老年髖部骨折患者衰弱評(píng)估工具的范圍綜述

王薇，周演鈴，薛文萍，張淋淋，林書(shū)球

（1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215000；2.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006）

髖部骨折是老年人的常見(jiàn)創(chuàng)傷， 通常發(fā)生在患有骨質(zhì)疏松的老年人群中，其致殘率和死亡率高[1]，已成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。 隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展， 手術(shù)作為老年髖部骨折的主要治療方式已被不斷夯實(shí)[2]。 由于老年群體的特殊性，圍手術(shù)期不良事件與術(shù)后不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)居高不下[3]。 長(zhǎng)期以來(lái)，人們普遍認(rèn)為， 高齡是不良術(shù)后結(jié)局的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。然而，新出現(xiàn)的觀點(diǎn)[5]認(rèn)為，衰弱似乎是并發(fā)癥發(fā)生和死亡率增加的更好預(yù)測(cè)因素。 衰弱是老年人因多個(gè)生理系統(tǒng)功能衰退產(chǎn)生的綜合征[6]，可導(dǎo)致老年人身體的退行性變化、 易損性增加以及抗應(yīng)激能力的減退[7]。 老年髖部骨折患者術(shù)前衰弱患病率可達(dá)40.77%[8]，高于其他老年人群。多項(xiàng)研究表明[9-10]，衰弱增加了老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的患病率、病死率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，是患者短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)且可逆的過(guò)程，因此，早期識(shí)別和管理衰弱對(duì)制訂臨床治療方案及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防均有重要意義。 目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開(kāi)發(fā)出60 余種衰弱評(píng)估工具[7]，這些工具適用人群及側(cè)重點(diǎn)不同，評(píng)估內(nèi)容不一，暫無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)。 FRAILTOOLS 項(xiàng)目[11]的先前出版物使用Cohen’s kappa 指數(shù)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)評(píng)估工具的一致性較低。這表明每個(gè)工具可能在特定情境中更有效， 因此在選擇評(píng)估工具時(shí)，研究者應(yīng)考慮具體應(yīng)用場(chǎng)景和研究目的，以選擇最適合的衰弱評(píng)估工具[12]。 本范圍綜述旨在總結(jié)國(guó)內(nèi)外已應(yīng)用于老年髖部骨折患者的衰弱評(píng)估工具，了解目前評(píng)估工具應(yīng)用現(xiàn)狀，為這一類(lèi)型患者衰弱評(píng)估工具的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究問(wèn)題 本研究依據(jù)Arksey 等制訂的范圍綜述研究框架為指導(dǎo)[13]，提出以下問(wèn)題：（1）目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于老年髖部骨折患者的衰弱評(píng)估工具有哪些？ （2）在老年髖部骨折患者中，衰弱評(píng)估工具的信效度怎么樣？

1.2 檢索策略 采用主題詞+自由詞的檢索方式檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)共6 個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間為自建庫(kù)至2023 年5 月。 語(yǔ)言限制為中文或英文，中文檢索詞以知網(wǎng)為例，為（“髖關(guān)節(jié)骨折”或“股骨頸骨折”或“轉(zhuǎn)子骨折”或“轉(zhuǎn)子間骨折”或“轉(zhuǎn)子下骨折”和“衰弱”或“虛弱”或“老年綜合征”和“篩查”或“測(cè)量”或“評(píng)估”或“工具”或“量表”或“問(wèn)卷”或“評(píng)估表”或“評(píng)分表”或“評(píng)估單”和“老年” 或 “高齡”）， 英文檢索詞以PubMed 為例，為“frail*”O(jiān)R“frailty Syndrome”O(jiān)R“debilit*”O(jiān)R“prefrail”AND “hip fracture”AND “instrument*” OR“measurement”O(jiān)R “approach”O(jiān)R “questionnaire*”O(jiān)R “scale*”O(jiān)R “tool*” OR “indicator” OR “measurement”。 以PubMed 為例，檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為平均年齡≥60 歲的髖部骨折手術(shù)患者。（2）文中對(duì)衰弱有明確的定義， 文章涉及相關(guān)衰弱評(píng)估工具。（3）研究目的為衰弱評(píng)估工具應(yīng)用或驗(yàn)證的相關(guān)研究。 （4）研究設(shè)計(jì)包括觀察性研究、試驗(yàn)性研究等原始研究。 （5）衰弱的測(cè)量是醫(yī)護(hù)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估或者患者自我報(bào)告的結(jié)果。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究范圍不僅包括髖部骨折，還包含其他骨折的研究。（2）會(huì)議摘要、政策以及灰色文獻(xiàn)。 （3）無(wú)法獲取全文和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。 （4）文中僅提及衰弱，但沒(méi)有提及測(cè)量衰弱及測(cè)量工具。 （5）非中英文發(fā)表文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究者分別將檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入EndNote X9 進(jìn)行去重，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)文章的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，隨后閱讀全文進(jìn)行二次篩選。 在篩選過(guò)程中，若存在分歧，與第3 名研究者討論，最終共同決定文章的納入或排除。 2 名研究者分別對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析， 提取的資料涵蓋文章題目、研究人群、研究地域、使用的衰弱評(píng)估工具、結(jié)局指標(biāo)、研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、量表維度、量表?xiàng)l目以及評(píng)估衰弱工具測(cè)量性能相關(guān)指標(biāo)等信息。這些數(shù)據(jù)將有助于我們了解并綜合分析各個(gè)研究文獻(xiàn)中有關(guān)衰弱評(píng)估工具的相關(guān)情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲取1 769 篇文獻(xiàn)，EndNote X9 去除重復(fù)文獻(xiàn)后，納入1 327 篇。 閱讀文獻(xiàn)題目與摘要進(jìn)行初步篩選， 將不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)剔除， 剩余124 篇， 對(duì)全文進(jìn)行閱讀篩選后，最終納入16 篇[14-29]，篩選詳細(xì)流程見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 本研究納入16 篇文獻(xiàn)，其中，前瞻性研究8 篇[14-15，19，22-23，25，28-29]，回顧性研究8篇[16-18，20-21，24，26-27]， 納入文獻(xiàn)的時(shí)間跨度是2017—2023 年，發(fā)布國(guó)家為中國(guó)[26，28-29]（n=3），美國(guó)[16-17，24]（n=3），英國(guó)[23，25]（n=2），荷蘭[14-15]（n=2），日本[18]（n=1），韓國(guó)[21]（n=1），澳大利亞[20]（n=1），意大利[22]（n=1），土耳其[19]（n=1），新加坡[27]（n=1）。 共累計(jì)使用了9 種衰弱評(píng)估工具， 分別為圖表衍生的衰弱指數(shù) （Chartderived Frailty Index，CFI）[14，26]、 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（the Hospital Frailty Risk Score，HFRS）[24，27]、 臨床衰弱量表（the Clinical Frailty Scale，CFS）[16，19，23，25]、衰弱指數(shù) （Frailty Index，F(xiàn)I）[20]、 格列寧根衰弱指標(biāo)（Groningen Frailty，GFI）[15]、19 項(xiàng)改良衰弱指數(shù)（the Modified 19-item Frailty Index，mFI-19）[18，22]、 多維衰弱評(píng)分 （The Hip-multidimensional Frailty Score，Hip-MFS）[21]、5 項(xiàng)改良衰弱指數(shù)（the 5-factor Modified Frailty Index，mFI-5）[17]、簡(jiǎn)易衰弱量表（the Fatigue、Resistance、Ambulation、Illnesses and Loss of Weight Scale, FRAIL）[28-29]。 6 篇文獻(xiàn)[14-15，18，25，28-29]衰弱評(píng)估工具評(píng)估的結(jié)果為衰弱和無(wú)衰弱；4 篇文獻(xiàn)[17，20-21，23]沒(méi)有提及衰弱評(píng)估工具評(píng)估的結(jié)果；2 篇文獻(xiàn)[19，22]衰弱評(píng)估工具評(píng)估的結(jié)果為非衰弱，衰弱早期，衰弱；2 篇文獻(xiàn)[24，27]衰弱評(píng)估工具評(píng)估的結(jié)果為低衰弱程度，中衰弱程度，高衰弱程度；1 篇文獻(xiàn)[16]衰弱評(píng)估工具評(píng)估的結(jié)果為不衰弱（CFS，1-3），易損傷（CFS，4），輕度衰弱（CFS，5），衰弱（CFS，6-9）；1 篇文獻(xiàn)[26]衰弱評(píng)估工具評(píng)估的結(jié)果為高CFI 組（CFI，3-5）和低CFI 組（CFI，0-2）。 納入文獻(xiàn)的其他基本信息、衰弱評(píng)估工具和結(jié)局指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)中衰弱評(píng)估工具的特征

2.3.1 衰弱評(píng)估工具基本特征 研究類(lèi)型方面，6種衰弱評(píng)估工具在回顧性研究中被使用，4 種衰弱評(píng)估工具在前瞻性研究中被使用。研究地域方面，美國(guó)開(kāi)展衰弱評(píng)估研究的工具有3 種（HFRS、mFI-5、CFS）， 中國(guó)開(kāi)展衰弱評(píng)估研究的工具有2 種（CFI、FRAIL），英國(guó)（CFS）、澳大利亞（FI）、荷蘭（GFI）、意大利（mFI-19）、日本（mFI-19）、新加坡（HFRS）、韓國(guó)（Hip-MFS）、土耳其（CFS）開(kāi)展衰弱評(píng)估研究的工具都為1 種。 這9 種衰弱評(píng)估工具，量表?xiàng)l目5~109條，包含了患者的人口學(xué)特征，營(yíng)養(yǎng)狀況，合并癥、認(rèn)知功能、行走能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)，情緒狀況和部分實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。

2.3.2 衰弱評(píng)估條件和要求 2 種衰弱工具（CFS、FI） 被提出要由專(zhuān)業(yè)或經(jīng)過(guò)衰弱管理培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展進(jìn)行評(píng)估，其中FI 還需要專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行結(jié)果計(jì)算，CFS 所需信息可以通過(guò)查閱病歷或直接詢(xún)問(wèn)病人及家屬獲得。4 種衰弱評(píng)估工具（mFI-19、HFRS、Hip-MFS、CFI）需要額外從病歷中獲得相關(guān)信息，其中Hip-MFS 和CFI 需要實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，HFRS 源自 《國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第十次修訂本》（ICD-10）編碼，需要醫(yī)院信息系統(tǒng)配備此類(lèi)編碼。 相比之下，GFI、mFI-5 和FRAIL 量表，不需要借助各種儀器測(cè)量也不要求專(zhuān)業(yè)人員評(píng)估，在臨床中更方便使用。目前患者入院時(shí)，會(huì)進(jìn)行各類(lèi)常規(guī)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果較易獲得，因此，CFI 與Hip-MFS 評(píng)估也較為便捷。

2.3.3 衰弱評(píng)估時(shí)機(jī)和完成測(cè)量所需時(shí)間 5 種衰弱評(píng)估工具（GFI、mFI-19、HFRS、mFI-5、CFI）在入院前進(jìn)行測(cè)量，1 種衰弱評(píng)估工具 （CFS） 在入院后24 h 內(nèi)進(jìn)行測(cè)量，3 篇文獻(xiàn)未報(bào)告衰弱測(cè)量時(shí)機(jī)，其中包括3 種測(cè)量工具（FI、Hip-MFS、FRAIL）。5 種衰弱評(píng)估工具（CFS、mFI-19、mFI-5、FRAIL、CFI）在文獻(xiàn)中被提到測(cè)量時(shí)間＜1 min，F(xiàn)I 測(cè)量時(shí)間＞10 min。其他評(píng)估量表的特征見(jiàn)表2。 本范圍綜述篩選出的16 篇文獻(xiàn)中，均未清楚地闡明所使用評(píng)估工具的信效度。因此，目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持哪一種工具可被確定為老年髖部骨折患者最佳的衰弱評(píng)估工具。 對(duì)于在此類(lèi)人群中應(yīng)用的各種衰弱評(píng)估工具， 其測(cè)量效能仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

表2 納入文獻(xiàn)中衰弱評(píng)估工具的特征

3 討論

3.1 衰弱評(píng)估工具種類(lèi)繁多，特點(diǎn)不一 本研究共納入9 種衰弱評(píng)估工具，各具特點(diǎn)，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具。從評(píng)估內(nèi)容分析：老年髖部骨折患者衰弱評(píng)估工具的構(gòu)成主要分為2 個(gè)方面， 一是評(píng)估患者活動(dòng)和自理能力，典型工具有FRAIL，部分評(píng)估工具條目包括實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，例如CFI 和Hip-MFS。 二是關(guān)注患者的合并癥， 以便全面考慮對(duì)康復(fù)和生活質(zhì)量的影響，例如mFI-5、mFI-19。 FI 將認(rèn)知能力，心理健康和社會(huì)功能納入衰弱評(píng)估維度， 衰弱多維度的劃分有利于深入洞察老年患者的整體健康狀況，便于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)評(píng)估和有效干預(yù)[30]。 此外，從醫(yī)療資源方面分析：FI 可通過(guò)病歷進(jìn)行評(píng)估， 預(yù)測(cè)各種不良結(jié)局，但因項(xiàng)目繁多、用時(shí)較長(zhǎng)，不適于快速評(píng)估，在臨床上的可實(shí)用性還需進(jìn)一步研究[31]。 Gilbert 等[32]依賴(lài)醫(yī)院數(shù)據(jù)編碼對(duì)病人的衰弱風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，相比其他衰弱篩查工具，其對(duì)衰弱的劃分較為客觀。但此評(píng)估工具的使用需要代碼來(lái)實(shí)現(xiàn)，專(zhuān)業(yè)要求高，目前尚未普及。 CFI 評(píng)估通過(guò)入院的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查獲得數(shù)據(jù)，對(duì)衰弱的評(píng)估客觀簡(jiǎn)便，但目前僅在少量臨床樣本中得到驗(yàn)證[26]。FRAIL 條目簡(jiǎn)單，可以快速評(píng)估，是髖部骨折運(yùn)用最廣泛的衰弱評(píng)估工具[33]，但其屬于自我報(bào)告式量表，主觀性較強(qiáng)。

3.2 老年髖部骨折患者衰弱評(píng)估工具的選擇應(yīng)綜合考慮 目前國(guó)內(nèi)外衰弱評(píng)估工具繁多， 涉及人群廣泛，特點(diǎn)不一，老年人的衰弱識(shí)別仍然存在很大的障礙。 工具側(cè)重內(nèi)容的不同影響衰弱發(fā)病率的調(diào)查結(jié)果， 如國(guó)內(nèi)學(xué)者采用衰弱量表和衰弱表型2 種方法評(píng)估老年髖部骨折手術(shù)患者衰弱的比例分別為15.0%和22.5%[34]。 因此，在選擇工具時(shí)，不僅要考慮工具的具體評(píng)估內(nèi)容， 還需要綜合考慮研究人群及醫(yī)療資源等多方面因素。由于臨床工作繁忙，復(fù)雜的評(píng)估工具，如FI 和Hip-MFS，在實(shí)際醫(yī)療實(shí)踐中難以被廣泛應(yīng)用。 這是因?yàn)檫@2 種工具的評(píng)估涉及眾多條目，導(dǎo)致評(píng)估過(guò)程相對(duì)較為耗時(shí)，尤其是FI 需要專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行計(jì)算。 HFRS 無(wú)法判斷疾病嚴(yán)重程度，且受信息系統(tǒng)編碼限制，難以在短時(shí)間內(nèi)在所有醫(yī)院推廣[35]。 因此，綜合考慮實(shí)用性和適用性，GFI、CFS、CFI、Hip-MFS、mFI-5 和FRAIL 評(píng)估工具是老年髖部骨折患者中較為合適的選擇。 但這些基于不同衰弱模型構(gòu)建的評(píng)估工具并沒(méi)有全面評(píng)估其信度和效度， 在老年髖部骨折老年人群中仍需要進(jìn)行驗(yàn)證。未來(lái)需借鑒國(guó)外研究方法，結(jié)合我國(guó)國(guó)情及老年髖部骨折患者人群特點(diǎn)，制定本土化評(píng)估工具。

3.3 局限性分析 本研究納入人群為老年髖部骨折手術(shù)患者，未考慮到一些因高齡、疾病或身體因素而選擇保守治療的患者。 這可能導(dǎo)致我們對(duì)整個(gè)老年髖部骨折患者群體中衰弱評(píng)估的認(rèn)識(shí)不夠全面。此外，由于本研究?jī)H考慮了中文和英文發(fā)表的文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致遺漏其他國(guó)家關(guān)于老年髖部骨折患者衰弱評(píng)估的相關(guān)研究。 為了更全面了解衰弱評(píng)估工具的適用性和效果，未來(lái)的研究應(yīng)考慮擴(kuò)大樣本范圍，研究人群包括采取不同治療措施的老年髖部骨折患者，同時(shí)，納入各種語(yǔ)言的文獻(xiàn)以獲得更全球化的視角。

4 小結(jié)

隨著我國(guó)老齡化程度的加深， 人們逐漸意識(shí)到“人生最后一次骨折”—髖部骨折的嚴(yán)重性， 老年衰弱的問(wèn)題也日益突顯。既往研究[29，35]表明衰弱是老年髖部骨折患者術(shù)后不良結(jié)局的重要影響因素， 對(duì)衰弱的早期識(shí)別和干預(yù)，可減少術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生。為能早期識(shí)別衰弱，衰弱評(píng)估工具的選擇，便顯得尤為重要。對(duì)于老年髖部骨折患者而言，盡管大多數(shù)衰弱評(píng)估工具在預(yù)測(cè)一系列不良結(jié)局方面表現(xiàn)優(yōu)異，但目前尚無(wú)一種量表成為全球公認(rèn)的識(shí)別術(shù)后不良事件風(fēng)險(xiǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)。 本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外已應(yīng)用于老年髖部骨折患者的衰弱評(píng)估工具進(jìn)行范圍綜述， 旨在了解目前工具應(yīng)用現(xiàn)狀， 為以后針對(duì)此類(lèi)人群的衰弱評(píng)估工具選擇提供參考。

我國(guó)對(duì)衰弱評(píng)估工具的研究起步較晚， 目前國(guó)內(nèi)使用的衰弱評(píng)估量表多數(shù)是由其他國(guó)家編制后進(jìn)行漢化，缺乏全面的跨文化驗(yàn)證，因此缺乏貼合我國(guó)國(guó)情的量表。未來(lái)的研究，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注本土老年髖部骨折患者的特點(diǎn)， 納入生物標(biāo)志物作為評(píng)估的一部分，以更準(zhǔn)確地衡量患者的衰弱程度。 同時(shí)，需要對(duì)現(xiàn)有的衰弱評(píng)估量表進(jìn)行全面的跨文化驗(yàn)證， 確保其在我國(guó)的適用性和準(zhǔn)確性。 為了提高評(píng)估工具的實(shí)用性，還應(yīng)結(jié)合我國(guó)的醫(yī)療環(huán)境和資源情況，設(shè)計(jì)更加便捷和可行的評(píng)估方法，以方便臨床醫(yī)生使用，進(jìn)而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐， 提高患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量。