基于臨床護理分類系統(tǒng)的PICC 相關(guān)性血栓預(yù)防護理知識庫的構(gòu)建

范伊濛，劉巧艷，曹松梅，汪淑華，仲宇，王晶晶，夏卓然，李滕

（1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院a.護理部；b.內(nèi)分泌科；c.血液科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇護理職業(yè)學(xué)院，江蘇 淮安 223300；3.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

PICC 相關(guān)性血栓（PICC-RVT）是一種由于各種原因?qū)е聦?dǎo)管內(nèi)壁和管壁出現(xiàn)血栓， 是PICC 置管患者最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一[1-3]。 據(jù)研究[4]，PICC-RVT 發(fā)生率高達5%~75%，其進一步發(fā)展會導(dǎo)致一系列嚴重后果[5-9]，甚至誘發(fā)肺栓塞，一旦脫落會危及患者生命[3，9]。 證據(jù)[5]建議為防止PICC-RVT 的形成，早期識別并采取有效的預(yù)防策略至關(guān)重要。但PICC-RVT 起病隱匿[6]，高危因素復(fù)雜，目前尚缺乏針對PICC-RVT 的風(fēng)險評估工具， 醫(yī)護人員難以早期識別，預(yù)防措施也多依賴護士經(jīng)驗，而非科學(xué)系統(tǒng)的證據(jù)，決策失誤將造成不可挽回的損失。臨床護理決策支持系統(tǒng) （Clinical Nursing Decision Support Systems, CNDSS）能結(jié)合不同患者的個體化信息，為護士提供決策指導(dǎo)，改善和提高臨床決策效率[7]，一個典型的CNDSS 包含推理機、知識庫、人機接口3個部分，其中知識庫（knowledge base, KB）是整個系統(tǒng)的核心[8]。 本研究以臨床護理分類系統(tǒng)（Clinical Care Classification，CCC）為參考進行標準化編碼，基于前期構(gòu)建完成的PICC-RVT 風(fēng)險預(yù)測模型， 應(yīng)用循證方法構(gòu)建PICC-RVT 預(yù)防護理知識庫， 為臨床護士提供科學(xué)決策。

1 PICC 相關(guān)性血栓預(yù)防護理知識庫的構(gòu)建

1.1 PICC 相關(guān)性血栓風(fēng)險預(yù)測方法的確立 基于風(fēng)險評估結(jié)果進行有效的科學(xué)精準的干預(yù)是PICCRVT 預(yù)防護理重要的一環(huán)，但證據(jù)總結(jié)[9]顯示引起血栓形成的危險因素眾多，血栓是相互作用的結(jié)果，普通工具難以精準評估， 課題組前期已經(jīng)建立了基于機器學(xué)習(xí)的PICC 相關(guān)性血栓風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建[10]，得出個體因素、腫瘤因素、治療因素和導(dǎo)管因素4 個維度的評估指標，包含D2 聚體、導(dǎo)管尖端最佳位置和原發(fā)腫瘤部位等30 個重要因素。 ROC 曲線下面積為0.95，模型區(qū)分度較好，確定以本模型作為PICC-RVT 風(fēng)險評估工具，根據(jù)模型預(yù)測結(jié)果，幫助護士快速確認置管患者PICC-RVT 形成的風(fēng)險及影響患者的重要危險因素， 可作為對PICC 置管患者實施PICC-RVT 預(yù)防管理和知識庫構(gòu)建的基礎(chǔ)。

1.2 文獻檢索 經(jīng)小組討論確定以國內(nèi)學(xué)者2020年發(fā)表的成人惡性腫瘤患者PICC 血栓預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)[5]中總結(jié)的最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，補充檢索2019年10 月之后更新、發(fā)表的相關(guān)指南、專家共識、系統(tǒng)評價、專題證據(jù)匯總等，提取新增證據(jù)。 以“PICC、經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管、 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管”“血栓、栓塞癥、深靜脈血栓形成”“預(yù)防、管理”“指南、專家共識、系統(tǒng)評價、專題證據(jù)匯總”為中文檢索詞；以“PICC、peripherally inserted central catheter”；“thrombo*、deep vein thrombosis”“prediction、management”“Guideline/ Expert consensus/Systematic evaluation/thematic evidence summary”為英文檢索詞，計算機補充檢索BMJ、JBI、RNAO、美國輸液護士協(xié)會（INS）以及中國知網(wǎng)等中外文指南網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫關(guān)于PICC 血栓風(fēng)險評估管理的指南、專家共識、系統(tǒng)評價、專題證據(jù)匯總等。 檢索時限為2019 年11 月1 日—2023 年4月1 日。

1.3 文獻篩選及質(zhì)量評價 納入標準： （1）文獻類型為臨床決策、指南、專家共識、系統(tǒng)評價、專題證據(jù)匯總；（2）研究對象為接受PICC 置管的成人腫瘤患者；涉及PICC 相關(guān)性血栓形成的評估及管理。 排除標準：信息不全的指南、專家共識、系統(tǒng)評價、專題證據(jù)匯總。 指南采用 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（AGREE Ⅱ）（2017）[11]進行質(zhì)量評價；專家共識評價采用JBI（2016）專家共識評價標準[12]進行評價；系統(tǒng)評價采用AMSTAR2[13]量表進行評價；專題證據(jù)匯總采用CASE[14]清單進行評價；證據(jù)分級與推薦采用JBI 證據(jù)分級系統(tǒng)（2014）[12]。 指南由研究團隊中的1名?？谱o士及3 名研究生各自進行獨立評價， 其余文獻由2 名研究人員完成。當出現(xiàn)意見分歧時，由第3 方循證專家評定。

1.4 知識庫初稿形成及專家修訂 2023 年4 月，運用目的抽樣法，邀請靜療、腫瘤、護理管理領(lǐng)域共8位專家召開專家會議。 專家納入標準：（1）三級甲等醫(yī)院腫瘤、血液、血管科?？乒ぷ鳌?0 年或靜療專科護士；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）中級及以上職稱；（4）自愿參加本研究。邀請專家對基于臨床護理分類系統(tǒng)的PICC 相關(guān)性血栓預(yù)防護理知識庫初稿的內(nèi)容、 實用性和科學(xué)性進行評估， 并根據(jù)專家意見修改，形成PICC 相關(guān)性血栓預(yù)防護理知識庫終稿。

1.5 標準化編碼 CCC 是國際通用標準化編碼術(shù)語體系， 中衛(wèi)護理信息管理院也對最新的標準化語言進行翻譯及本土化補充[15]，目前最新版為CCC 系統(tǒng)2.5 版[16]，多個國家已進行翻譯和研究[16-17]，且有多項研究基于CCC 構(gòu)建了護理程序知識庫或決策支持系統(tǒng)[18-20]，可為本研究提供借鑒和指導(dǎo)。 護理干預(yù)措施采用“字母+數(shù)字”的4 位字符編碼形式，“評估”、“執(zhí)行”、“教育”、“管理”4 類護理活動類型修飾語，分別對應(yīng)1、2、3、4，若核心護理干預(yù)措施包含2項及以上，則用字符a、b、c 等進行區(qū)別[18]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索、篩選及質(zhì)量評價結(jié)果 本研究在補充檢索后，初檢出86 篇文獻。刪除不符的文獻后，共納入3 篇文獻，包括2 篇指南[2，21]、1 篇專家共識[22]。指南均為A 級推薦，可納入；根據(jù)專家共識評價標準，除“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”外其余5 個條目均為“是”，文獻質(zhì)量評價結(jié)果良好，也被納入。

2.2 專家一般資料及權(quán)威程度 共邀請8 名靜療護理專家，年齡32~52（42.00±7.88）歲；1 名為碩士及以上學(xué)歷，5 名為副高及以上職稱； 靜療或管理相關(guān)工作年限10~33 年。評價內(nèi)容熟悉程度、判斷依據(jù)、實踐經(jīng)驗、理論知識、參考國內(nèi)外文獻資料、及主觀感受對8 名專家的影響程度，得出專家權(quán)威系數(shù)為0.894。

2.3 專家會議結(jié)果 在證據(jù)總結(jié)[5]基礎(chǔ)上，結(jié)合納入文獻中提取的證據(jù)，形成PICC 相關(guān)性血栓診斷、措施、結(jié)局3 個維度的標準化知識庫初稿，包括血栓風(fēng)險評估、機械預(yù)防、藥物預(yù)防和PICC 專科護士培訓(xùn)6 個方面。 依據(jù)專家意見，對條目進行修訂和合并，以“有PICC 相關(guān)性血栓的風(fēng)險”為護理診斷；遵循指南“不建議對PICC-RVT 低風(fēng)險患者常規(guī)進行藥物預(yù)防”，且護理知識庫應(yīng)服務(wù)于臨床護理人員，不應(yīng)冗雜治療相關(guān)的內(nèi)容，因而刪除“藥物預(yù)防”相關(guān)內(nèi)容；合并了2 項措施（“根據(jù)患者需要，選擇合適尺寸和型號的導(dǎo)管”及“在滿足治療需求的前提下，應(yīng)選擇管徑細、管腔小的”），刪除了1 項對臨床護理意義不大的條目（與肘上穿刺部位相比，PICC 及中等長度導(dǎo)管的穿刺點位于肘部及以下時具有更高的血栓風(fēng)險），并細分了原有的措施得出18 項預(yù)防措施，方便后期嵌入護理文書系統(tǒng)后護士根據(jù)患者實際情況進行勾選。 最終形成機械預(yù)防以及PICC 血栓護理（依次為評估、執(zhí)行、教育和管理4 個方面）共5個模塊，18 項具體的預(yù)防護理措施。

2.4 基于臨床護理分類系統(tǒng)的PICC 相關(guān)性血栓預(yù)防護理知識庫的內(nèi)容及編碼 該知識庫終稿包括1項護理診斷、18 項具體護理措施和4 種護理結(jié)局。確定置入PICC 導(dǎo)管的患者形成相應(yīng)的護理診斷為“心臟或血管的改變：有PICC 相關(guān)性血栓的風(fēng)險”，編碼為C06.0。 在具體護理措施中，“機械預(yù)防”模塊采用 “活動護理”， 護理活動類型為執(zhí)行， 編碼為A01.0.2；“置管護理”和“血栓護理”，均采用“靜脈導(dǎo)管護理”，細分后護理活動類型分別對應(yīng)“評估”、“執(zhí)行”、“管理”、“教育”， 編碼分別為F79.2.1、F79.2.2、F79.2.3、F79.2.4，具體內(nèi)容及編碼見表1。

表1 PICC 相關(guān)性血栓預(yù)防護理標準化知識庫

3 討論

3.1 構(gòu)建的知識庫具有科學(xué)性與實用性 護理工作離不開動態(tài)、連續(xù)的決策和反饋[23]，然而實際臨床工作中， 護理計劃往往依賴護士的個人經(jīng)驗或主觀判斷， 且護理團隊趨于年輕化， 加之繁重的工作任務(wù)，為正確地作出決策帶來了巨大挑戰(zhàn)?；谘C和專家會議一定程度上彌補了這些不足，一方面，遵循循證醫(yī)學(xué)方法，知識庫的內(nèi)容來源嚴格、全面，科學(xué)性得以保證[20]。 另一方面，由于不是所有證據(jù)都符合臨床實際， 因此組織專家會議對知識庫條目進行修訂和調(diào)適，增加其臨床適應(yīng)性，促使PICC 相關(guān)性血栓預(yù)防相關(guān)證據(jù)更好地向臨床傳播， 體現(xiàn)了知識庫內(nèi)容的實用性。在專家會議環(huán)節(jié)，專家討論后根據(jù)語言可讀性，臨床適應(yīng)性原則對初稿進行了修訂；根據(jù)條目位置及順序合理性，對所有條目進行分類排序，將18 條護理措施歸納為機械預(yù)防以及PICC 血栓護理（依次為評估、執(zhí)行、教育和管理4 個方面）；將4 種護理結(jié)局歸納為改善、穩(wěn)定和惡化3 個類別。

3.2 構(gòu)建的知識庫是后續(xù)決策支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)和核心 護理決策是護理人員作出的專業(yè)決策， 是促進患者健康的必要保證[24]。 PICC 相關(guān)性血栓預(yù)防護理知識庫的構(gòu)建既是對專科護理知識庫的創(chuàng)新，也是對CCC 可用性的檢驗。 根據(jù)CCC 活動類型將提取出的18 條護理措施劃分類別，再根據(jù)操作程序排序，編碼，使PICC 置管患者護理記錄更規(guī)范、科學(xué)，便于管理者統(tǒng)一管理， 同時促進PICC 相關(guān)性血栓預(yù)防護理知識庫的進一步推廣， 使證據(jù)成為決策支持系統(tǒng)的依據(jù)[25]。

3.3 構(gòu)建的知識庫仍需不斷優(yōu)化和改進 循證實踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)即證據(jù)應(yīng)用[25]。 證據(jù)應(yīng)用是一個動態(tài)的過程，需重視證據(jù)轉(zhuǎn)化的效果維持。這提示我們，在形成知識庫后，需進行情境分析，如通過焦點小組訪談的形式，和護理管理者、臨床及靜療專科護士以及計算機工程師共同確立系統(tǒng)最終實現(xiàn)目標，促進決策支持系統(tǒng)的建立。 廣泛聆聽系統(tǒng)實際使用者的建議，了解他們對舊系統(tǒng)的建議及對新系統(tǒng)的訴求，與工程師及系統(tǒng)設(shè)計公司確認決策支持系統(tǒng)能達到的最優(yōu)狀態(tài)。系統(tǒng)正式運行后，進行過程及結(jié)果評價，優(yōu)化系統(tǒng)。

4 結(jié)論

本研究在PICC 相關(guān)性血栓風(fēng)險預(yù)測模型的研究基礎(chǔ)上，以CCC2.5 版為載體，構(gòu)建了預(yù)防護理知識庫， 包括1 項護理診斷、18 項具體護理措施和4種護理結(jié)局。 該知識庫可以實現(xiàn)PICC 相關(guān)性血栓的預(yù)見性風(fēng)險管理及疑似血栓發(fā)生后的護理， 并為后續(xù)構(gòu)建決策支持系統(tǒng)打下基礎(chǔ)。 下一步我們會將此知識庫與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)結(jié)合，展開護士培訓(xùn)，進一步推動證據(jù)傳播和決策支持系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用。