全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

康 穎，陳 淵

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300000

全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)又稱Fontan 手術(shù)，是臨床治療復(fù)雜型先天性心臟病的重要手術(shù)方式，將病人上腔靜脈和下腔靜脈的血流連接到肺動脈上以糾正病人缺氧癥狀的一種手術(shù)，該手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，且下腔靜脈與肺動脈連接后會引起下腔靜脈壓不同程度的升高，增加腹部臟器靜脈回流阻力，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓升高，進(jìn)而引發(fā)血栓、低心排血量綜合征、房性心律失常等多種并發(fā)癥[1-3]，所以，圍術(shù)期需要精心的高質(zhì)量護(hù)理，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后死亡率?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》中強(qiáng)調(diào)要建立完善的護(hù)理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量，凸顯了護(hù)理質(zhì)量控制的重要性[4]。護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量管理的核心，也是其重要的組成部分，評價(jià)護(hù)理質(zhì)量則是協(xié)調(diào)和控制護(hù)理過程、規(guī)范護(hù)理服務(wù)的核心要素[5-7]。目前，我國尚未統(tǒng)一全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)研究。本研究對大量文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，經(jīng)德爾菲函詢法構(gòu)建全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，旨在為全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的提升提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)累計(jì)索引（CINAHL）、PubMed、加速康復(fù)外科協(xié)會（ERAS Society）、美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、Joanna Briggs Institute（JBI）循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、Cochrane圖書館及科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫（Web of Science）等國內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫及蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等指南網(wǎng)站。中文檢索詞包括：“Fontan 手術(shù)/全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)/全腔靜脈-肺動脈鏈接術(shù)”“護(hù)理質(zhì)量/質(zhì)量管理/護(hù)理質(zhì)量評價(jià)”，英文檢索詞包括：“Fontan surgery/total vena cava pulmonary artery anastomosis/total vena cava pulmonary artery linkage surgery”“nursing quality/quality management/nursing quality evaluation”，檢索時(shí)限為建庫至2022 年11 月30 日。共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)754 篇，排除會議論文、視頻文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，再將剩余文獻(xiàn)進(jìn)行標(biāo)題、摘要濾過，最后納入有效文獻(xiàn)18 篇。

1.2 形成全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系初稿

1.2.1 證據(jù)分級評價(jià)

依據(jù)《JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)》[8]中證據(jù)的設(shè)計(jì)類型將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分級，1 級表示最高級別，5 級表示最低級別。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的成員完成，當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)按照最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)和（或）循證證據(jù)優(yōu)先原則進(jìn)行處理。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)化訪談

選取我院心胸外科醫(yī)護(hù)人員12 人進(jìn)行訪談，包括3 名醫(yī)生、8 名手術(shù)室護(hù)理人員和1 名護(hù)士長；主任醫(yī)師2 人，主任護(hù)師1 人，副主任醫(yī)師1 人，副主任護(hù)師5 人，主管護(hù)師3 人。對醫(yī)生的訪談提綱：“您認(rèn)為全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)術(shù)中有哪些關(guān)鍵點(diǎn)？”“您認(rèn)為全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)術(shù)中哪些環(huán)節(jié)是影響病人術(shù)后恢復(fù)的重要因素？”“您認(rèn)為全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)術(shù)中醫(yī)護(hù)配合方面有哪些指標(biāo)可以納入護(hù)理敏感指標(biāo)體系？”“全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？”對護(hù)士的訪談提綱：“您認(rèn)為全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)前需要準(zhǔn)備的護(hù)理工作有哪些？”“您認(rèn)為全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)術(shù)中、術(shù)后應(yīng)該注意的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？”“您認(rèn)為影響病人全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)后恢復(fù)的因素有哪些？”“您認(rèn)為全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理應(yīng)該以什么為主線？”訪談結(jié)束后對訪談結(jié)果進(jìn)行整理和分析，并結(jié)合文獻(xiàn)分析結(jié)果初步形成全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系初稿。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制函詢問卷

函詢問卷主要包括3 部分。1）問卷說明：主要寫明本研究的目的和意義。2）正文部分：包括前期研究初步形成的評價(jià)指標(biāo)、判斷依據(jù)及賦值欄目，1 分表示不重要，5 分表示非常重要，每個(gè)指標(biāo)后均有“修改意見”欄，專家有不同意見或建議時(shí)可在此欄填寫。3）專家情況調(diào)查表：包括專家學(xué)歷、職稱、工作年限、現(xiàn)工作情況及對本研究的熟悉程度等，熟悉程度設(shè)置有“非常熟悉”至“不了解”5 個(gè)層次，由專家自行評估并填寫。

1.3.2 遴選函詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：在心胸外科臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理和（或）護(hù)理管理方面具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)；目前在國內(nèi)三級甲等醫(yī)院工作；具有副高級及以上職稱，且獲得副高級及以上職稱至少3 年。綜合評估專家在本領(lǐng)域的權(quán)威性和學(xué)術(shù)水平后，經(jīng)過篩選最終選定15 名專家進(jìn)行函詢。

1.3.3 進(jìn)行專家函詢

通過E-mail 或微信向函詢專家發(fā)送函詢問卷。函詢結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性評分和變異系數(shù)（CV），刪除CV＞0.25 和重要性均分＜3.5 分的指標(biāo)。對專家提出的修改或增加的指標(biāo)，根據(jù)專家在“修改意見”填寫的修改意見，小組成員討論后對指標(biāo)進(jìn)行修改和完善，之后進(jìn)行第2 輪專家函詢，請專家再次對所有指標(biāo)的重要性進(jìn)行評分并提出修改意見。要求2 輪函詢在6 周內(nèi)結(jié)束，函詢結(jié)束后，小組成員對函詢結(jié)果進(jìn)行整理，根據(jù)修改意見對指標(biāo)進(jìn)行修改和完善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

函詢結(jié)果雙人錄入Excel 系統(tǒng)，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。專家積極程度和權(quán)威程度分別用問卷回收率和專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，一般權(quán)威系數(shù)＞0.7 即認(rèn)為專家權(quán)威性較高；采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W 值）和CV 表示專家意見的協(xié)調(diào)程度和集中程度，Kendall's W 越大，CV 越小，表示函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度和集中程度越高。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

15 名專家中，男5 人，女10 人；年齡45～50 歲6 人，50 歲以上9 人；本科3 人，碩士9 人，博士3 人；副高級職稱6 人，正高級職稱9 人；工作年限15～20 年4 人，21～30 年7 人，30 年以上4 人；工作性質(zhì)：臨床醫(yī)療5人，臨床護(hù)理8 人，護(hù)理管理2 人。

2.2 專家的積極性和權(quán)威性

第1 輪函詢發(fā)放15 份問卷，全部回收，回收率為100.00%；第2 輪函詢發(fā)放15 份問卷，回收問卷14 份，回收率為93.33%，說明函詢專家的積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)取專家熟悉系數(shù)和判斷系數(shù)的平均值，2 輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.896 和0.923，說明所函詢專家的權(quán)威性較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度和集中程度

第1 輪函詢指標(biāo)重要性均分為3.79～5.00 分，CV為0.000～0.150；第2 輪函詢指標(biāo)的重要性均分為4.12～5.00 分，CV 為0.000～0.142，均＜0.25。2 輪 函詢 的Kendall's W 值 分 別 為0.194 和0.256（均P＜0.001），說明2 輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)性較好，意見趨于一致。

2.4 專家函詢結(jié)果

2.4.1 第1 輪專家函詢結(jié)果

第1 輪專家函詢中共提出5 條修改意見，具體見表1。

表1 第1 輪專家函詢指標(biāo)修改建議及原因分析

2.4.2 第2 輪專家函詢結(jié)果

經(jīng)過2 輪專家函詢，最終構(gòu)建的全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系包括3 個(gè)一級指標(biāo)、6 個(gè)二級指標(biāo)、47 個(gè)三級指標(biāo)，見表2。

表2 全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容

3 討論

3.1 構(gòu)建的全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的必要性

全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)是治療復(fù)雜型先天性心臟病的主要手術(shù)方式，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，而由于該類病人多為嬰幼兒，進(jìn)一步加大了手術(shù)難度，術(shù)后下腔靜脈壓的升高、呼吸機(jī)的使用等均可引發(fā)血栓、感染、低心排血量綜合征等多種并發(fā)癥的發(fā)生[9-12]，無論對于手術(shù)醫(yī)生還是手術(shù)護(hù)士來說，全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)均是一項(xiàng)技術(shù)和心理雙重挑戰(zhàn)的手術(shù)，不但要求醫(yī)護(hù)雙方有強(qiáng)大的心理素質(zhì)，技術(shù)精湛，而且在遇到緊急突發(fā)情況時(shí)還需要有很好的應(yīng)變能力[13]。目前，關(guān)于該手術(shù)圍術(shù)期高質(zhì)量護(hù)理的報(bào)道較少，也未檢索到統(tǒng)一的圍術(shù)期護(hù)理準(zhǔn)則，而本研究構(gòu)建的全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系可以為該手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)提供指導(dǎo)，有助于全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的提升，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 構(gòu)建的全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)科學(xué)、可靠

護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的建立有助于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，不僅能提高各級護(hù)理工作人員的臨床護(hù)理質(zhì)量，也能為病人安全提供保障，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[14-16]。1969 年，美國學(xué)者Donabedian 首次創(chuàng)立“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”理論，已成為目前國際公認(rèn)的質(zhì)量評估模型[17]。本研究在查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過對相關(guān)人員的半結(jié)構(gòu)化訪談初步制定了全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系初稿，按照德爾菲專家函詢法進(jìn)行了2 輪專家函詢。合理選擇函詢專家是建立科學(xué)、可靠、全面的指標(biāo)體系的關(guān)鍵[18-19]，本研究函詢專家選擇的原則是綜合評估其在該領(lǐng)域的權(quán)威性、臨床經(jīng)驗(yàn)、理論知識及對研究問題的熟悉程度。本研究2 輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.896 和0.923，問卷回收率分別為100.00% 和93.33%，說明專家的積極性和權(quán)威性較高；2 輪函詢的Kendall's W 值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2 輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)性較好，意見趨于一致，有效保證了本研究結(jié)果的可靠性。

3.3 構(gòu)建的全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的臨床應(yīng)用

本研究最終構(gòu)建的全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系包括3 個(gè)一級指標(biāo)、6 個(gè)二級指標(biāo)、47 個(gè)三級指標(biāo)，指標(biāo)的重要性均分為4.12～5.00分，CV 為0.000～0.142，均＜0.25，內(nèi)容涵蓋了心胸外科人力資源分布、各項(xiàng)規(guī)章制度及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥等方面的內(nèi)容，可以真實(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地反映心胸外科整體護(hù)理水平，同時(shí)也為醫(yī)院管理部門的?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)和管理提供了參考和依據(jù)，有助于醫(yī)院?？谱o(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提升。此外，該護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建還可以為心胸外科?？谱o(hù)理提供關(guān)鍵指導(dǎo)，如全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)是將病人上腔和下腔靜脈的血流連接到肺動脈上，只有保證了肺動脈充足的血流供應(yīng)才可改善病人缺氧癥狀，降低低氧血癥發(fā)生率，而病人術(shù)后體位可以影響其氧合狀態(tài)。查閱大量資料顯示，病人術(shù)后1～3 d 可采用上身抬高45°、下身抬高30°的“V”字型體位[20-22]，因?yàn)檫@種體位可促進(jìn)腔靜脈血回流，使血液由腔靜脈順利到達(dá)肺動脈，進(jìn)而改善病人氧合狀態(tài)，待病人生命體征平穩(wěn)后，再將其改為正常的臥位或半臥位。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)、可靠，包括3 個(gè)一級指標(biāo)、6個(gè)二級指標(biāo)、47 個(gè)三級指標(biāo)，內(nèi)容全面。但是由于專家聯(lián)系方式的獲取有一定的限制，本研究函詢專家數(shù)量有限，這或許也對納入指標(biāo)有一定的影響，故而該指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床后，仍需在臨床實(shí)踐中不斷完善，以構(gòu)建更科學(xué)、更合理、更適合臨床的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系，促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升。