重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療孤獨(dú)癥譜系障礙患兒睡眠障礙的效果研究

摘要目的：探究孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的睡眠障礙經(jīng)過(guò)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后的效果。方法：選取2020年6月至2023年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)中心收治的孤獨(dú)癥譜系障礙伴睡眠障礙患兒90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組按照常規(guī)康復(fù)治療方案治療，觀察組給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，2組患兒均治療8周。比較2組患兒治療前后的兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）與兒童睡眠習(xí)慣量表（CSHQ）、家庭睡眠習(xí)慣問(wèn)卷（FISH）、孤獨(dú)癥兒童行為量表（ABC）評(píng)分、孤獨(dú)癥治療效果（ATEC）。結(jié)果：在接受治療之前，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析2組患兒的CARS、CSHQ、ABC、ATEC、FISH等多個(gè)量表的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;005）；觀察組患兒的CARS、ATEC、CSHQ、ABC評(píng)分治療后出現(xiàn)了顯著下降，但FISH量表評(píng)分要高于對(duì)照組，這一差異在組間數(shù)據(jù)對(duì)比中尤為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;005）。結(jié)論：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能夠有效改善孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的睡眠障礙，并可糾正孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的孤獨(dú)癥異常行為，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。

關(guān)鍵詞孤獨(dú)癥譜系障礙；顱磁刺激；睡眠障礙，行為干預(yù)；療效；睡眠習(xí)慣；兒童；康復(fù)

Effectiveness of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Treating Sleep Disorders in Children with Autism Spectrum DisorderLI Yunyun

（Pediatric Neurological Rehabilitation Center，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230000，China）

AbstractObjective：To explore the effectiveness of repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） in treating sleep disorders in children with autism spectrum disorder（ASD）Methods：A total of 90 children with ASD and sleep disorders treated at the Pediatric Neurological Rehabilitation Center of The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from June 2020 to July 2023 were selected and randomly divided into a control group（n=45） and an observation group（n=45）The control group received routine rehabilitation therapy，while the observation group was treated with rTMSBoth groups underwent 8 weeks of treatmentChanges in scores on the Childhood Autism Rating Scale（CARS），Children′s Sleep Habits Questionnaire（CSHQ），F(xiàn)amily Inventory of Sleep Habits（FISH），Autism Behavior Checklist（ABC），and Autism Treatment Evaluation Checklist（ATEC） were compared before and after treatmentResults：Before treatment，there were no significant differences between the two groups in CARS，CSHQ，ABC，ATEC，or FISH scores（Pgt;005）After treatment，the observation group showed significant decreases in CARS，ATEC，CSHQ，and ABC scores，while FISH scores were significantly higher than those in the control groupThese differences were statistically significant（Plt;005）Conclusion：Repetitive transcranial magnetic stimulation effectively improves sleep disorders in children with autism spectrum disorder，corrects abnormal behaviors associated with autism，and promotes growth and development.

KeywordsAutism spectrum disorder; Transcranial magnetic stimulation; Sleep disorders; Behavioral intervention; Effectiveness; Sleep habits; Children; Rehabilitation

中圖分類(lèi)號(hào)：R33863；R749文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.12.032

孤獨(dú)癥譜系障礙是一種嚴(yán)重的神經(jīng)性發(fā)育障礙性疾病，亦常被稱(chēng)為孤獨(dú)癥，可能與大腦神經(jīng)損傷、遺傳因素有關(guān)。此類(lèi)患兒存有不同程度的社交溝通障礙、言語(yǔ)交流障礙、興趣狹窄以及重復(fù)性刻板行為。研究發(fā)現(xiàn)，40%～80%孤獨(dú)癥譜系障礙患兒有著嚴(yán)重的睡眠障礙，如入睡困難、頻繁夜醒、睡眠不安等。對(duì)于孤獨(dú)癥譜系障礙患兒來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期的睡眠障礙不僅會(huì)影響身體發(fā)育，同時(shí)還會(huì)引發(fā)激烈的情緒問(wèn)題產(chǎn)生［12］。經(jīng)顱磁刺激作為21世紀(jì)四大腦科學(xué)技術(shù)之一，因其無(wú)創(chuàng)、安全、無(wú)痛等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)、精神疾病的科研，診斷、康復(fù)、治療中。經(jīng)顱磁刺激作為一種非侵入性的生物治療方法，它通過(guò)短暫強(qiáng)大的磁力流穿過(guò)頭皮和顱骨，引起大腦局部產(chǎn)生感應(yīng)電活動(dòng)，以此改善腦功能異常和睡眠障礙［34］。近年來(lái)有關(guān)經(jīng)顱磁刺激治療睡眠障礙的報(bào)道越來(lái)越多，但治療孤獨(dú)癥譜系障礙患兒睡眠障礙的研究較為稀缺?；谏鲜龇治觯覀冡槍?duì)孤獨(dú)癥譜系障礙患兒在睡眠障礙方面就重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療效果進(jìn)行深入對(duì)比、觀察，現(xiàn)將結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2020年6月至2023年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)中心收治的孤獨(dú)癥譜系障礙伴睡眠障礙患兒90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組中男26例，女19例，年齡3～12歲，平均年齡（543±106）歲。觀察組中男23例，女22例，年齡3～12歲，平均年齡（518±123）歲。2組患兒一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;005），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患兒及其家屬知情同意。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷方式根據(jù)《孤獨(dú)癥譜系障礙兒童早期識(shí)別篩查和早期干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)》［5］所參考進(jìn)行制定；睡眠障礙參考《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2017版》［6］。

13納入標(biāo)準(zhǔn)1）家屬知情同意者；2）符合孤獨(dú)癥譜系障礙核心癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)，并確診睡眠障礙；3）1個(gè)月內(nèi)未服用抗精神及催眠藥、褪黑素者；4）年齡3～12歲患兒。

14排除標(biāo)準(zhǔn)1）具有癲癇病、有耳郭植入物患兒；2）腦發(fā)育畸形者、心臟功能障礙者；3）聽(tīng)力障礙者、腦癱患兒。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)中途退出者。

16治療方法對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療。1）提供舒適的睡眠環(huán)境：孤獨(dú)癥患兒入睡特別困難，且睡眠質(zhì)量特差，與藥物作用、睡眠周期紊亂、白天受到的刺激都有很大的關(guān)系，這些不可預(yù)料的外界因素干擾都會(huì)影響患兒睡眠。因此找出干擾患兒睡眠的核心原因，為患兒營(yíng)造一個(gè)良好的睡眠環(huán)境，患兒的臥室需要隔離噪聲，保持安靜，溫度在20～23 ℃左右，光線以柔和為主。2）運(yùn)動(dòng)治療：每天安排患兒進(jìn)行適量的體育鍛煉，每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為3 h左右。在這3 h內(nèi)不同時(shí)間段，安排患兒進(jìn)行拍球、滑梯、蹦床、平衡木等游戲活動(dòng)，在此運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度需保持適度。3）建立睡前常規(guī)：利用可視化程序表為患兒設(shè)計(jì)一份睡前流程圖和清單，幫助孩子記住每一步需要進(jìn)行的事情，流程圖上的活動(dòng)完成時(shí)間須進(jìn)行嚴(yán)格控制。養(yǎng)成早睡早起的習(xí)慣，并在入睡之前，關(guān)閉所有電子產(chǎn)品，避免給孩子喝含有咖啡因的飲品，控制食量。4）音樂(lè)治療：音樂(lè)能有效促進(jìn)孤獨(dú)癥患兒的神經(jīng)中樞興奮區(qū)，在入睡之前選擇一些旋律舒緩，動(dòng)聽(tīng)的古典或輕音樂(lè)，讓患兒身心放松，迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，每次時(shí)間控制在30 min左右，音量大小以40～60 dB為宜，每天根據(jù)患兒聽(tīng)音樂(lè)的狀態(tài)進(jìn)行適度調(diào)整。

觀察組重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療在醫(yī)院完成，孤獨(dú)癥譜系障礙患兒首次治療時(shí)需要對(duì)靜息運(yùn)動(dòng)閾值進(jìn)行測(cè)定，根據(jù)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行有針對(duì)性的刺激治療。由于大腦發(fā)育不成熟，孤獨(dú)癥譜系障礙患兒在語(yǔ)言、社交方面常面臨不同程度的挑戰(zhàn)和障礙。在靜息運(yùn)動(dòng)閾值方面部分患兒可以測(cè)出來(lái)，部分測(cè)不出來(lái)。對(duì)于可以測(cè)出靜息運(yùn)動(dòng)閾值的患兒采用強(qiáng)度為90%的靜息運(yùn)動(dòng)閾值進(jìn)行刺激，以1 Hz刺激患兒左前額葉背外側(cè)區(qū)。對(duì)于不能測(cè)定出來(lái)的患兒采用固定的刺激參數(shù)進(jìn)行顱磁刺激治療，具體方案為選取40%×80%×288T進(jìn)行刺激，以每秒1 000脈沖的高頻率進(jìn)行刺激，每次刺激持續(xù)10 s，共進(jìn)行10次刺激，之后給予10 s間歇期，這一序列連續(xù)重復(fù)45次，每次治療時(shí)長(zhǎng)為15 min，每日進(jìn)行一次治療，每周治療5 d，持續(xù)5周為一個(gè)完整的治療周期。5周后觀察組患兒和對(duì)照組患兒治療方式一樣在家安排治療至第8周。在以上方式治療過(guò)程中，個(gè)別患兒出現(xiàn)了局部頭暈、頭疼不適感，但程度較輕，休息后自行消退了，未見(jiàn)長(zhǎng)期不良反應(yīng)的案例。

17觀察指標(biāo)1）比較2組孤獨(dú)癥譜系障礙患兒治療前后的兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）與兒童睡眠習(xí)慣量表（Children′s Sleep Habits Questionnaire，CSHQ）評(píng)分，評(píng)分越低，則表示患兒改善情況越好［78］。2）比較2組患兒治療前后孤獨(dú)癥兒童行為量表（Autism Behavior Checklist，ABC）［9］。3）比較2組患兒治療前后的家庭睡眠習(xí)慣問(wèn)卷（Family Inventory of Sleep Habits，F(xiàn)ISH），主要評(píng)價(jià)2組患兒的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，分值越低，則表示情況越差［10］。4）比較2組患兒治療效果，采用孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC）對(duì)治療前后療效進(jìn)行評(píng)估，分值越低，則表示效果越好。

18統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 220統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以Plt;005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

212組孤獨(dú)癥譜系障礙患兒治療前后的CARS與CSHQ評(píng)分比較2組孤獨(dú)癥譜系障礙患兒干預(yù)之前，CARS與CSHQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;005），在第3周患兒CARS與CSHQ有了明顯的轉(zhuǎn)變，分別在第3周和第8周進(jìn)行CARS與CSHQ評(píng)分比較，結(jié)果顯示CARS與CSHQ評(píng)分均呈現(xiàn)出觀察組顯著低于對(duì)照組的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;005）。見(jiàn)表1。

232組患兒干預(yù)前后睡眠衛(wèi)生習(xí)慣評(píng)分比較干預(yù)之前，2組睡眠衛(wèi)生習(xí)慣FISH評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;005），干預(yù)之后，觀察組FISH評(píng)分顯著升高，并且與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;005）。見(jiàn)表3。

242組患兒治療前后ATEC評(píng)分比較干預(yù)之前，2組患兒ATEC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;005）。然而，經(jīng)過(guò)干預(yù)之后，觀察組的ATEC評(píng)分相較于對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;005）。見(jiàn)表4。

3討論

近幾年來(lái)，孤獨(dú)癥譜系障礙發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，2023年美國(guó)CDC最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，孤獨(dú)癥譜系障礙患病率從2021年的1/44上升到2023年的1/36，可見(jiàn)上升速度之快。孤獨(dú)癥譜系障礙到底是什么導(dǎo)致的，關(guān)于它的成因國(guó)際上也沒(méi)有一個(gè)確切的答案。但是主流的研究是這樣解釋的，孤獨(dú)癥譜系障礙是基因遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果［1112］。孤獨(dú)癥譜系障礙患兒孤獨(dú)離群，不與社會(huì)建立聯(lián)系，缺乏語(yǔ)言交流障礙，行為刻板重復(fù)，且伴有嚴(yán)重的睡眠障礙。大量研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的睡眠障礙發(fā)生率高于普通人群多倍，而睡眠障礙會(huì)加重孤獨(dú)癥譜系障礙的癥狀，進(jìn)而引發(fā)更嚴(yán)重的行為問(wèn)題，如暴躁行為、抗拒性行為、自我刺激行為，這些都是非常嚴(yán)重的后果［1314］。目前來(lái)說(shuō)，孤獨(dú)癥譜系障礙其核心癥狀尚無(wú)藥物可治愈，但是作為兒科治療一般原則就是非藥物干預(yù)，特別行為干預(yù)是首選治療方案。通過(guò)開(kāi)展睡眠行為干預(yù)，并對(duì)患兒進(jìn)行睡眠常規(guī)教育、運(yùn)動(dòng)鍛煉及綜合感覺(jué)來(lái)解決睡眠障礙，雖然患兒睡眠障礙有所改善，但是療效不甚理想［15］。國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，孤獨(dú)癥譜系障礙患兒大腦皮質(zhì)內(nèi)連接相比皮層間連接更高，皮層可塑性有非正常表現(xiàn)，前額葉功能異常明顯，大腦前額葉支配運(yùn)動(dòng)功能、情緒功能、管控語(yǔ)言功能，還有其他功能［1617］。而長(zhǎng)期的睡眠障礙會(huì)影響到認(rèn)知、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)能力、情緒和其他功能的發(fā)展，基于此可以將其作為改善孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的治療靶點(diǎn)［18］。

經(jīng)顱磁刺激是一種綠色、安全、高效的治療手段，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過(guò)刺激局部大腦皮質(zhì)來(lái)抑制大腦皮質(zhì)的過(guò)度興奮，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、褪黑素的合成釋放，進(jìn)而誘導(dǎo)患者進(jìn)入深度睡眠，改善睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量［1920］。在本研究中，2組孤獨(dú)癥譜系障礙患兒經(jīng)過(guò)不同方法治療，睡眠障礙都有所改善，但是觀察組患兒接受重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，再配合常規(guī)行為干預(yù)，其各方面的狀態(tài)改善情況要好于常規(guī)行為干預(yù)治療。本研究發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)之前，2組患兒在CARS、CSHQ、ABC、FISH量表上的評(píng)分并比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;005），而干預(yù)之后觀察組患兒在CARS、CSHQ、ABC、ATEC量表上的評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表現(xiàn)出干預(yù)措施對(duì)于改善這些方面的癥狀或行為具有顯著效果，但在FISH量表評(píng)分卻高于對(duì)照組，經(jīng)過(guò)組間數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;005）。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能夠有效改善孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的睡眠障礙，并糾正患兒日常行為，提高孤獨(dú)癥譜系障礙患兒生長(zhǎng)發(fā)育。

利益沖突聲明：無(wú)。

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［20］李文霞，吳英英，韓亮，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合及認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)孤獨(dú)癥患兒的治療效果［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2024，51（10）：6163.