住院老年性癡呆患者跌倒預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

劉璇，藍(lán)玉清，李夢(mèng)如，王小惠，鐘雪梅，周文

（1.贛州市人民醫(yī)院a.全科醫(yī)學(xué)科；b.胃腸疝外科；c.麻醉科，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 341000；3.廣東省婦幼保健院乳腺病防治中心，廣東 廣州 511442）

阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）又稱為老年性癡呆，是癡呆中最常見的一種類型，常發(fā)生在老年期及老年前期， 臨床表現(xiàn)為患者身體各項(xiàng)機(jī)能退行性病變，尤其體現(xiàn)于認(rèn)知和行動(dòng)機(jī)能的下降[1]。隨著病情的發(fā)展，癡呆患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知、步態(tài)、行動(dòng)、平衡等導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的因素[2]。 有研究表明：老年性癡呆患者每年跌倒的發(fā)生率為47%~90%，跌倒的頻率是認(rèn)知功能完好老年人的2 倍[3]。 跌倒后急診就診住院的概率達(dá)15%，是非癡呆患者的1.7 倍，且30 d 內(nèi)再次急診就診的概率更高[4]。 由此可知，癡呆患者跌倒的發(fā)生率和就診住院率較高。 一旦在臨床中患者發(fā)生跌倒會(huì)給其帶來(lái)極大的身心方面的損害，不僅會(huì)出現(xiàn)機(jī)體的疼痛、功能障礙，而且延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有甚者，導(dǎo)致患者死亡進(jìn)而引起醫(yī)療糾紛等嚴(yán)重事故[5]。有研究[6]表明， 在臨床中采用科學(xué)合理的應(yīng)對(duì)措施能夠有效降低跌倒的發(fā)生率，從而更好地保障患者安全。 目前，有關(guān)跌倒預(yù)防的臨床實(shí)踐建議大多排除了認(rèn)知障礙的老年人， 對(duì)于癡呆患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防管理不夠個(gè)性化和有效性，不易識(shí)別。 因此，該研究通過(guò)全面檢索得到了國(guó)內(nèi)外和老年性癡呆患者預(yù)防管理相關(guān)的文獻(xiàn)資料，采用循證護(hù)理方式總結(jié)了最佳證據(jù)，希望能夠?yàn)榕R床有效的預(yù)防老年癡呆患者跌倒提供借鑒，更好地保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 建立循證小組 本循證小組成員共6 名，包括4 名研究者，1 名科研護(hù)士，1 名在讀碩士研究生。 所有成員均接受過(guò)系統(tǒng)、 規(guī)范的循證學(xué)理論和方法培訓(xùn)，并通過(guò)小組會(huì)議對(duì)檢索文獻(xiàn)查全查準(zhǔn)、篩選中英文文獻(xiàn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取與整合及證據(jù)評(píng)價(jià)等工作進(jìn)行分工。

1.2 提出問(wèn)題 運(yùn)用了復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的PIPOST 模型[7]確立本研究的具體問(wèn)題：P（population），住院老年性癡呆患者；I（intervention），跌倒預(yù)防評(píng)估和管理措施；P（professional），醫(yī)護(hù)人員等證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員；O（outcome），主要結(jié)局指標(biāo)（住院期間患者的跌倒發(fā)生情況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生）、次要結(jié)局指標(biāo) （與跌倒發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素）；S（setting），住院環(huán)境；T（type of evidence），臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。

1.3 檢索策略 以“癡呆/老年精神病/老年性精神病/阿爾茨海默/阿爾茲海默/失智/認(rèn)知障礙”、“跌倒/跌落/滑倒/滑落/摔倒/意外跌下”、“循證/指南/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/專家共識(shí)/meta 分析/證據(jù)總結(jié)”為中文檢索詞，以 “dementia*/Alzheimer Disease/cogniti* disorder*/cogniti*deficit”、“fall*/stumbl*/tumbl*/accidental falls/body slipping up/fall injuries/fallers” 為英文檢索詞，根據(jù)“6 S”證據(jù)資源金字塔模型[8]由上而下檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；（2）英文數(shù)據(jù)庫(kù)：Web of Science、 PubMed、 Ovid、 Embase、 CINAHL；（3） 外文循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)：Cochrane、BMJ Best Practice、 澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心圖書館、UpToDate；（4）指南網(wǎng)：醫(yī)脈通、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所 (National Institute for Health and Care Clinical Excellence,NICE)、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、新西蘭指南研究組 (New Zealand Guidelines Group,NZGG)、 蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、澳大利亞臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù) (Australian Clinical Practice Guidelines,ACPG)；（5）專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站：阿爾茨海默病協(xié)會(huì)(Alzheimer‘s Disease International, ADI)、美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(American Geriatrics Society,AGS)、歐洲阿爾茨海默病協(xié)會(huì) (European Alzheimer’s Disease Consortium,EADC)、 加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站(Registered Nurses’ Association of Ontario,RANO)、中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)阿爾茨海默病分會(huì)。 檢索時(shí)間范圍均為建庫(kù)至2023 年4 月30 日。

1.4 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為老年性癡呆患者； 研究?jī)?nèi)容包括住院期間跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)，跌倒預(yù)防干預(yù)措施；研究類型為臨床決策支持系統(tǒng)、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；發(fā)表語(yǔ)言為中文和英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文，發(fā)表語(yǔ)言為非中文和英文，信息不全，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）來(lái)自臨床決策支持系統(tǒng)的證據(jù)確定為最高質(zhì)量證據(jù)， 證據(jù)條目直接納入并沿用其證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別。 （2）用2017 年更新版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[9]評(píng)價(jià)指南質(zhì)量。 該評(píng)價(jià)工具共6 個(gè)領(lǐng)域23 個(gè)條目，每個(gè)領(lǐng)域都是單獨(dú)算分，1~7 級(jí)，1 代表非常不同意，被評(píng)價(jià)指南中根本沒有條目要求的信息， 概念表述的非常不清楚或者作者明確表示不符合該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；7 代表非常同意， 報(bào)告非常出色且符合闡述的標(biāo)準(zhǔn)和清晰的理由；2~6 分根據(jù)報(bào)告的質(zhì)量和完整性分配分?jǐn)?shù)，注釋欄填寫評(píng)分的理由。經(jīng)小組成員討論商議認(rèn)定，6 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比皆＞60%定為A 級(jí)，可直接納入；3≤領(lǐng)域數(shù)＜6 個(gè)的標(biāo)準(zhǔn)化百分比30%~60%定為B 級(jí)，需小組討論后決定是否納入；領(lǐng)域數(shù)＜3 個(gè)的標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%定為C 級(jí)，予以排除。（3）采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[7]評(píng)價(jià)專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)條目有11 個(gè)，各條目分別為“是、否、不清楚、不適用”4個(gè)評(píng)價(jià)結(jié)果選項(xiàng)，經(jīng)過(guò)小組討論，分別賦分為1 分、0分、0.5 分、0.5 分，9~11 分為高質(zhì)量，5~8.5 分為中質(zhì)量，＜5 分為低質(zhì)量，質(zhì)量評(píng)為“低質(zhì)量”的予以排除。專家共識(shí)共有6 個(gè)評(píng)價(jià)條目，各條目分別為“是、否、不清楚、不適用”選項(xiàng)，經(jīng)過(guò)小組討論，一致決定，6個(gè)條目中只要其中1 項(xiàng)被評(píng)為“否/不清楚/不適用”則不納入。 （4）本研究使用2013 年Foster 等[10]開發(fā)的證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)工作表CASE Worksheet 進(jìn)行證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。 該評(píng)價(jià)工具有4 個(gè)領(lǐng)域10 個(gè)條目，各條目評(píng)價(jià)選項(xiàng)分別為“是、不完全是、否”，經(jīng)過(guò)小組協(xié)商一致認(rèn)為， 給各條目選項(xiàng)分別記1 分、0.5分、0 分，8~10 分為高質(zhì)量，5~7 分為中質(zhì)量，＜5 分為低質(zhì)量，質(zhì)量評(píng)為“低質(zhì)量”的予以排除。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理并取得南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心 “臨床循證護(hù)理師” 資格的研究人員獨(dú)立完成納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)， 對(duì)難以確定是否納入或評(píng)價(jià)意見不一致時(shí)，請(qǐng)第三方進(jìn)行指導(dǎo)并裁決。

1.7 證據(jù)提取與總結(jié) 證據(jù)的提取與綜合，按照以下原則進(jìn)行：（1）推薦內(nèi)容一致時(shí)選用最簡(jiǎn)潔、通俗的表述來(lái)概括；（2）推薦內(nèi)容互補(bǔ)時(shí)將其整合為一段完整內(nèi)容；（3） 推薦內(nèi)容沖突時(shí)遵循指南證據(jù)優(yōu)先，循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，近期證據(jù)優(yōu)先；（4）推薦內(nèi)容獨(dú)立時(shí)保留原有的內(nèi)容；（5）推薦內(nèi)容與主題無(wú)關(guān)時(shí)刪除條目。采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）[11]針對(duì)匯總得到的各項(xiàng)證據(jù)實(shí)行預(yù)分級(jí)，證據(jù)等級(jí)分為1～5 級(jí)， 分別代表證據(jù)級(jí)別質(zhì)量由高至低。 結(jié)合FAME 結(jié)構(gòu)量表來(lái)明確證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性，由研究團(tuán)隊(duì)討論決定證據(jù)的推薦強(qiáng)度。當(dāng)同一證據(jù)來(lái)源于多個(gè)文獻(xiàn)時(shí)， 其證據(jù)分級(jí)取最高級(jí)別；當(dāng)證據(jù)內(nèi)容存在沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量和最新證據(jù)、國(guó)內(nèi)指南證據(jù)優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)布爾運(yùn)算符構(gòu)建檢索式，檢索共獲得3 742篇文獻(xiàn)，經(jīng)查重后排除1 733 篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要后排除文獻(xiàn)1 957 篇 （其中研究?jī)?nèi)容不符1 447篇，研究對(duì)象不符314 篇，原始研究139 篇，基礎(chǔ)研究57 篇），最后再次閱讀全文后排除39 篇（其中無(wú)法獲取全文的5 篇，非中文或英文文獻(xiàn)3 篇，研究結(jié)局指標(biāo)不符17 篇，質(zhì)量評(píng)價(jià)低14 篇），最終納入13篇文獻(xiàn)。 其中1 篇臨床決策[12]，3 篇指南[13-15]，2 篇證據(jù)總結(jié)[16-17]，5 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18-22]，2 篇專家共識(shí)[1，23]，納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況（n=13）

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇指南[13-15]，評(píng)價(jià)為1 個(gè)A 級(jí)和2 個(gè)B 級(jí)推薦，ICC值分別為0.85、0.63、0.75 評(píng)價(jià)一致性良好， 各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=3）

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，納入5 篇整體質(zhì)量高的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18-22]，其中Kr?pelin 等[18]與Modarresi 等[21]的研究所有條目均為“是”；Dolatabadi 等[20]的研究條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)？”為“否”外，其余皆為“是”；Fernando 等[19]的研究條目9“是否對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估？ ”和Lynds 等[22]的研究條目5 都為“不清楚”，其余條目均為“是”。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入2 篇證據(jù)總結(jié)[16-17]，F(xiàn)iona 等[17]的研究所有條目均為“是”；Moola[16]的研究除條目5“證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)是否透明且可翻譯？ ”為“否”外，其余條目均為“是”。

2.2.4 其他文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入1 篇UpToDate文獻(xiàn)[12]臨床決策支持系統(tǒng)為高級(jí)別的證據(jù)，直接采用其證據(jù)。 納入的2 篇專家共識(shí)[1，23]經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，6 個(gè)條目均為“是”，質(zhì)量高。

2.3 質(zhì)量分級(jí)與匯總 最終從跌倒風(fēng)險(xiǎn)多因素評(píng)估，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，病房環(huán)境安全管理，藥物安全管理， 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練， 健康教育培訓(xùn)6 個(gè)方面匯總了25 條最佳證據(jù)，見表3。

表3 住院老年性癡呆患者跌倒預(yù)防管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)多因素評(píng)估 在實(shí)際臨床工作中，常規(guī)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查工具不太適合有認(rèn)知障礙的老年人[20]。 因此，為了有效預(yù)防老年癡呆患者的跌倒， 選擇適合老年癡呆患者的評(píng)估與篩查工具顯得十分重要。 證據(jù)中比較全面的整理了癡呆患者跌倒的多種風(fēng)險(xiǎn)因素，以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查工具。通過(guò)觀察患者行動(dòng)能力、步態(tài)等評(píng)估其平衡性和穩(wěn)定性。若要準(zhǔn)確評(píng)估癡呆患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)， 可能需要多個(gè)評(píng)估工具結(jié)合使用，從步態(tài)、害怕跌倒心理狀態(tài)、行動(dòng)能力和平衡能力等方面進(jìn)行評(píng)估， 但一定程度上增加了臨床護(hù)士的工作量。因此，未來(lái)可根據(jù)癡呆患者跌倒的內(nèi)在和外在的多方面影響因素構(gòu)建高敏感的專科跌倒評(píng)估工具， 幫助提高護(hù)理評(píng)估效率和準(zhǔn)確性。 由于MMSE 在臨床中是癡呆篩查的重要依據(jù)，能夠全面準(zhǔn)確的體現(xiàn)出試驗(yàn)人員的智力和認(rèn)知缺損情況，被廣泛地應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外臨床中。 第1（6）條證據(jù)[12]建議評(píng)分在18~23 分的患者為跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，要進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。因此，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)中度癡呆患者高度關(guān)注，預(yù)防跌倒。

3.2 病房環(huán)境安全管理 有研究[24]表明，病房環(huán)境因素是老年患者跌倒眾多危險(xiǎn)因素中的重要原因， 而通過(guò)有效的病房環(huán)境管理可以有效減少老年人的跌倒發(fā)生和傷害。 本研究中第4—第10 條證據(jù)[13，15，17-18，23]指出，要為癡呆患者設(shè)置友好化環(huán)境，從病房桌椅、地面、衛(wèi)生間、床、輔助性設(shè)備等方面來(lái)確保環(huán)境的安全性，在臨床中更加的易于操作，便于實(shí)現(xiàn)，支出的成本費(fèi)用較為低廉， 具備較高的臨床實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值。 第11 條證據(jù)[18]表明，禁止使用預(yù)防跌倒無(wú)效或危險(xiǎn)的身體約束方法。 有研究[25]表明，使用身體約束的人更容易增加行走依賴性、壓瘡、攣縮甚至跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)。 但在實(shí)際臨床工作中，為了預(yù)防躁動(dòng)、譫妄的老年人跌倒墜床，會(huì)采取保護(hù)性約束?？赡芤环矫媸菫榱俗尰颊吲浜现委?，預(yù)防患者醫(yī)療干擾；另一方面是預(yù)防患者自我傷害而采取的較穩(wěn)妥的措施。第12—第13 條證據(jù)[15，17]推薦給病房的椅子和床安裝移動(dòng)報(bào)警器，且個(gè)人配備呼叫警報(bào)器。該條證據(jù)雖然等級(jí)高，但成本大，不太適合大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可根據(jù)所在臨床情景，合理應(yīng)用。

3.3 藥物安全管理 由于癡呆患者需長(zhǎng)期服藥，而服用乙酰膽堿酯酶抑制劑會(huì)出現(xiàn)心率降低、頭暈、幻視的不良反應(yīng)，影響患者平衡能力和步態(tài)穩(wěn)定，進(jìn)而誘發(fā)跌倒。 有研究[26]表明，乙酰膽堿酯酶抑制劑藥物的使用會(huì)使心電圖QT 間期增加，有誘發(fā)跌倒、暈厥和猝死的風(fēng)險(xiǎn)。 抗膽堿能認(rèn)知負(fù)荷量表（Anticholinergic Cognitive Burden,ACB） 在臨床中的應(yīng)用價(jià)值便是能夠統(tǒng)計(jì)分析抗膽堿能負(fù)擔(dān)分?jǐn)?shù)， 這一數(shù)值越高表明抗膽堿能藥物的負(fù)擔(dān)越重， 患者發(fā)生潛在抗膽堿能藥物的不良反應(yīng) （adverse drug reaction,ADR）的風(fēng)險(xiǎn)越大[27]。 第14—第15 條證據(jù)[12-13，15，18]表明，開始使用乙酰膽堿酯酶抑制劑治療之前，應(yīng)為癡呆患者做心電圖、 測(cè)量體質(zhì)量， 并進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 且建議使用ACB 來(lái)評(píng)價(jià)抗膽堿能的使用情況。臨床工作中因老年患者多病共存， 多重用藥情況常見，因此，臨床工作中要特別關(guān)注患者的安全用藥情況，必要時(shí)做心電圖，并評(píng)估抗膽堿能的使用情況，從而預(yù)防癡呆患者的跌倒。

3.4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善癡呆患者的平衡能力和穩(wěn)定性，提高患者活動(dòng)能力，是癡呆患者預(yù)防跌倒的有效干預(yù)方法。 通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式預(yù)防老年人跌倒的研究國(guó)外[28]較多：提倡多模式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不僅包含平衡訓(xùn)練、力量與柔韌訓(xùn)練等，還包括綜合訓(xùn)練（抗阻訓(xùn)練、核心訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練）、平衡訓(xùn)練、核心訓(xùn)練、普拉提。 第17 條的證據(jù)[1，15]受住院條件的限制，更適合于癡呆患者日常居家運(yùn)動(dòng)，可作為患者住院期間健康宣教、健康科普的內(nèi)容，供其出院后居家進(jìn)行訓(xùn)練。 而第18 條證據(jù)[1]則對(duì)運(yùn)動(dòng)設(shè)備和場(chǎng)所有一定的要求，因此，應(yīng)用此條證據(jù)時(shí)，需根據(jù)所在醫(yī)院的臨床具體情境進(jìn)行轉(zhuǎn)化。

3.5 健康教育培訓(xùn) 健康教育培訓(xùn)是提高臨床醫(yī)護(hù)人員及照料者對(duì)癡呆患者跌倒管理的重要途徑，早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合健康教育不僅可預(yù)防癡呆患者的跌倒，同時(shí)能夠有效的延緩病情發(fā)展[29]。 第19—第21 條證據(jù)[15，17-18]雖然強(qiáng)調(diào)了與癡呆患者家屬或照料者共同合作預(yù)防患者跌倒的重要性， 但值得關(guān)注的是， 由于在臨床中每位患者自身的身體機(jī)能狀況和存在的風(fēng)險(xiǎn)因素存在較大的個(gè)體差異性， 護(hù)理人員要結(jié)合患者的實(shí)際需求提供個(gè)性化的護(hù)理宣教，有針對(duì)性的預(yù)防跌倒發(fā)生。 第22 條[14]證據(jù)表明，在臨床實(shí)際工作中，護(hù)士接觸患者最多，在識(shí)別和預(yù)防認(rèn)知障礙中起著重要作用， 考慮到老年癡呆患者與其他正常老年人相比， 認(rèn)知上存在一定的障礙，因此，在健康宣教時(shí)可以采取形式多樣的宣教方式，比如視頻、繪圖等。第23—第25 條證據(jù)[13-15]建議，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)癡呆患者定期眼睛檢查， 保持水分和營(yíng)養(yǎng)的攝入。 有研究[30]顯示，患有視力障礙合并認(rèn)知障礙的患者，跌倒恐懼的概率最高。 臨床實(shí)踐中，要早期識(shí)別有視力障礙的患者， 對(duì)剛?cè)朐旱幕颊呒皶r(shí)做好評(píng)估，樹立預(yù)警意識(shí)，從而有效的降低臨床老年癡呆患者跌倒發(fā)生率，更好的保障患者的安全，同時(shí)也能夠有效地提高護(hù)理人員的安全防護(hù)意識(shí)。

4 小結(jié)

本研究從跌倒風(fēng)險(xiǎn)多因素評(píng)估、 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、病房環(huán)境安全管理、藥物安全管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及健康教育培訓(xùn)方面，總結(jié)分析了25 條針對(duì)住院老年性癡呆患者跌倒預(yù)防的最佳證據(jù)， 證據(jù)具備較高的臨床針對(duì)性，能夠?yàn)樽o(hù)理人員提供良好的思路，更好的促進(jìn)臨床護(hù)理實(shí)踐發(fā)展， 具有較高的臨床價(jià)值和實(shí)踐意義。 但本研究納入的證據(jù)只涉及中文和英文文獻(xiàn)，對(duì)其他語(yǔ)種的高質(zhì)量文獻(xiàn)可能未納入。且涉及的文獻(xiàn)研究對(duì)象大多為輕中度癡呆患者， 對(duì)重度癡呆患者未涉及， 證據(jù)的應(yīng)用可能存在一定的局限性。 因此，建議醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)證據(jù)的促進(jìn)和阻礙因素、患者意愿等，結(jié)合臨床情境，篩選出更加富有針對(duì)性且符合患者實(shí)際需求的跌倒預(yù)防管理方案，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。