中醫(yī)藥治療感染后咳嗽的研究進(jìn)展?

曾江楠 葉廷林 熊 廣 祝慶華 劉 玉 陳 生

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

感染后咳嗽（PIC）是指呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽持續(xù)3～8周，臨床癥狀主要為刺激性干咳或咳少許白色黏液痰，難以自行緩解伴咽喉不適，受到外界刺激時(shí)?？梢l(fā)或加重，X 線胸片無明顯異常者［1］。PIC是臨床亞急性咳嗽的最常見原因，占亞急性咳嗽病因的48.4%［2］，發(fā)病率高，上呼吸道感染的患者大約11%～25%會(huì)發(fā)生PIC，在呼吸道病毒感染的流行季節(jié)，本病發(fā)生率可高達(dá)25%～50%［3］。PIC 雖大多為自限性咳嗽，但仍有較多患者咳嗽反復(fù)或遷延難愈［4］。有研究表明，PIC 降低了患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步發(fā)展可成慢性咳嗽，甚至可引發(fā)患者焦慮緊張等不適感［5］。目前PIC 發(fā)病機(jī)制并不明確，西醫(yī)治療多以對(duì)癥治療為主，缺乏高效、復(fù)發(fā)率低且副作用小的藥物。PIC 在中醫(yī)學(xué)中屬于“咳嗽”“久咳”范疇，中醫(yī)藥治療PIC 具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在緩解患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。近年來，中醫(yī)藥治療PIC 的臨床及基礎(chǔ)研究日益增多且療效可觀，為本病的臨床診療提供新的思路?，F(xiàn)對(duì)近年來中醫(yī)藥治療PIC 的研究進(jìn)展做一綜述，為其進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供參考。

1 PIC的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究概述

PIC 發(fā)病機(jī)制目前并不十分明確，大部分研究者認(rèn)為M 膽堿能受體功能的改變、β 腎上腺素能受體功能的改變、氣道廣泛炎癥、非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能的影響、氣道神經(jīng)炎癥、氣道的上皮細(xì)胞損傷、氣道高反應(yīng)性等與PIC 的發(fā)病機(jī)制有關(guān)［6］。因其發(fā)病機(jī)制不明確，西醫(yī)治療多以對(duì)癥治療為主，治療藥物包括H1 受體拮抗劑（H1RAS）、中樞鎮(zhèn)咳藥、白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等［7］。但其治療效果欠佳，只有部分患者有效，不僅有惡心、食欲減退、口干、便秘等不良反應(yīng)，并且在停藥后癥狀還可能反復(fù)發(fā)作［6］，甚至發(fā)展成難治性咳嗽，給患者工作和生活帶來難以忽視的影響。因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PIC 的措施有限，不能有效地緩解患者癥狀，甚至可進(jìn)一步發(fā)展為慢性咳嗽，影響患者生活和工作。

2 PIC中醫(yī)病因病機(jī)研究

中醫(yī)學(xué)并無PIC 這一病名，根據(jù)其主要臨床癥狀，多歸屬于“咳嗽”“久咳”“頑咳”等范疇。張景岳在《景岳全書》中云“咳嗽之要，一曰外感，一曰內(nèi)傷”，認(rèn)為咳嗽的主要病因分為外感和內(nèi)傷兩種，對(duì)后世產(chǎn)生了深刻影響。無論外感或內(nèi)傷，均可使肺失宣降，肺氣上逆而致咳嗽。大多數(shù)報(bào)道［8-10］認(rèn)為，感染后咳嗽以風(fēng)邪為主要致病因素?！吨T病源候論》中論述了以風(fēng)咳為首位的十種咳“一曰風(fēng)咳，欲語因咳言不得竟是也”，與PIC 的主要臨床證候相似。晁恩祥教授［11］提出“風(fēng)咳”理論，認(rèn)為風(fēng)邪戀肺是PIC 發(fā)病的關(guān)鍵。張念志教授［12］認(rèn)為PIC的病因病機(jī)為正虛邪戀，即風(fēng)邪戀肺、正氣不足。也有學(xué)者［13］認(rèn)為PIC的病機(jī)為陰虛肺燥。顏青魯?shù)龋?4］認(rèn)為PIC病機(jī)為肺脾氣虛，痰濕阻滯，肺失宣降，肺氣上逆。李偉林［15］認(rèn)為PIC病機(jī)為風(fēng)邪戀肺，肺陰耗傷。陳憲海［16］認(rèn)為PIC 病機(jī)為風(fēng)邪犯肺，肺胃陰虛。趙蘭才［17］認(rèn)為關(guān)鍵病機(jī)是風(fēng)動(dòng)氣逆熱壅。綜上，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為PIC 的主要病因病機(jī)是風(fēng)邪戀肺為主，貫穿病程始終，兼夾陰虛、痰濕、肺脾氣虛等內(nèi)傷因素。

3 PIC中醫(yī)辨證治療研究

古代典籍中對(duì)于咳嗽的辨證論治記載頗多，隨著對(duì)PIC 不斷深入探索，現(xiàn)代諸多醫(yī)家將臨床實(shí)際與經(jīng)典進(jìn)行結(jié)合，對(duì)PIC 的分型論治提出了不同的觀點(diǎn)。國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授［11］認(rèn)為風(fēng)邪戀肺為PIC發(fā)病的關(guān)鍵，提出“風(fēng)咳”一詞，臨床應(yīng)用疏風(fēng)解痙法，其研發(fā)的蘇黃止咳膠囊成為《咳嗽的診斷與治療指南》中推薦使用的中成藥。王亞杰等［9］對(duì)241 例PIC 患者進(jìn)行證型研究，發(fā)現(xiàn)主要證型為風(fēng)邪伏肺證、濕熱蘊(yùn)肺證、寒飲伏肺證、痰濕蘊(yùn)肺證。陳憲海［18］認(rèn)為PIC 的發(fā)病與體質(zhì)息息相關(guān)，PIC 患者以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)多見。氣虛質(zhì)PIC 患者應(yīng)以補(bǔ)肺為主，兼補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)腎納氣；陰虛質(zhì)PIC 患者以滋陰潤(rùn)肺、化痰止咳為法；痰濕質(zhì)PIC 患者以健脾祛濕，化痰止咳為法。劉啟泉［19］論治感染后咳嗽分為3 期：初期宣肺祛邪，中期清解肺熱，后期益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、顧護(hù)脾胃。李俊教授［20］認(rèn)為PIC 是風(fēng)邪犯肺，多夾有寒邪、痰邪，且肺脾兩虛貫穿PIC始終，當(dāng)以宣肺止咳、健脾化痰。

4 PIC中醫(yī)藥臨床研究

4.1 內(nèi)治法

內(nèi)治法不僅包括中藥湯劑，還包括中藥顆粒劑、中藥丸劑、中藥散劑等類型，是臨床上治療PIC 應(yīng)用較多的治療手段，在中醫(yī)整體觀念和特色辨證的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行治療，不僅治療主癥，又能兼顧其兼癥。梅文星等［21］發(fā)現(xiàn)參葉止咳湯治療風(fēng)咳證PIC改善患者夜間咳嗽、咽癢、氣急等癥狀優(yōu)于蘇黃止咳膠囊，止咳起效時(shí)間、咳嗽治愈時(shí)間均短于蘇黃止咳膠囊。鐘巍等［22］使用宣肺利咽抗敏方治療肺氣失宣兼脾濕肝熱型PIC 在改善患者咳嗽、咽癢、咽干等方面均明顯優(yōu)于復(fù)方甲氧那明。劉剛等［23］運(yùn)用彭暾名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方化積散治療小兒PIC 能夠改善機(jī)體免疫功能，有效控制咳嗽咳痰癥狀及機(jī)體炎癥水平，改善患兒生活質(zhì)量，安全性較好。此外，經(jīng)典名方麻黃桂枝各半湯［24］、麻杏石甘湯［25］、清金化痰湯［26］等治療PIC 均可改善咳嗽等癥狀，臨床療效較好。

4.2 外治法

吳尚先的《理瀹駢文》中曰“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”。即外治法與內(nèi)治法殊途同歸。中醫(yī)外治法具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)，包括針灸、拔罐、耳穴壓豆、穴位貼敷、刮痧等。

4.2.1 針灸 針灸療法作為中醫(yī)學(xué)中一種非藥物療法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種疾病，包括針刺、艾灸及電針等特色療法。曾沁等［27］采用針刺呼吸補(bǔ)法治療風(fēng)盛攣急證PIC可減輕患者咳嗽等癥狀。經(jīng)蕾等［28］采用子午流注納支針法治療PIC，在改善患者癥狀方面強(qiáng)于蘇黃止咳膠囊。張文艷［29］予“通督宣肺法”針刺風(fēng)戶、大椎、肺俞（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)），并與阿斯美對(duì)照組比較臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺效果優(yōu)于阿斯美，并能緩解患者緊張、焦慮的心理狀態(tài)。

灸法是中醫(yī)學(xué)中最古老的療法之一，是通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用對(duì)人體起到一定的刺激性作用，從而達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪的作用，臨床廣泛應(yīng)用于各種疾病。陶建峰［30］通過采用咳喘六味中藥方口服加穴位艾灸（風(fēng)門穴、肺俞穴、腎俞穴、大椎穴）的方法治療PIC，以單純口服咳喘六味中藥方為對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)咳喘六味中藥方聯(lián)合穴位艾灸綜合療法治療寒飲束肺型頑固性PIC，療效優(yōu)于單純口服中藥。

4.2.2 拔罐 拔罐療法具有悠久的歷史，是中醫(yī)特色療法之一，具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能、祛濕化痰、扶正固本、平衡陰陽等作用。高國(guó)勝等［31］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用背腧穴（肺俞、風(fēng)門、大椎、脾俞）拔罐治療PIC 能有效緩解患者癥狀，縮短病程，提高臨床療效，尤適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。田雯等［32］將80 例PIC 患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組予扶陽罐法，對(duì)照組予口服孟魯司特鈉片、易坦靜糖漿，氣霧吸入丙酸氟替卡松氣霧劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)扶陽罐療法于改善PIC 患兒咳嗽癥狀和程度、起效時(shí)間方面較西藥更具優(yōu)勢(shì)。

4.2.3 耳穴壓豆 耳穴壓豆是中醫(yī)護(hù)理的重要手段之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“耳者，宗脈之所聚也”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳上不同的位置可對(duì)應(yīng)人體的不同臟腑經(jīng)絡(luò)，通過將小顆粒狀藥物貼敷在耳穴表面，刺激局部穴位起到治療和預(yù)防疾病的作用。陳艷萍等［33］將140 例PIC患者隨機(jī)分成對(duì)照組和耳穴組，對(duì)照組予美敏偽麻溶液和常規(guī)護(hù)理，耳穴組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用子午流注耳穴壓豆，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳穴組的總有效率明顯高于對(duì)照組，且能明顯緩解患者咳嗽癥狀，縮短病程，促進(jìn)疾病痊愈。

4.2.4 穴位貼敷 穴位貼敷是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，是將藥膏貼敷于相應(yīng)穴位，利用藥物透皮吸收的原理，藥物成分刺激經(jīng)絡(luò)或透過皮膚到達(dá)血液，起到糾正臟腑陰陽失衡、改善經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的作用。鄔學(xué)斌等［34］將81例PIC患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予口服麻桂三二湯，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥穴位貼敷治療，發(fā)現(xiàn)治療組總效率高于對(duì)照組，改善咳嗽、咯痰等癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組，并且發(fā)現(xiàn)穴位貼敷能調(diào)整經(jīng)絡(luò)之氣，達(dá)到氣至病所，改善局部血液循環(huán)，加快局部炎性反應(yīng)消退，改善體質(zhì)。蘇克雷等［35］將120例PIC患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予復(fù)方甲氧那明膠囊治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予紅外止咳貼穴位貼敷治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的日間咳嗽積分、夜間咳嗽積分、咳嗽總積分、臨床癥狀總積分均低于對(duì)照組。

4.2.5 其他外治法 中藥足浴療法通過藥物蒸汽和藥液熏洗的作用刺激足底穴位，使藥物離子進(jìn)入足部并隨血液循環(huán)快速輸布到全身，從而達(dá)到頤養(yǎng)臟腑、促進(jìn)氣血運(yùn)行、調(diào)理陰陽平衡、疏通經(jīng)脈的作用。黃海鳳等［36］將105 例PIC 患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為磁珠壓耳組、中藥足浴組、聯(lián)合組，每組各35 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組在改善患者咳嗽、咯痰、咽癢與降低血清炎癥因子方面優(yōu)于其他兩組。

中醫(yī)定向透藥療法是將藥物作用于皮膚表層的穴位或病變部位，從而達(dá)到治療作用的一種多功能經(jīng)皮給藥治療方法。鮑玉芳等［37］將118 例PIC 患者隨機(jī)分為外用定向透藥組（取穴：大椎、肺俞、天突），宣肺止咳方組、復(fù)方甲氧那明組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外用定向透藥組總有效率顯著高于其他兩組，日間、夜間咳嗽計(jì)分顯著低于其他兩組。

熱敏灸是通過找到具有熱敏化的背部腧穴進(jìn)行溫和灸，起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用，從而緩解患者臨床癥狀。王麗莉等［38］運(yùn)用熱敏灸聯(lián)合穴位貼敷為治療組，對(duì)照組為復(fù)方甲氧那明膠囊治療肺氣虧虛型PIC，結(jié)果表明治療組臨床總有效率及中醫(yī)證候總有效率均明顯高于對(duì)照組，治療組在咳嗽癥狀評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組治療后患者白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平低于對(duì)照組。

5 結(jié) 語

PIC 患者咳嗽遷延不愈，發(fā)病率逐年上升，已成為呼吸科門診常見疾病，是目前呼吸科難治性疾病。因其發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療多以對(duì)癥治療為主，療效欠佳。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)主要是風(fēng)邪戀肺，其次是痰濕蘊(yùn)肺、正虛邪戀、肺陰虧虛等，臨床治療多予疏風(fēng)宣肺止咳、健脾化痰等。中藥內(nèi)服和針灸、耳穴壓豆、穴位貼敷、拔罐等外治法治療PIC 均能明顯改善患者咳嗽癥狀，縮短病程，提高患者生活質(zhì)量，且不易復(fù)發(fā)、安全性高，其作用機(jī)制大多與減輕氣道炎癥、降低炎癥水平、改善血液循環(huán)和提高機(jī)體免疫力等相關(guān)。

但中醫(yī)藥治療PIC 也存在著一些不足，如多數(shù)研究病例來源單一，樣本量較小，研究規(guī)范性欠佳，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別不高；大部分研究為臨床研究，較少研究作用機(jī)制等方面；多數(shù)研究的觀察指標(biāo)為主觀指標(biāo)，缺乏更強(qiáng)說服力的客觀指標(biāo)，對(duì)于PIC 預(yù)后咳嗽是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)次數(shù)等研究頗少。因此，今后應(yīng)多開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究，加強(qiáng)中醫(yī)藥治療PIC的作用機(jī)制等方面的研究。