言發(fā)育得分76.00±7.09 76.93±6.30 73.10±6.70 68.84±6.54 68.67±10.92 71.67±7.15 74.70±7.71 75.92±7.39 75.38±9.78 78.20±4.24統(tǒng)計量F=7.405 P＜0.001 F=3.035 0.019項目主要照護者教育程度研究生及以上本科/大專高中/中專初中小學及以下人數(shù)（%）9（ 4.4）91（44.2）52（25.2）28（13.6）26（12.6）語言發(fā)育得分79.11±7.03 75.16±7.60 76.00±5.19 73.25±9.88 68.42±6.81統(tǒng)計量F=6.309 P＜0.001

2.2 特定型語言障礙兒童親子互動、家庭養(yǎng)育環(huán)境、非語言發(fā)育和語言發(fā)育得分情況 特定型語言障礙兒童的親子互動總得分為（64.24±12.50）分，其中積極親子互動和消極親子互動得分分別為（44.48±9.48）分和（19.76±3.92）分。 家庭養(yǎng)育環(huán)境得分為（58.99±10.77）分，良好環(huán)境占1.5%，中等環(huán)境占44.2%，不良環(huán)境占54.3%。 Gesell 測評中語言得分為（74.44±7.69）分，邊緣狀態(tài)占53.4%，輕度發(fā)育障礙占45.6%，中度發(fā)育障礙占1.0%；Gesell 測評中非語言發(fā)育的粗大動作、精細動作、適應性行為和個人－社交得分分別為（102.37±8.42）分、（98.19±8.52）分、（99.35±8.24）分、（90.14±6.68）分。

2.3 特定型語言障礙兒童親子互動、家庭養(yǎng)育環(huán)境、非語言發(fā)育和語言發(fā)育的相關性分析 Pearson相關分析結(jié)果顯示， 特定型語言障礙兒童的語言發(fā)育與非語言發(fā)育（粗大動作、精細動作、適應性行為和個人－社交）、 親子互動和家庭養(yǎng)育環(huán)境均呈正相關（P＜0.01），見表2。

表2 特定型語言障礙兒童親子互動、家庭養(yǎng)育環(huán)境、語言及非語言發(fā)育的相關性分析（n=206，r）

2.4 特定型語言障礙兒童語言發(fā)育水平影響因素的路徑分析 根據(jù)單因素分析和相關性分析結(jié)果，以及既往文獻研究中與特定型語言障礙兒童語言水平相關的人口學因素， 建立特定型語言障礙兒童語言發(fā)育水平影響因素的路徑分析模型，見表3。 模型擬合檢驗結(jié)果顯示，卡方/自由度（χ2/df）=1.404＜3，適配度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）=0.937、調(diào)整后適配度指數(shù)（adjusted goodness of fit index，AGFI）=0.905、規(guī)準適配指數(shù)（normed fit index，NFI）=0.926、比較適配指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.977、非規(guī)準適配指數(shù)（Tucker Lewis coefficient，TLI）=0.969、增值適配指數(shù)（incremental fit index, IFI）=0.977，均>0.90，標準化殘差均方和平方根(standardized residual mean root,SRMR)=0.054， 漸進殘差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.044，均＜0.08，表明模型適配度良好。 路徑分析結(jié)果顯示，特定型語言障礙兒童的非語言發(fā)育和家庭養(yǎng)育環(huán)境對其語言發(fā)育水平有直接影響； 親子互動對語言發(fā)育水平無直接影響， 均通過家庭養(yǎng)育環(huán)境間接影響語言發(fā)育水平； 兒童的人口學因素可以通過家庭養(yǎng)育環(huán)境、 非語言發(fā)育的多重中介作用對語言發(fā)育水平產(chǎn)生間接影響。 人口學因素以親子互動為中介變量，間接影響家庭環(huán)境。 效應分析見表4。

表3 模型的路徑分析結(jié)果

表4 模型的效應分析（標準化）

3 討論

3.1 特定型語言障礙兒童的語言發(fā)育水平低于非語言發(fā)育水平 本研究結(jié)果顯示， 特定型語言障礙兒童語言得分為（74.44±7.69）分，非語言發(fā)育能區(qū)的粗大動作、精細動作、適應性行為和個人－社交得分分別為（102.37±8.42）分、（98.19±8.52）分、（99.35±8.24）分、（90.14±6.68）分，語言發(fā)育水平明顯低于非語言發(fā)育水平。這與其臨床特征相符合，特定型語言障礙兒童的語言發(fā)育落后于正常同齡人， 且非語言發(fā)育水平與語言發(fā)育水平存在負差。結(jié)果顯示，與正常發(fā)育的學齡前兒童相比[11]，本研究特定型語言障礙兒童的語言發(fā)育與非語言發(fā)育得分均落后， 這可能是由于特定型語言障礙兒童落后的語言發(fā)育不利于其非語言發(fā)育[12]，因此導致非語言發(fā)育水平也落后于正常兒童。此外，特定型語言障礙兒童的語言發(fā)育得分高于全面發(fā)育遲緩和孤獨癥譜系障礙兒童[13]，原因可能在于不同發(fā)育障礙疾病兒童的各能區(qū)發(fā)育特征具有一定差異， 且本研究特定型語言障礙兒童的診斷年齡較小，語言障礙嚴重程度較低。 因此，醫(yī)護人員應明確特定型語言障礙兒童發(fā)育特點， 關注語言發(fā)育水平的同時， 加強對非語言發(fā)育水平的全面評估，盡早對兒童進行語言康復干預，以提升其語言發(fā)育水平，減少語言發(fā)育落后帶來的不良影響。

3.2 非語言發(fā)育水平對語言發(fā)育水平有重要的直接效應 本研究的路徑分析中， 非語言發(fā)育對語言發(fā)育直接作用的路徑系數(shù)為0.374，是影響效應最高的因素， 這可能是因為兒童不同能力之間的發(fā)展本身就存在相互影響的關系[14]。 兒童粗大動作與精細動作的發(fā)育情況影響其語言能力的發(fā)展， 運動技能的提升能為兒童提供與物體、 環(huán)境和照顧者互動的新學習機會，進而為語言學習提供支持[15]。 適應性行為是兒童對外界刺激進行感知、 理解和調(diào)節(jié)的一系列舉措，能夠反映其解決問題的能力[13]，通過感知和調(diào)節(jié)，兒童能夠觀察周圍的環(huán)境，達到模仿學習語音、語調(diào)或語言習慣的目的。 兒童的個人－社交能力表現(xiàn)在其與他人的互動中， 交往互動不僅可為兒童提供豐富的語言環(huán)境，激發(fā)語言學習動機，也能不斷擴展其語言知識和語言表達技能[16]。 基于兒童語言發(fā)育與非語言發(fā)育之間的緊密聯(lián)系，醫(yī)護人員在特定型語言障礙兒童的康復干預中需要考慮各能力間相互促進和支持關系，從采取單一的語言康復干預轉(zhuǎn)變?yōu)閼镁C合性的干預措施，進而推動特定型語言障礙兒童語言能力的提高和全面發(fā)展。

3.3 家庭養(yǎng)育環(huán)境對特定型語言障礙兒童語言發(fā)育水平具有直接正效應 本研究結(jié)果顯示，兒童的語言發(fā)育水平與家庭養(yǎng)育環(huán)境得分呈正相關， 說明兒童所處的家庭養(yǎng)育環(huán)境越差，其語言發(fā)育水平越低。家庭養(yǎng)育環(huán)境是指在兒童學習與發(fā)展過程中， 家庭所提供的物質(zhì)支持和心理社會支持[17]，不良的家庭養(yǎng)育環(huán)境與兒童更差的語言能力存在關聯(lián)[18]。本研究結(jié)果顯示，54.3%的特定型語言障礙兒童處于不良家庭環(huán)境， 不良家庭養(yǎng)育環(huán)境中忽視、懲罰與干涉的情況可能更突出，家庭情感表達和交流往往不足， 導致主要照護者與兒童之間缺少情感回應與親子互動，不利于兒童的語言發(fā)育；反之，研究[19]表明，良好的家庭養(yǎng)育環(huán)境與親密的親子關系可以促進兒童的語言發(fā)育。 提示醫(yī)務人員在特定型語言障礙兒童康復干預中， 需關注家庭養(yǎng)育環(huán)境對語言發(fā)育水平的影響，重視兒童家庭養(yǎng)育環(huán)境的評估，發(fā)現(xiàn)問題及時給予相關健康指導， 激發(fā)家庭的積極力量為兒童語言發(fā)育創(chuàng)造有利的家庭養(yǎng)育環(huán)境。

3.4 人口學因素通過家庭養(yǎng)育環(huán)境、非語言發(fā)育的多重中介作用對特定型語言障礙兒童語言發(fā)育水平產(chǎn)生間接效應 路徑分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人口學因素對語言發(fā)育水平的總效應為0.364， 其既可以通過家庭養(yǎng)育環(huán)境間接影響語言發(fā)育水平，也能通過非語言發(fā)育對語言發(fā)育水平發(fā)揮作用。 研究[20-22]證實，家庭收入高、 照護者教育程度高和家庭養(yǎng)育環(huán)境好是兒童語言發(fā)育的保護因素； 主要照護者為祖/外祖父母、有語言障礙家族史、過早和過長時間的屏幕暴露、家庭居住在農(nóng)村和兄弟姐妹數(shù)量多是兒童語言發(fā)育的危險因素。 研究[23]表明，家庭人口學因素對家庭養(yǎng)育環(huán)境的營造至關重要， 而良好家庭養(yǎng)育環(huán)境又與兒童健康成長密切相關。 社會經(jīng)濟地位高的家庭通?？赡苡懈嗟臅r間與兒童交流和互動， 或能提供早期教育、托兒服務，有利于構建良好家庭養(yǎng)育環(huán)境，促進兒童全面發(fā)展；相反，家長教育程度低、社會經(jīng)濟地位低的家庭可能擁有較少的學習資源，或?qū)彝ヰB(yǎng)育環(huán)境的重要性認識不足，從而影響了兒童的語言發(fā)展。 這與本研究構建的路徑分析模型結(jié)果相吻合，特定型語言障礙兒童家庭人口學因素通過影響家庭養(yǎng)育環(huán)境和兒童非語言發(fā)育水平，進而間接影響語言發(fā)育水平。

3.5 親子互動通過家庭養(yǎng)育環(huán)境間接影響特定型語言障礙兒童語言發(fā)育水平 本研究路徑分析顯示，親子互動對語言發(fā)育的影響路徑為：親子互動→家庭養(yǎng)育環(huán)境→語言發(fā)育，其效應大小為0.120，說明親子互動通過影響家庭養(yǎng)育環(huán)境間接影響特定型語言障礙兒童語言發(fā)育水平。親子互動是兒童成長過程中極其重要的社會性活動[24]，家庭中良好的親子互動對兒童發(fā)育有益[25]。段小倩等[26]研究發(fā)現(xiàn)，親子互動較多的兒童語言發(fā)育落后風險低于親子互動少的兒童。宮艷慧等[20]研究也發(fā)現(xiàn)，在親子互動中形成的良好語言環(huán)境是語言障礙的保護因素。家庭語言環(huán)境是家庭養(yǎng)育環(huán)境的重要組成部分，其對兒童早期語言發(fā)展有顯著的影響作用，尤其是母親與兒童的親子互動在形成良好家庭語言環(huán)境方面的作用不容忽視，母親與兒童互動過程中頻繁的、高質(zhì)量的語言輸出以及積極的語言反饋均有利于兒童的語言發(fā)育[27-28]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然72.3%特定型語言障礙兒童的主要照護者為母親，但是親子互動得分仍有待提高，且大多數(shù)特定型語言障礙兒童處于不良家庭養(yǎng)育環(huán)境。這可能是由于特定型語言障礙兒童家長互動積極性不高、與兒童互動深度不夠，或者缺乏相關互動技巧的原因，造成家長對家庭語言學習環(huán)境的營造不足，不利于特定型語言障礙兒童語言發(fā)育水平的提升。