關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病機制及中西醫(yī)治療進展

李凱 魯啟源 呂陸寅 盧建華

肩袖(Rotator Cuff, RC)是附著在肱骨大結(jié)節(jié)與解剖頸邊緣的一組肌腱集合, 由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌的肌腱構(gòu)成, 在肩關(guān)節(jié)運動時, 發(fā)揮支持、穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié)的作用［1］。若肩袖發(fā)生損傷, 患者常出現(xiàn)肩部疼痛并伴有明顯的活動受限, 日?；顒訒艿捷^大影響。據(jù)統(tǒng)計, 臨床醫(yī)生治療的肩部疾病中, 肩袖損傷大約占50%～85%［2］；Teunis 等［3］經(jīng)過統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長其患病率也顯著上升, 在60～69 歲的人群中達到30%, 而在80 歲以上的人群中可達到62%, 由此可見肩袖損傷在人群中非常普遍。其發(fā)病原因大致歸咎于肩袖退變、肩袖撕裂危險區(qū)的血供不足、撞擊綜合征以及創(chuàng)傷, 這4 種因素不同程度相互作用導(dǎo)致該病發(fā)生［4］。根據(jù)患者的功能恢復(fù)要求以及肩袖損傷情況, 其治療可分為保守治療與手術(shù)治療。對于一些中小型肩袖損傷以及對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)期望不高的高齡患者常采用物理康復(fù)、封閉療法以及適當(dāng)鍛煉等保守治療［5］；而對于保守治療中出現(xiàn)癥狀加重者以及對肌力恢復(fù)要求高的患者應(yīng)盡早采取手術(shù)治療［6］。

開放式肩袖修補術(shù)在以往較長時間里都是治療肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［7］, 不過隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床上的普及, 具有皮膚切口小、軟組織剝離少、術(shù)后康復(fù)更快等優(yōu)勢的關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(arthroscopic rotator cuff repair, ARCR) 術(shù)已成為目前治療肩袖損傷的主要手術(shù)方式［8,9］。但ARCR 術(shù)后仍然存在相關(guān)并發(fā)癥, 如關(guān)節(jié)僵硬、持續(xù)性疼痛、感染、再撕裂等［10］。其中關(guān)節(jié)僵硬是最常見的并發(fā)癥之一, 有關(guān)報道顯示ARCR 術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)病率范圍為4.91%［11］～32.7%［12］, 若不積極治療, 將產(chǎn)生多種合并癥, 導(dǎo)致手術(shù)失?。?3］。Chung 等［14］研究發(fā)現(xiàn), 肩袖修復(fù)術(shù)后最終僵硬患者再撕裂率高達89.5%(17/19), 較無僵硬患者再撕裂率18.2%(49/269)明顯升高。因此, 如何有效改善ARCR 術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度,一直是臨床備受關(guān)注的問題。為達到更佳的治療效果,需要分析術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病機制, 根據(jù)其機制采取有效的治療措施。

1 發(fā)病機制研究進展

1.1 ARCR 術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的定義 ARCR 術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的具體定義以及關(guān)節(jié)活動受限程度分級在臨床上存在著爭議, 目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。Parsons 等［15］將肩關(guān)節(jié)僵硬定義為術(shù)后肩部被動前屈<100°以及被動外旋<30°；Tauro 等［16］將不同方向的被動肩關(guān)節(jié)活動(外展、前屈、外旋、內(nèi)旋)的活動度缺陷相加總和定義為肩部被動運動總?cè)毕?TROMD), 并進行分級,0～20°為輕度僵硬, 20～70°為中度僵硬, >70°為重度僵硬；Cho 等［17］將肩關(guān)節(jié)術(shù)后3 個月出現(xiàn)被動前屈<120°或外旋<30°定義為肩關(guān)節(jié)僵硬。不同學(xué)者采用了不同的定義方式, 不過大多具有肩部前屈、外旋及內(nèi)旋的活動受限, 因為前屈、外旋、內(nèi)旋的活動受限分別代表了下關(guān)節(jié)囊、前關(guān)節(jié)囊及后上關(guān)節(jié)囊的攣縮［18］,且數(shù)據(jù)容易獲取, 是較常用的判斷指標(biāo)。

1.2 ARCR 術(shù)后僵硬的病因及發(fā)病機制 目前對術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的病因相關(guān)的研究較少, 迄今尚未達成共識。Burrus 等［19］調(diào)查了19229 例ARCR 患者, 其中232 例患者(1.2%)在術(shù)后9 個月內(nèi)因肩關(guān)節(jié)僵硬需要再次接受麻醉下手法松解術(shù)(Manipulation Under Anesthesia,MUA)或粘連松解術(shù)(LOA), 研究者對其中的危險因素進行多變量二項logistic 回歸分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅰ型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能減退以及女性等因素與需要MUA 或LOA 的風(fēng)險增加相關(guān)。Huberty等［11］也對一系列ARCR 術(shù)后患者進行回顧性分析,認(rèn)為鈣化性肌腱炎、粘連性囊炎、涉及撕裂的肌腱數(shù)量、岡上肌腱部分撕脫(PASTA)損傷、年齡<50 歲等為術(shù)后僵硬的危險因素。除了以上因素外, 不同的手術(shù)方式、肩袖撕裂大小、術(shù)后制動時間過長以及未按康復(fù)計劃進行功能鍛煉也是臨床上普遍認(rèn)同的僵硬發(fā)病因素［20, 21］。

關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生與肌腱修復(fù)的過程緊密相關(guān)。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為肌腱修復(fù)主要分為內(nèi)源性愈合與外源性愈合, 內(nèi)源性愈合主要通過肌腱內(nèi)的肌腱細胞在滑液營養(yǎng)下自身增殖修復(fù)受損組織；外源性愈合主要通過損傷周圍的腱鞘和皮下組織的成纖維細胞形成肉芽組織以覆蓋損傷肌腱［22］, 隨著肉芽組織逐漸成熟、內(nèi)部水分逐漸減少, 最終轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維結(jié)締組織, 因此外源性愈合容易形成瘢痕和粘連發(fā)生攣縮, 導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。肩袖發(fā)生損傷時, 損傷組織代謝釋放大量炎癥因子進入關(guān)節(jié)液中, 如白細胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等［23］, 手術(shù)造成的創(chuàng)傷也可刺激炎癥因子持續(xù)高表達［24］；炎癥因子可以通過誘導(dǎo)成纖維細胞增生參與肌腱修復(fù)過程, 當(dāng)炎癥因子水平過高時就會導(dǎo)致成纖維細胞增生與膠原表達過多, 大量的瘢痕組組織產(chǎn)生, 關(guān)節(jié)囊纖維化增厚伴廣泛軟組織攣縮, 從而形成粘連［18］。糖尿病被認(rèn)為是ARCR 術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的危險因素, 相關(guān)研究推測其原因之一也可能與關(guān)節(jié)液中的炎癥因子水平過高相關(guān), 高血糖可能會誘導(dǎo)促炎細胞因子, 使糖尿病患者較一般患者更易形成關(guān)節(jié)僵硬［25］。

原有損傷加以手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致炎癥因子大量釋放,使得部分患者長期處于慢性疼痛過程中, 從而對疼痛的敏感性增強, 產(chǎn)生術(shù)后恐動癥, 該癥對患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也有較大影響；桂冬梅等［26］以65 例ARCR術(shù)后患者為研究對象, 根據(jù)恐動癥評分量表的結(jié)果分為恐動癥組與對照組, 研究發(fā)現(xiàn)恐動癥組患者術(shù)后3 個月的肩關(guān)節(jié)功能及活動度更差。該研究認(rèn)為嚴(yán)重的恐動癥可能會增強疼痛感, 影響患者后續(xù)的康復(fù)功能鍛煉, 增加殘疾率, 大幅降低生活質(zhì)量。

綜上分析可見, ARCR 術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生機制主要有兩點：①炎癥因子分泌過多導(dǎo)致成纖維細胞大量增生, 形成瘢痕組織導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連；②患者因恐懼疼痛而不敢進行康復(fù)功能鍛煉, 或者未達到必要的鍛煉量, 導(dǎo)致其關(guān)節(jié)活動度減退。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療進展

針對ARCR 術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生機制, 治療的主要方法是減輕患者關(guān)節(jié)滑膜炎癥, 以及改善患者肩部疼痛, 并且堅持進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻? 從而減少關(guān)節(jié)粘連發(fā)生, 逐漸改善關(guān)節(jié)活動度。具體措施包括藥物治療、物理治療以及康復(fù)功能鍛煉, 對于關(guān)節(jié)僵硬較嚴(yán)重的患者, 普通的保守治療效果不佳, 需要再次行手術(shù)治療。

2.1 藥物治療 對于術(shù)后肩部疼痛明顯、影響日常生活的患者, 臨床上常選擇口服非甾體抗炎藥, 通過抑制環(huán)氧化酶, 減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生, 起到抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用, 幫助患者可以更加耐受物理治療及功能鍛煉, 便于關(guān)節(jié)活動度改善［27］。對于非甾體抗炎藥治療效果不佳, 或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者, 可以結(jié)合或替換其他治療方式, 常用的治療方式為藥物關(guān)節(jié)腔注射。

2.1.1 皮質(zhì)類固醇 ARCR 術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素是一種可以有效緩解肩部疼痛并改善僵硬的治療方法之一。其優(yōu)勢在于類固醇藥物具有很強的抗炎作用, 可以快速緩解疼痛, 并且通過抗炎作用減少關(guān)節(jié)囊粘連, 利于關(guān)節(jié)活動恢復(fù)［28］。Shin 等［29］回顧研究了458 例ARCR 術(shù)后患者, 其中72 例患者在術(shù)后8 周內(nèi)因持續(xù)肩部疼痛于超聲引導(dǎo)下行肩峰下皮質(zhì)類固醇注射, 研究發(fā)現(xiàn)該部分患者疼痛明顯減輕, 研究者認(rèn)為肩峰下注射皮質(zhì)類固醇是一種安全有效的疼痛控制方式,適用于ARCR 術(shù)后恢復(fù)期有嚴(yán)重持續(xù)性疼痛的患者。Kim 等［30］對研究組內(nèi)ARCR 術(shù)后出現(xiàn)僵硬的患者進行類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)注射, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 周關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素進行早期干預(yù), 可以緩解疼痛, 并且提高肩關(guān)節(jié)活動度, 而不會影響修復(fù)的肩袖肌腱再次撕裂。

不過也有相關(guān)研究報道在損傷早期進行類固醇注射可能導(dǎo)致肌腱斷裂的幾率升高, 該情況發(fā)生的原因可能與皮質(zhì)類固醇注射后膠原減少、基質(zhì)金屬蛋白酶3(MMP-3)表達增加以及細胞凋亡表達相關(guān)［31］。還需注意的是長期使用皮質(zhì)類固醇可能會產(chǎn)生肌無力、骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死等［28］, 需要臨床醫(yī)師仔細判斷,合理使用。

2.1.2 透明質(zhì)酸 透明質(zhì)酸是一種普遍存在于人體滑液、滑膜和軟骨中的糖胺聚糖, 關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸, 可以改善關(guān)節(jié)滑液的粘彈性, 恢復(fù)其潤滑和減震作用［32］, 可有效減輕患者關(guān)節(jié)疼痛, 改善關(guān)節(jié)功能。蔣亞明等［33］通過對比兩組患者ARCR 術(shù)中術(shù)后有無注射玻璃酸鈉, 發(fā)現(xiàn)ARCR 術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射可以明顯降低患者肩袖損傷患者炎癥反應(yīng)及疼痛程度,促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù), 同時其并發(fā)癥發(fā)生率與單純行ARCR 手術(shù)的患者相當(dāng), 是一種安全有效的治療方式。

2.1.3 富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP) PRP是通過離心的方法從自體外周血中提取出來的血小板濃縮物, 因其包含大量的細胞因子和生長因子, 可以調(diào)控炎癥反應(yīng)、血管生成、干細胞遷移以及細胞增殖,故在促進結(jié)締組織、骨骼肌組織修復(fù)再生以及減輕疼痛等方面具有顯著效果［34］。Xu 等［35］通過系統(tǒng)評價和Meta 分析探討PRP 在ARCR 術(shù)中的應(yīng)用, 發(fā)現(xiàn)ARCR聯(lián)合PRP 可以顯著降低患者長期再撕裂率以及肩部疼痛, 并且改善患者肩部活動功能。Peng 等［36］通過系統(tǒng)評價和Meta 分析比較PRP 和皮質(zhì)類固醇在治療肩袖疾病的療效, 也認(rèn)為PRP 對于長期恢復(fù)具有更好的收益。不過PRP 的成本相對較高, 并且尚無統(tǒng)一的制備標(biāo)準(zhǔn), 相關(guān)的作用機制也尚未闡明, 其最佳適應(yīng)證以及治療參數(shù)尚不清楚, 故未來還需更進一步研究［37］。

綜上可知, 關(guān)節(jié)腔注射治療ARCR 術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的藥物種類也有較多選擇, 皮質(zhì)類固醇與透明質(zhì)酸在臨床上使用較多；皮質(zhì)類固醇疼痛改善較快, 同時也可以減少關(guān)節(jié)粘連, 但其可能存在一定并發(fā)癥, 不能長期使用；透明質(zhì)酸可以幫助恢復(fù)滑液粘彈性, 減少局部組織所受的摩擦刺激, 減輕疼痛與炎癥反應(yīng), 并且副作用少；PRP 在近些年逐漸進入大眾視野, 因其來源于自體全血, 不良反應(yīng)少, 經(jīng)過處理富含較高的血小板成分, 其中的生長因子利于組織再生與修復(fù)［38］, 但其成本較高, 針對其作用機制仍存在部分爭議, 還需進一步完善。

2.2 物理治療 物理治療通常是肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生時初始治療的主要方法, 其種類繁多, 通常包括冷熱敷、激光、紅外線、超短波等, 可以減輕患者疼痛, 利于肌腱愈合, 從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動功能, 減少粘連發(fā)生［39］,結(jié)合其他治療方法, 可以取得有益療效, 單獨使用可能效果不佳。

目前在臨床上體外沖擊波療法(Extracorporeal shockwave therapy, ESWT)是較常用的治療肌肉骨骼疾病的方法之一, 通過沖擊波力學(xué)能量在肌肉、關(guān)節(jié)中傳導(dǎo)產(chǎn)生多種生物物理與化學(xué)效應(yīng), 起到修復(fù)病變組織、促進血管擴張與生成、解痙鎮(zhèn)痛的作用［40］。Shao等［41］對38 例ARCR 術(shù)后3 個月的患者進行隨機對照研究, 將其分為ESWT 組與對照組, 兩組均予5 周康復(fù)鍛煉, ESWT 組同時接受5 周的ESWT 治療；術(shù)后6 個月進行評估比較及磁共振檢查(MRI), 結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESWT結(jié)合運動治療比單純康復(fù)鍛煉可以更有效地減輕疼痛,并促進RC 修復(fù)后縫合錨點的岡上肌肌腱愈合。這項研究還發(fā)現(xiàn)兩組的肩關(guān)節(jié)功能活動均較治療前獲得改善, 但在短期觀察內(nèi), 兩組活動度比較未見明顯差異；但是就ESWT 明顯緩解肩部疼痛、促進肌腱愈合而言,該治療方法為后期行進一步的康復(fù)治療提供了更好的條件, 減輕了患者功能恢復(fù)上的痛苦。

2.3 康復(fù)鍛煉 進行適當(dāng)?shù)墓δ芸祻?fù)鍛煉是ARCR術(shù)后必不可少的一步, 通過活動肩關(guān)節(jié)減少關(guān)節(jié)粘連,提高活動范圍, 促進功能恢復(fù), 并一定程度上緩解疼痛, 減少止痛藥物的使用。但術(shù)后何時進行功能鍛煉以及鍛煉方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 有學(xué)者認(rèn)為早期康復(fù)鍛煉可以提高術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動度, 但也可能導(dǎo)致肩袖不愈合率和再撕裂率的提高；這可能與患者肩袖撕裂范圍有一定關(guān)聯(lián)。王建建等［42］將62 例ARCR 術(shù)后患者分為早期康復(fù)組和術(shù)后制動組, 早期康復(fù)組術(shù)后未制動并按康復(fù)方案行早期功能鍛煉, 術(shù)后制動組在術(shù)后制動6 周后行功能鍛煉, 術(shù)后12 個月進行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)組再撕裂發(fā)生率為9.68%(3/28), 術(shù)后制動組再撕裂率6.45%(2/29), 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 但早期康復(fù)組的肩關(guān)節(jié)活動度明顯優(yōu)于術(shù)后制動組, 因此認(rèn)為對于中度撕裂或較小撕裂的患者可以進行早期康復(fù), 盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。不過參照美國肩肘外科治療師協(xié)會發(fā)表的關(guān)于ARCR 術(shù)后康復(fù)共識聲明［43］, 還是更建議術(shù)后2 周內(nèi)嚴(yán)格制動, 2 周后開始分階段行保護性被動活動鍛煉, 6 周開始主動活動鍛煉, 12 周逐漸加強肌肉鍛煉。對于術(shù)后開始康復(fù)的時間, 往往存在爭議, 還是需要臨床醫(yī)師結(jié)合患者具體情況進行判斷。

ARCR 術(shù)后康復(fù)共識聲明［44］指出大多數(shù)ARCR術(shù)后患者需要完成3 個階段的康復(fù)。第1 階段通過被動運動減少術(shù)后肩袖的負(fù)荷, 具體可以采用鐘擺運動、輔助下的前屈上舉等；第2 階段要開展多樣化的鍛煉,從主動-助力鍛煉到主動鍛煉再到輕微抗阻力鍛煉進行過渡, 可以采用仰臥推舉或側(cè)臥位的主動上舉；第3 階段更加重視抗阻力鍛煉以及肌肉生長和力量提升,常采用沿墻壁垂直滑動、側(cè)臥位0°位持啞鈴?fù)庑毩?xí)等。對于運動員、體力勞動者或者其他更加重視力量恢復(fù)的患者, 往往還需要第4 階段的康復(fù), 進行耐力和肌力的鍛煉。

2.4 手術(shù)治療 對于嚴(yán)重的ARCR 術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的患者, 經(jīng)過非手術(shù)治療未達到滿意的肩關(guān)節(jié)活動度,可以考慮再次行手術(shù)治療。手術(shù)大致分為3 類［45］：①MUA；②關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)；③開放手術(shù)松解。

2.4.1 MUA MUA 是將患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后,對其肩關(guān)節(jié)進行各個方向的手法推拿, 如外旋、外展、屈曲等, 以達到改善關(guān)節(jié)僵硬、恢復(fù)活動度的效果。由于患者原本存在肩袖損傷, 醫(yī)生若選擇行MUA 必須小心謹(jǐn)慎, 手法輕柔, 避免強行操作, 避免再次造成組織損傷。Xu 等［46］開展了相關(guān)的隨機對照試驗, 對兩組繼發(fā)性肩周炎患者在康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上分別予行MUA治療和連續(xù)12 d 口服塞來昔布200 mg, 在后續(xù)12 周的觀察中, 發(fā)現(xiàn)MUA 在改善肩關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、提高被動活動度等方面優(yōu)于塞來昔布。MUA 可以在操作后讓患者明顯地感受到關(guān)節(jié)活動度的提升, 再輔以鎮(zhèn)痛藥物, 患者可以較快地進行功能鍛煉［45］。

2.4.2 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù) 對于保守治療效果不佳的患者也可以選擇關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。該術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下操作, 通過松解肌腱周圍攣縮的關(guān)節(jié)囊及韌帶, 使增生的瘢痕組織得以清除, 達到提高活動度的效果。與MUA 相比, 關(guān)節(jié)囊松解術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下操作, 可以減少肩袖再次損傷、醫(yī)源性骨折等意外風(fēng)險。李曉等［47］通過隨機對照研究對兩組凍結(jié)肩患者分別予MUA 與關(guān)節(jié)囊松解術(shù), 并進行療效比較, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)在減輕疼痛、改善活動度方面也優(yōu)于MUA；通過對盂肱韌帶/喙肱韌帶復(fù)合體攣縮的松解,患肩被動內(nèi)收外旋得到明顯好轉(zhuǎn)；松解下盂肱韌帶的腋袋部分, 患肩被動上舉也可以得到改善。

2.4.3 開放手術(shù)松解 隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展, 且開放手術(shù)的創(chuàng)傷大、住院時間長, 目前較少使用, 通常只有不適合進行MUA 或者關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)困難且療效不佳的患者, 可能考慮行開放手術(shù)松解［48］。

3 中醫(yī)治療進展

3.1 病因病機分析 ARCR 術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬在中醫(yī)領(lǐng)域沒有明確的病名, 但大致可歸屬于“肩痹”范疇。中醫(yī)學(xué)對肩痹的認(rèn)識有較長的歷史, 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有提到“肩痛”、“肩不舉”等表現(xiàn)描述, 在宋代王執(zhí)中的《針灸資生經(jīng)》中首次提到“肩痹”病名, 對其描述道“因折傷, 手腕捉物不得, 肩痹痛不舉”［49］?！端貑枴づe痛論》曰“經(jīng)脈流行不止, 環(huán)周不休, 寒氣入經(jīng)而稽遲, 泣而不行, 客于脈外而血少, 客于脈中而氣不通, 故卒然而痛”, 描述了肩痹的病因病機：氣血經(jīng)脈運行不暢, 合并寒邪侵犯, 瘀血阻滯, 不通則痛［39］。ARCR 術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的大致病機也可照此推導(dǎo), 原有的肩袖損傷及手術(shù)二次創(chuàng)傷導(dǎo)致局部經(jīng)脈氣血不暢,氣滯血瘀, 經(jīng)脈痹阻不通, 不通則痛。

3.2 治療方法

3.2.1 中藥內(nèi)服 根據(jù)病因病機, 中醫(yī)治法上以活血化瘀、舒筋通絡(luò)為主, 根據(jù)患者病情, 可輔以補益肝腎或溫經(jīng)通脈等治法。陳蘋等［50］將104 例肩袖損傷患者隨機分為兩組, 均予肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合功能鍛煉治療, 其中對觀察組從手術(shù)次日起2 周給予活血化瘀中藥口服, 具體組成包括桃仁、當(dāng)歸、紅花、川芎、赤芍、生地等, 后續(xù)對兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較, 觀察組的評分優(yōu)于對照組, 同時觀察組的術(shù)后血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率(3.84%)也明顯低于對照組(13.46%)。張志強等［51］對粘連性肩周炎患者予關(guān)節(jié)鏡下松解輔以通絡(luò)活痹中藥口服及功能鍛煉, 治療后患者疼痛與肩部活動度均有明顯改善?，F(xiàn)代藥理對活血化瘀中藥進行研究, 分析其中包含的化學(xué)成分, 認(rèn)為活血化瘀中藥具有纖維蛋白溶解、消炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用［52］, 為中藥內(nèi)服治療有效性提供了依據(jù)。

3.2.2 中藥外治 對于不適合口服中藥的患者也可以嘗試中藥外治, 常用方式為中藥熏蒸。王濤等［53］對67 例ARCR 術(shù)后患者開展隨機對照試驗, 兩組均進行一定的功能鍛煉, 觀察組進行4 周紅花化瘀湯中藥熏蒸, 對照組予常規(guī)西醫(yī)治療。術(shù)后6 周, 觀察組的總有效率88.24%高于對照組的63.64%, 關(guān)節(jié)活動度及患者主觀滿意度也顯著高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。任詠梅等［54］研究認(rèn)為中藥熏蒸是以熱藥蒸汽為治療因子的中醫(yī)外治法, 通過蒸汽直接作用于皮膚, 使皮膚毛孔擴大、毛細血管開放, 藥物得以進入體內(nèi), 對患處進行有效滲透, 直達病灶, 改善血液循環(huán),起到活血化瘀、消腫止痛的功效。

3.2.3 針灸推拿 針灸治療是中醫(yī)的重要組成部分,可以通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血, 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其作用機制可能與局部作用刺激皮膚肌肉的神經(jīng)末梢釋放血管活性物質(zhì), 改善炎癥導(dǎo)致的微環(huán)境缺血缺氧, 同時促進內(nèi)源性阿片肽的分泌, 提高疼痛閾值［55］, 在本病治療中起到緩解疼痛、改善活動度的作用。臨床上常用的針灸治療種類大致可以分為普通針刺、火針、電針以及溫針灸［56］, 通過對機體不同程度的刺激以達到治療效果。孫騰［57］將84 例肩袖損傷患者隨機分為兩組, 對照組采取肩背滾動按摩, 觀察組在此基礎(chǔ)上加用溫針灸, 經(jīng)過4 周治療后, 觀察組的治療總有效率97.6%高于對照組的85.7%, 疼痛評分、肩外展角度等指標(biāo)也優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

推拿通過對各肌肉進行點、按、推、滾等手法治療, 可以促進局部肌肉放松、血液循環(huán)通暢, 肩關(guān)節(jié)制動后予以正確的康復(fù)推拿也可以促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。戴燚等［58］通過隨機對照研究經(jīng)穴疏導(dǎo)推拿對ARCR術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響, 對照組術(shù)后進行常規(guī)康復(fù)治療, 觀察組加以經(jīng)穴疏導(dǎo)推拿, 主要方法為避開手術(shù)傷口, 對手陽明經(jīng)、手太陽經(jīng)、手少陽經(jīng)等經(jīng)脈走行方向進行點揉、拿捏、掌推等手法治療, 放松遠端肢體為主。治療3 個月后, 觀察組的肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評分均優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2.4 小針刀 小針刀也是一種針刺治療, 但由于其具有中醫(yī)針灸針及西醫(yī)手術(shù)刀的雙重作用, 故再單獨討論。小針刀可以通過松解肩關(guān)節(jié)周圍的瘢痕組織、攣縮組織, 恢復(fù)人體生物力學(xué)動態(tài)平衡, 快速解除癥狀, 達到治療目的［59］。林春強等［60］通過隨機對照研究探究小針刀對肩袖損傷患者的療效, 認(rèn)為小針刀可以有效減輕疼痛并改善關(guān)節(jié)活動, 具有微創(chuàng)、低痛、療效明顯等優(yōu)點。楊黎黎等［61］對兩組ARCR 術(shù)后患者進行隨機對照研究, 觀察組術(shù)后予以針刀治療, 結(jié)合試驗結(jié)果認(rèn)為針刀治療減少了手術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、攣縮等并發(fā)癥, 同時提高了手術(shù)愈合率和治療效果。

4 討論

綜上所述, ARCR 術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬仍然是臨床上較為棘手的問題, 嚴(yán)重影響了手術(shù)療效, 甚至使肩袖撕裂的發(fā)生率提高, 導(dǎo)致手術(shù)失??；雖然目前普遍認(rèn)同其發(fā)病機制大致與手術(shù)前后產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)以及術(shù)后未能達到所需的康復(fù)鍛煉量相關(guān), 但其更深層的具體機制目前尚不完全明確, 針對其治療缺乏統(tǒng)一的治療方案, 不過隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展, 不斷有新的治療方法被推出,可以幫助臨床工作者面對不同嚴(yán)重程度以及其他治療方法效果不佳的患者。此外, 我國傳統(tǒng)醫(yī)藥治療的效果也不斷在臨床實踐中被驗證, 隨著將來更多相關(guān)研究開展, 中醫(yī)療法的作用機制也將得到更好的闡明。