安寧療護(hù)病房住院患者的基于需求評(píng)估的護(hù)理實(shí)踐

喻建芳，曾超超，吳俊琪

（長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院安寧療護(hù)病房，湖南 長(zhǎng)沙 410015）

目前，我國(guó)安寧療護(hù)處于初期探索階段，對(duì)患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)男枨笤u(píng)估， 有助于高效開展安寧療護(hù)工作。 研究者認(rèn)為，確認(rèn)安寧療護(hù)的服務(wù)內(nèi)容，有效評(píng)估患者的預(yù)期壽命，評(píng)估“身、心、社、靈”4 方面的需求，給予合適的干預(yù)，是開展安寧療護(hù)實(shí)踐的關(guān)鍵[1]。筆者所在科室為湖南省首批“安寧療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)病房”創(chuàng)建機(jī)構(gòu)之一，于2023 年完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估驗(yàn)收工作。 開科之初，對(duì)每位住院患者建立照護(hù)手冊(cè)，圍繞“身、心、社、靈”評(píng)估相關(guān)需求，制定安寧療護(hù)流程，付諸實(shí)踐，現(xiàn)將實(shí)施過程與經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 科室資料 設(shè)床位20 張，包括單人間4 個(gè)，雙人間8 個(gè)。 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)病房要求，設(shè)立了談心室、關(guān)懷室、配膳室、活動(dòng)室（志愿者活動(dòng)中心）等功能區(qū)域。醫(yī)護(hù)人員14 名，其中副主任醫(yī)師4 名，副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師5 名，護(hù)師4 名；包括安寧療護(hù)?？谱o(hù)士（中華護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)證）3 名，重癥護(hù)理?？谱o(hù)士1名，芳香治療師3 名，沙盤游戲中級(jí)咨詢師2 名，心理咨詢師1 名。組建由醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、芳療師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、志愿者等MDT 照護(hù)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮三級(jí)綜合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)， 依托老年醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、疼痛科等聯(lián)合開展安寧療護(hù)工作，提供癥狀管理、舒適護(hù)理、精神心理撫慰等特色?？品?wù)。

1.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)： 多器官功能衰竭患者，腫瘤終末期患者 （不再局限于生存期＜6 個(gè)月的患者）。 排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h 內(nèi)出院或死亡；患者或家屬轉(zhuǎn)變意愿，要求?？浦委煵⑦M(jìn)行有創(chuàng)搶救；患者家屬要求對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療。 2021 年10 月—2022年8 月，本科室收入84 例住院患者，排除14 例，將有安寧療護(hù)意愿、 并接受相關(guān)服務(wù)者為研究對(duì)象，共納入70 例。 其中男47 例，女23 例，年齡45~95（66.45±13.12） 歲。 診斷： 腫瘤終末期維持治療61例， 呼吸衰竭伴心力衰竭4 例， 慢性腎功能不全2例，肝硬化伴肝衰竭3 例。

2 實(shí)施方法

2.1 常規(guī)評(píng)估和資料收集 包括患者的生命體征、主要癥狀及程度、既往史、用藥史、家族史、飲食、大小便等情況。

2.2 建立照護(hù)手冊(cè)，進(jìn)行需求評(píng)估 對(duì)簽訂入住安寧療護(hù)病房協(xié)議書的新入院患者， 由責(zé)任護(hù)士為其建立照護(hù)手冊(cè)，然后評(píng)估需求。 內(nèi)容包括4 方面。

2.2.1 預(yù)期生存期評(píng)估 根據(jù)生存期評(píng)估表， 由管床醫(yī)生根據(jù)患者疾病的發(fā)展趨勢(shì)、疾病的狀況等，綜合評(píng)估患者的生存期，以確定召開家庭會(huì)議、進(jìn)行生死教育、開展哀傷輔導(dǎo)的時(shí)機(jī)。

2.2.2 簽訂安寧療護(hù)病房協(xié)議書 符合入住標(biāo)準(zhǔn)后，接診醫(yī)生與患者（或家屬）進(jìn)行安寧療護(hù)病房協(xié)議書內(nèi)容解讀，患者（或家屬）同意后簽字。入住協(xié)議書內(nèi)詳細(xì)注明： 安寧療護(hù)是以完整的醫(yī)療措施及護(hù)理方法，盡可能緩解患者身心痛苦，并提高患者的生存質(zhì)量；為避免增加患者臨終時(shí)的折磨及痛苦，是否同意放棄進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管切開、呼吸興奮劑等。在接受安寧療護(hù)服務(wù)的過程中，患者或家屬可以隨時(shí)終止安寧療護(hù)，回到原來的醫(yī)療體系救治中。這是患者或家屬擁有自主選擇的權(quán)利。

2.2.3 患者基本需求 向患者本人或家屬了解：患者基本情況，包括一般資料、喜歡的稱謂、特別的生活習(xí)慣或禁忌、宗教信仰；家庭情況并繪制家系圖；是否已預(yù)立遺囑；是否有指定醫(yī)療決策人，指定醫(yī)療決策人是誰，確定迎接臨終的場(chǎng)所（患者忌諱時(shí)詢問家屬）；患者的興趣愛好；住院期間有哪些心愿；希望得到哪些照護(hù)，等等。

2.2.4 身、心、社、靈需求 采用量表評(píng)估，應(yīng)用跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、深靜脈血栓高危評(píng)估、壓力性損傷高危評(píng)估、走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疼痛評(píng)估量表、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002（NRS2002），對(duì)患者進(jìn)行身體、癥狀、高危因素評(píng)估；應(yīng)用心理痛苦溫度計(jì)、社會(huì)支持評(píng)定量表，分別對(duì)患者進(jìn)行心理、社會(huì)支持需求的評(píng)估。

2.3 評(píng)估時(shí)機(jī) 患者入院12 h 內(nèi), 由主管醫(yī)生、護(hù)士共同評(píng)估，由MDT 團(tuán)隊(duì)共同制定照護(hù)流程。 若因患者病情或家屬自身原因,導(dǎo)致不能及時(shí)完成評(píng)估，可延長(zhǎng)至入院24 h 內(nèi)。

2.4 分析結(jié)果并制定照護(hù)流程 將所有評(píng)估結(jié)果匯總，識(shí)別患者或家屬的各類需求和痛苦(包括身、心、社、靈),分析造成這些痛苦、產(chǎn)生高危結(jié)果的原因，選取可干預(yù)的因素或環(huán)節(jié)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生開具的醫(yī)囑，為每例患者量身制定照護(hù)內(nèi)容和流程，將這些流程規(guī)范化， 以達(dá)到對(duì)每例患者護(hù)理服務(wù)的同質(zhì)化和最優(yōu)化。

根據(jù)患者意愿、評(píng)估患者預(yù)后、考慮干預(yù)方案的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，醫(yī)-護(hù)-患共同決策，按A-P-N 班次，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)地做出符合患者意愿的個(gè)體化的全人照護(hù)流程，主要包括8 方面。（1）環(huán)境：病室環(huán)境管理和終末處理、床單位管理等；（2）治療護(hù)理：治療護(hù)理、病情觀察及處理、容量管理、協(xié)助服藥、功能鍛煉、氧療護(hù)理等；（3）舒適護(hù)理：臥位護(hù)理、體位轉(zhuǎn)換、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、床上洗頭、協(xié)助沐浴、各類管路護(hù)理、大小便護(hù)理等；（4）癥狀管理：疼痛管理、呼吸困難護(hù)理、便秘護(hù)理、惡心嘔吐等；（5）心理護(hù)理：患者心理護(hù)理、精神撫慰、照顧者關(guān)懷、哀傷輔導(dǎo)等；（6）各類放松療法：音樂療法、尊嚴(yán)療法、芳香療法等；（7）健康宣教指導(dǎo)：預(yù)防誤吸健康宣教、預(yù)防跌倒/墜床健康宣教、預(yù)防深靜脈血栓健康宣教等；（8）其他：遺體料理、生死教育、遺體告別、喪葬事宜的告知、隨訪等。

2.5 效果評(píng)價(jià) 從患者、家屬、護(hù)士3 個(gè)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.5.1 對(duì)患者的評(píng)價(jià) 采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）、心理痛苦溫度計(jì)（DT）、社會(huì)支持評(píng)定量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)[2-4]。

2.5.2 對(duì)家屬的評(píng)價(jià) 進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。 采用我院護(hù)理部設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表，對(duì)于出院患者，在其出院當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士采用問卷星形式，向患者或其家屬進(jìn)行調(diào)查；對(duì)于死亡患者，則在患者死亡1 周內(nèi)，由科室護(hù)士長(zhǎng)專門負(fù)責(zé)電話隨訪及滿意度調(diào)查。對(duì)家屬進(jìn)行陪伴和精神撫慰，引導(dǎo)表達(dá)悲傷，不壓抑感受。

2.5.3 對(duì)護(hù)士的評(píng)價(jià) 對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理患者質(zhì)量的評(píng)價(jià)： 采用本醫(yī)院護(hù)理部制定的責(zé)任護(hù)士患者診療護(hù)理信息考核表， 對(duì)責(zé)任護(hù)士病情掌握率進(jìn)行不定期督查； 采用危重患者訪視評(píng)分表評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，包括患者基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥、病情觀察、心理護(hù)理、人文關(guān)懷、健康指導(dǎo)等，2 個(gè)評(píng)分表滿分均為100 分。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)， 對(duì)干預(yù)前后的計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料，分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和配對(duì)t 檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 患者的各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分 （1）疼痛：70 例患者中，56 例有疼痛癥狀，干預(yù)前（5.45±0.86）分；干預(yù)后（3.04±0.81）分，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.295，P=0.037）， 并且無因疼痛處理不當(dāng)引起的并發(fā)癥。（2）心理痛苦：干預(yù)前后，70 例患者得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；（3）社會(huì)支持：本組患者干預(yù)前的社會(huì)支持屬于中上水平， 干預(yù)前后得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 干預(yù)前后患者2 個(gè)心理量表得分比較

3.2 家屬對(duì)科室滿意度的評(píng)分 出院患者滿意度在99.21 分以上，死亡患者家屬的滿意度在97.55 分以上，均高于同時(shí)段全院滿意度平均分（95.20 分）。3.3 對(duì)護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分 干預(yù)期間，共抽查責(zé)任護(hù)士45 人次，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情掌握率為92.3%，高于全院同時(shí)段其他科室平均水平（85.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.213，P＜0.05）；70 例患者訪視評(píng)分表得分為（90.12±2.86）分，高于全院同時(shí)段其他科室得分[（84.23±3.15）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.521，P＜0.05）。

3.4 典型病例 以1 例卵巢惡性腫瘤伴腹腔轉(zhuǎn)移的患者為例， 實(shí)施以需求評(píng)估為導(dǎo)向制定照護(hù)流程的臨床護(hù)理實(shí)踐。

3.4.1 患者資料 周某某，女性，83 歲，因卵巢惡性腫瘤終末期維持治療于2022 年05 月31 日入住我科，于2022 年6 月21 日在我科平靜離世。入院時(shí)簽訂入住協(xié)議書，進(jìn)行生存期評(píng)估約為25 d，建立照護(hù)手冊(cè)，向該患者及家屬進(jìn)行需求評(píng)估。

3.4.2 需求評(píng)估結(jié)果

3.4.2.1 患者基本需求： 退休中學(xué)教師、 無宗教信仰，擬臨終場(chǎng)所選擇醫(yī)院，喜歡大紅色，喜歡經(jīng)典老歌，住院期間希望醫(yī)護(hù)能為其定時(shí)洗頭，喜歡保持病房安靜、光線充足。

3.4.2.2 家庭情況：夫妻同住，伉儷情深，老伴曾是抗美援朝的老兵，對(duì)患者病情不能接受；2 個(gè)女兒事業(yè)有成，經(jīng)濟(jì)條件可，非常孝順，希望醫(yī)務(wù)人員能對(duì)患者老伴進(jìn)行精神撫慰，平靜接受患者病情。

3.4.2.3 輔助檢查：腎功能不全、低蛋白血癥、有感染征象，床旁B 超顯示盆腹腔大量積液。

3.4.2.4 各類高危評(píng)分結(jié)果： 患者生活自理能力評(píng)分為重度依賴，跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均為高風(fēng)險(xiǎn)，誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 留置導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均為有風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.2.5 身體癥狀方面：疼痛評(píng)估為3-6 分，有鎮(zhèn)痛的需求；活動(dòng)后氣促明顯，活動(dòng)無耐力。

3.4.2.6 心理方面：心理痛苦溫度計(jì)評(píng)分為5 分，需進(jìn)行干預(yù)。 主要由疼痛、呼吸型態(tài)改變，便秘、乏力、睡眠障礙、悲傷、擔(dān)心老伴等因素導(dǎo)致。

3.4.2.7 社會(huì)支持： 患者的社會(huì)支持評(píng)定量表評(píng)分為49 分，表示社會(huì)支持良好。

3.4.3 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，MDT 共同決策， 擬定出照護(hù)流程 （1）常規(guī)照護(hù)：病房保持安靜、光線充足，擺放綠植或鮮花；床頭放置迷你音箱，下載經(jīng)典老歌，早中晚定時(shí)播放；鼓勵(lì)家屬陪伴。（2）癥狀控制：面罩吸氧（間斷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)、風(fēng)扇療法）、止痛、利尿、護(hù)腎、抗感染、止咳化痰、護(hù)胃止嘔、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療，緩解患者身體不適。（3）舒適照護(hù)：根據(jù)患者病情每周床上洗頭2 次， 每晚睡前使用香薰燈滴入2 滴真實(shí)薰衣草、2 滴甜橙精油加入100 mL 蒸餾水中空間香薰，緩解睡眠問題。（4）精神撫慰：每日使用2 滴大西洋雪松精油+2 滴甜橙精油，進(jìn)行病房香薰穩(wěn)定情緒、緩解患者及家屬的精神壓力；運(yùn)用安心卡牌對(duì)患者家屬進(jìn)行生死教育， 邀請(qǐng)老伴在志愿者活動(dòng)講授抗美援朝經(jīng)歷，回顧崢嶸歲月，提升其自我價(jià)值。（5）哀傷輔導(dǎo)：預(yù)期家屬對(duì)患者即將離世的悲傷情緒， 早期識(shí)別并進(jìn)行一對(duì)一哀傷輔導(dǎo)， 在患者離世后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行遺體料理，行遺體告別；制作生命絮語畫冊(cè)，贈(zèng)予家屬共同回顧患者一生，出院1 周后由護(hù)士長(zhǎng)電話隨訪、并進(jìn)行滿意度調(diào)查；居喪期邀請(qǐng)其老伴及女兒參加科室組織的世界安寧緩和醫(yī)療日“寄思之行”主題活動(dòng)，了解是否順利度過哀傷期。

4 討論

4.1 通過評(píng)估識(shí)別患者安寧療護(hù)需求，提高了其住院滿意度 本科室以需求評(píng)估為導(dǎo)向， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別患者及家屬的各類需要，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定并完善了安寧療護(hù)病房護(hù)理服務(wù)的流程、評(píng)估表、照護(hù)流程等，降低患者及其家屬的身心痛苦、維護(hù)患者尊嚴(yán)、幫助患者平靜離世，減輕家屬的照護(hù)負(fù)擔(dān)和心理應(yīng)激水平，并幫助喪親者度過哀傷階段等，獲得了較高的住院滿意度。

4.2 以需求評(píng)估為導(dǎo)向制定照護(hù)流程，能為患者和家屬提供個(gè)性化照護(hù) 研究認(rèn)為， 解除疼痛是患者的基本權(quán)利，也是安寧療護(hù)的重要管理內(nèi)容之一，對(duì)提升終末期患者生活質(zhì)量具有重要意義[5]；李碩等[6]的研究證實(shí)，心理痛苦能影響患者善終結(jié)局，如果患者癥狀得到控制或改善后， 照顧者的心情和照護(hù)壓力也能得到緩解， 對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的滿意度也隨之提升。

本研究通過評(píng)估患者及照顧者的需求， 識(shí)別高危因素， 確定他們認(rèn)為重要的方面以及需要幫助和支持的地方并提供干預(yù)，通過MDT 團(tuán)隊(duì)共同制定照護(hù)流程，聯(lián)合各類放松療法（如芳香療法、音樂療法等）對(duì)患者進(jìn)行癥狀管理、心理護(hù)理、精神撫慰和靈性關(guān)懷，為照顧者提供喘息照護(hù)，為喪親者進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)，提供喪葬事宜的辦理，有效降低了患者軀體疼痛水平、心理痛苦水平（P＜0.05）。 另外，患者的社會(huì)支持量表得分屬于中等（23～44 分）以上水平，研究表明，良好的社會(huì)支持可降低應(yīng)激反應(yīng)，能更好地照顧自己、照顧別人[7]。 在本研究中，大部分家屬及其他照顧者積極給予各種支持、盡量陪伴，讓患者沒有遺憾離開，真正做到了“四道人生”。

4.3 提升了安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力，使安寧療護(hù)流程化、科學(xué)化、規(guī)范化 針對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)供給“量”與“質(zhì)”不足[8]，護(hù)理評(píng)估作為整個(gè)照護(hù)流程的基礎(chǔ)，也是至關(guān)重要的一環(huán)，需要護(hù)理人員對(duì)患者的疾病情況、看病經(jīng)歷、文化背景、家庭觀念、個(gè)人角色、 社會(huì)支持、 不同經(jīng)歷等背景信息和需求全面掌握，才能提供“全人、全程、全家、全隊(duì)、全社區(qū)”照顧[9]，有利于提升護(hù)理工作質(zhì)量；另外，全方位照護(hù)的流程化、科學(xué)化、規(guī)范化，使安寧療護(hù)住院患者的各項(xiàng)護(hù)理工作有落實(shí)、有條理、有監(jiān)督、有評(píng)價(jià)，有利于保持護(hù)理工作的連續(xù)性，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)事件，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷調(diào)整照護(hù)方案，以保證終末期患者得到高質(zhì)量的服務(wù)；同時(shí)也促進(jìn)護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考，提高評(píng)判性思維能力和護(hù)理工作效率， 提升責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情的掌握率；最后，醫(yī)護(hù)人員將每個(gè)住院患者當(dāng)做個(gè)案進(jìn)行梳理，典型案例進(jìn)行分享學(xué)習(xí)，總結(jié)出其中的亮點(diǎn)和不足，加以改進(jìn)，以達(dá)到對(duì)每位患者服務(wù)的最優(yōu)化，提升了安寧療護(hù)的照護(hù)內(nèi)涵和品質(zhì)。

4.4 不足與改進(jìn) （1）前期照護(hù)流程的制定僅由護(hù)理人員完成，預(yù)實(shí)驗(yàn)13 例后，決定由MDT 團(tuán)隊(duì)共同商討后制定照護(hù)流程，讓干預(yù)更具針對(duì)性、全面性。（2）患者的心理、靈性需求、病情告知等仍是未被滿足的方面， 接下來科內(nèi)將會(huì)提升醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)關(guān)于這方面的專業(yè)素養(yǎng)，早期識(shí)別、干預(yù)，消除患者內(nèi)心沖突，實(shí)現(xiàn)特殊心愿，減輕其痛苦，提高生活質(zhì)量；（3）前期科內(nèi)志愿者、社工有限，絕大部分工作由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完成，后期通過醫(yī)院團(tuán)委招募，發(fā)展了一批醫(yī)務(wù)社工、學(xué)生志愿者等， 協(xié)助患者及家屬鏈接其周圍的正式支持和非正式支持，獲取來自社會(huì)支持主體的物質(zhì)、行為和情感上的互動(dòng)交流， 幫助應(yīng)對(duì)生命末期的困境，真正實(shí)現(xiàn)“全隊(duì)照顧”。