嚴重創(chuàng)傷病人術中低體溫管理研究進展

馬曉敏，付阿丹，陳 銳，張 靜，張 怡

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院，湖北 430014

嚴重創(chuàng)傷是全球死亡的主要原因之一，占所有死亡的10%[1]。在國際上，嚴重創(chuàng)傷是分別導致中青年人群死亡和嚴重致殘的第六大和第五大原因[2]，而低體溫已被證明會加劇嚴重創(chuàng)傷病人的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。多中心研究發(fā)現(xiàn)，嚴重創(chuàng)傷后低體溫的發(fā)生率為30%～50%[3]。國內一項橫斷面調查顯示，全國術中低體溫發(fā)生率為44.3%[4]。術中低體溫可導致病人凝血障礙、心律失常、機體代謝異常、臟器功能衰竭、麻醉藥物作用時間延長、術后麻醉蘇醒延遲等風險[5]，對嚴重創(chuàng)傷病人盡早實施復溫措施可以減少嚴重創(chuàng)傷病人的并發(fā)癥和死亡率[6]。國外已開展嚴重創(chuàng)傷病人術中低體溫管理的相關研究，但我國尚處于起步階段。本研究以國內外文獻為基礎，對嚴重創(chuàng)傷病人低體溫的概述、術中低體溫影響因素、術中低體溫評估工具、術中低體溫管理內容等方面進行綜述，以期為開展低體溫相關護理實踐提供參考。

1 嚴重創(chuàng)傷病人低體溫的概述

低體溫的定義是機體核心溫度低于36 ℃，根據(jù)低體溫嚴重程度分為3 級[7]：輕度低體溫為34～＜36 ℃，中度低體溫為32～＜34 ℃，重度低體溫為28～＜32 ℃。中度和重度低體溫發(fā)生比例較高，在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，36% 的創(chuàng)傷病人核心體溫都低于34 ℃[8]。造成創(chuàng)傷病人低體溫的主要原因包括低血容量性休克、肺部受損氧氣供應不足、院前急救和住院期間暴露于低溫導致熱量持續(xù)損失、院外急救人員輸入冷液體等[9]。此外，頭部外傷病人的中樞體溫調節(jié)受損等因素也會導致低體溫。低體溫是創(chuàng)傷病人面臨的最嚴重威脅，往往預示著不良的預后和結局，和代謝性酸中毒、凝血功能障礙被稱為創(chuàng)傷病人的“死亡三聯(lián)征”[10]。低體溫與創(chuàng)傷病人病死率增加呈獨立相關，據(jù)報道，創(chuàng)傷病人冷暴露后核心體溫低于34 ℃且無其他損傷時死亡率為21%，當機體溫度低于32 ℃，死亡率高達100%[11]。此外，低體溫創(chuàng)傷病人的輸血需求、術后感染率、ICU 住院時間及呼吸機使用天數(shù)也常高于常溫創(chuàng)傷病人[12]。因此，積極管理創(chuàng)傷病人低體溫、改善病人預后和結局十分重要。

2 創(chuàng)傷病人術中低體溫的影響因素

2.1 病人因素

研究表明，60 歲及以上病人發(fā)生術中低體溫的風險較高，這可能與老年人體溫調節(jié)功能下降有關[13-14]。隨著年齡的增長，基礎代謝率降低，機體耗氧量減少，血管收縮反應減弱，反饋性抑制機體產熱，導致老年病人核心溫度保持能力下降。關于大梯度范圍年齡病人的低體溫因素研究表明，年齡＞60 歲是評估術中低體溫風險發(fā)生概率的重要因素[15]。國內外手術期低體溫防治專家也達成共識，將年齡＞60 歲作為術中低體溫風險評估因素之一[16]。Sefrin 等[17]認為，創(chuàng)傷病人年齡每增加1 歲，發(fā)生低體溫的風險增加約3.5%。相關研究也證實，體質指數(shù)（BMI）與術中低體溫呈正相關，低BMI 的病人肌肉和脂肪組織少，導致產熱相對減少，對核心溫度保暖效果差，是術中發(fā)生低體溫的危險因素[13]。綜上所述，對于年齡在60 歲以上或BMI 較低的創(chuàng)傷病人，術中要格外注意機體核心溫度的變化，建議啟動綜合保溫措施，謹防低體溫的發(fā)生。

2.2 環(huán)境因素

手術室環(huán)境溫度是影響創(chuàng)傷病人低體溫的重要因素。手術室室溫調節(jié)不及時、手術室溫度較低、手術室麻醉復蘇和轉運等因素均可導致創(chuàng)傷病人體溫下降[10]。研究表明，手術室環(huán)境溫度低于23 ℃時，創(chuàng)傷病人難以維持正常的體溫，低于21 ℃時，創(chuàng)傷病人發(fā)生低體溫概率為100%[11]。相關研究發(fā)現(xiàn)，將手術室室溫調節(jié)至24～27 ℃，是避免創(chuàng)傷病人術中發(fā)生低體溫和寒戰(zhàn)的有效措施[1,18]。在合理復溫范圍內，術中創(chuàng)傷病人體溫每升高1 ℃，在重癥監(jiān)護病房的時間就會縮短31%。但有學者認為，手術人員站立工作，穿戴手術衣和橡膠手套，超過21 ℃的室溫會降低手術人員的舒適度，影響手術人員的手術效率[19]。對此矛盾現(xiàn)象，大部分研究未給出說明，根據(jù)其研究方法來看，仍然選擇調高室溫，降低手術人員的溫度需求。如何平衡病人和手術人員的溫度需求，在滿足創(chuàng)傷病人的復溫要求下提高手術人員的工作舒適度仍需要繼續(xù)關注。

2.3 手術相關因素

大量證據(jù)表明，麻醉時長與術中低體溫的風險呈正相關[20-21]。麻醉誘導后，麻醉藥物削弱了機體的體溫調節(jié)能力，由于血流動力學的再分布，周圍血管擴張使中心熱量流向外周，機體產熱量減少約1/3，核心溫度在誘導后30 min 內可下降1 ℃[22]。Matsukawa 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉第1 個小時體溫下降了(1.6±0.3)℃。Langhelle 等[24]回顧性評估了1 292 例創(chuàng)傷病人的體溫，發(fā)現(xiàn)麻醉和非麻醉病人體溫差異明顯(P＜0.001)，由麻醉引起的輕度低溫可使失血量和輸血風險分別增加16%和22%，并且嚴重影響創(chuàng)傷病人的預后，此外在維持麻醉期間存在明顯的皮膚和器官暴露，也加劇了體溫的流失。Roe[25]研究發(fā)現(xiàn)，腸暴露和開腹手術會引起顯著的熱損失。研究表明，較長的手術持續(xù)時間與核心溫度下降相關(P＜0.05)[26]。除此之外，術中出血量也是影響病人低體溫的危險因素[13]，出血量大，加劇核心體溫丟失，低體溫反向抑制凝血機制啟動，從而增加術中出血量和輸血的需求。因此，麻醉創(chuàng)傷病人應合理使用各種保溫方法，以防止預期的熱損失。

2.4 輸血輸液

接受大量液體和血制品的輸入是導致嚴重創(chuàng)傷病人低體溫的主要醫(yī)源性因素[27]。有研究顯示，靜脈輸注1 000 mL 液體或輸入200 mL 血制品，核心體溫可下降0.25 ℃[28]。同時，術中室溫沖洗液＞1 000 mL 也被證明是全身麻醉手術病人發(fā)生低體溫的風險因素，相關證據(jù)總結和指南均建議對創(chuàng)傷病人術中使用的液體進行主動復溫[29-30]。

3 創(chuàng)傷病人術中低體溫風險評估工具

創(chuàng)傷病人低體溫的評估工具較多，如瑞士低溫分期模型（the Swiss Staging Model for Hypothermia）[31]、主觀判斷量表-冷不適量表[32]（the Cold Discomfort Scale,CDS）以及國內學者涂加園等[33]編制的創(chuàng)傷病人低體溫風險評估量表，都具有良好的信效度。但以上量表都是針對院外或手術室外的低體溫評估，對于手術室的低體溫評估并不適用，以下主要綜述適用于手術室的低體溫評估工具。

3.1 術中低體溫風險評估量表

3.1.1 低體溫風險評估量表

低體溫風險評估量表由我國學者于海洋[34]研制，運用Meta 分析對成人術中低體溫的危險因素進行全面整合，并結合手術室護理實踐，構建了術中低體溫評估量表條目池。該量表包含病人自身因素和醫(yī)源性因素2 個維度，病人自身因素包括年齡、BMI、入室溫度3個條目，醫(yī)源性因素包括麻醉時間、麻醉方式、手術方式、手術時間、術中失血量、術中輸血量、術中沖洗液量、術中補液量、術中新鮮冰凍血漿輸注9 個條目。此評估量表采用Likert 2 級評分法，最低分為12 分，最高分為24分，其中12～14分為低風險，15～18分為中風險，19～24 分為高風險。經過檢驗，該量表的Cronbach's α系數(shù)和折半信度系數(shù)均大于0.7，表明該量表具有較好的內在一致性。但該量表缺乏臨床實踐研究，量表的靈敏度和特異性有待進一步驗證。

3.1.2 成人術中低體溫風險評估量表

該量表由柯穩(wěn)等[35]于2022 年基于術中低體溫風險預測模型研制而成，該量表包括術前風險評估和術中風險預估2 個維度。術前風險因素包括術前腸道準備、麻醉方式、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉級別、手術方式、手術間潔凈級別、手術間溫度、皮膚消毒部位，術中風險預估因素分別為預估靜脈輸注冷液體量、預估術中沖洗冷液體量、預估手術時間。采用Likert 3 級評分法，得分15～16分為低風險，17～20分為中風險，＞20 分為高風險。經過檢驗，該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.780，表明該量表具有良好的信效度。但該量表僅做了單中心研究，有待進行多中心研究進一步驗證該量表的可靠性和靈敏度。

3.1.3 成人手術病人術中低體溫風險評估量表

該量表由我國學者李麗等[36]參考國內外文獻編制而成，包含病人因素（年齡、BMI、ASA 分級、核心溫度、并發(fā)癥）、手術因素（手術類型、預計手術時間、預計術中沖洗液用量）、麻醉因素（麻醉方式、預計麻醉時間、預計術中輸血輸液量）、環(huán)境因素（手術間溫度）4個維度，共12 個條目。其中11 個條目采用Likert 3 級評分法，1 個條目為附加選項，總分11～35 分，分數(shù)越高，低體溫發(fā)生風險越大。量表的Cronbach's α 系數(shù)僅為0.610，表明該量表信度不高，作者認為可能與該量表條目較少有關。該量表特異度為0.652，靈敏度為0.707，提示低體溫陽性預測率較高。量表的信效度較低，還有待進一步完善。

3.2 術中低體溫風險預測模型

術中低體溫風險預測模型是以影響術中低體溫的相關因素為基礎，結合統(tǒng)計學研究方法建立預測模型，確定主要因素與低體溫發(fā)生概率定量關系的模型工具[37]。

3.2.1 腹腔鏡手術病人低體溫風險預測模型

我國學者普鷹等[38]于2019 年構建腹腔鏡手術病人低體溫風險預測模型，將有意義的單因素變量納入多因素Logistic 回歸分析，使用Hosmer-Lemeshow 驗證模型的擬合度得出P=0.123，受試者工作特征曲線下面積為0.791，約登指數(shù)為0.867，靈敏度為0.600，特異度為0.867，模型有較好的預測性和穩(wěn)定性。李麗等[39]于2022 年發(fā)表了運用隨機森林算法構建的低體溫預測模型，該模型確定了6 個重要參數(shù)，并對其進行單獨和組合調優(yōu)，最終確定參數(shù)的最優(yōu)范圍，根據(jù)病人的一般資料和手術信息對病人進行低體溫分類預測，以隨機森林模型預測精度的平均下降量對變量重要性評分進行排序，評分越高表示變量對模型的分類影響越大，該模型得出基礎體溫、手術間溫度、BMI、手術時長等指標對模型分類的貢獻度較高，是術中需要注意的變量。該模型受試者工作特征曲線下面積為0.792，模型外部驗證靈敏度為78.74%，特異度為64.03%，準確率為72.20%，提示有較好的預測性和準確性。

以上2 個預測模型都對術中低體溫的發(fā)生具有較好的預測性，普鷹等[38]構建的模型較全面地囊括了腹腔鏡的手術病種，模型特異度較高，但其靈敏度較差，模型排除了BMI＞35 kg/m2或麻醉級別Ⅲ級的研究對象，普適性較差，一定程度上限制了模型的臨床應用，且該研究納入的手術類型和手術方式差別較大，同時缺乏外部驗證，其研究結果還有待進一步的臨床證實。李麗等[39]通過森林算法從人口學資料、手術、麻醉、環(huán)境等維度因素構建了腹腔鏡手術病人術中低體溫風險預測模型，該模型可以在多個復雜的因素中識別出重要的影響因素，靈敏度較高。但該模型的特異度較差，模型運用較復雜，不利于臨床低體溫的快速判斷。該模型的臨床對象僅限于1 所醫(yī)院，未來還需進行多中心的研究，以不斷驗證和優(yōu)化該模型的預測效果。

3.2.2 全身麻醉手術病人低體溫風險預測模型

Kasai 等[40]于2002 年研制了全身麻醉大手術病人術中低體溫風險預測模型，采用病例對照法分析862例全身麻醉大手術病人的人口學資料和治療資料，構建了Logistic 風險回歸模型，該模型靈敏度為0.815，特異度為0.830，臨床應用于50例病人分析顯示，風險率＞0.7 時病人易發(fā)生術中低體溫，風險率≤0.3 時病人保持正常體溫，模型準確度較好。Rincon等[41]采用Logistic風險回歸模型對264 例全身麻醉手術病人進行分析，構建了低體溫風險模型，驗證后該模型受試者工作特征曲線下面積為0.82，準確性較好。2017 年，我國學者Yi 等[42]基于國內大數(shù)據(jù)庫對3 132 例成人全身麻醉病人術中風險因素進行評估而建立了模型，是我國第一個量化術中病人低體溫的評估工具，隨后用830 例病人的臨床數(shù)據(jù)驗證了該方程，經驗證該模型具有良好的整體準確性、良好的辨別能力和較強的校準能力。

3 項研究的全身麻醉手術低體溫風險預測模型納入樣本量較大，都具有較好的預測性，但同時還存在各自的局限性。Kasai 等[40]研究采用回顧性病例對照法，具有較大的選擇偏移風險，有學者建議前瞻性地采集病人的信息，運用隊列研究推導概率預測模型，可降低偏移風險，提高模型的實證價值[37]。但查閱文獻，未見相關隊列研究和報道。Rincon 等[41]構建的模型局限性主要是僅進行了內部驗證，未進行外部的臨床驗證，擬合優(yōu)度和可信度還有待進一步驗證。Yi 等[42]構建的模型是基于大數(shù)據(jù)評估建立的，并且進行了外部驗證，具有良好的預測性和準確性，但該模型僅針對成年病人術中低體溫的預測，且該模型外部驗證僅限北京地區(qū)，于臨床運用具有一定局限性，模型的實踐價值有待進一步證實。建議國內手術室醫(yī)務人員積極使用該模型，進一步驗證該模型的穩(wěn)定性，同時可以開展臨床路徑分析，探索各因子間的潛在作用。

4 創(chuàng)傷病人術中低體溫管理

4.1 術中體溫監(jiān)測方式

國際上公認的測量核心體溫方式包括口腔、腋下、直腸、膀胱、鼻咽、耳鼓膜、食道、顳動脈、肺動脈導管等。一項危重病人的低體溫管理證據(jù)總結分析結果表明，鼻咽、食管、直腸、膀胱及肺動脈能較好地反映機體的核心溫度，而口腔、腋下、鼓膜、顳動脈的溫度監(jiān)測往往低估了病人的核心溫度[29]。對于嚴重創(chuàng)傷病人術中的體溫監(jiān)測方式選擇，需要充分評估病人的創(chuàng)傷部位、手術方式、麻醉方式等[43]。WHO 指南指出，術中應該選擇準確度高、創(chuàng)傷小、成本低同時也能反映病人腦溫、血液溫度的體溫監(jiān)測方式和部位[30]。對于沒有鼻咽部損傷和手術的創(chuàng)傷病人，指南推薦采用鼻咽溫的監(jiān)測方式[30]。監(jiān)測方法是將清潔的體溫監(jiān)測器探頭深入到鼻咽上部1/3 的深度，約為10 cm，鼻咽溫監(jiān)測方法簡單，可實時監(jiān)測腦部溫度和血液溫度。研究證明，鼻咽探頭測量是圍術期準確反映核心體溫的方法[6,44]。對于有鼻咽部創(chuàng)傷和鼻咽部手術的病人，指南推薦采用膀胱溫測量核心體溫[30]。相關研究也表明，膀胱溫度與鼻咽部溫度一致性和相關性較好[45]。綜上所述，重大創(chuàng)傷病人的體溫監(jiān)測方式的選擇要充分考慮該病人的特殊性，選擇最合適最有效的監(jiān)測方式。

4.2 術中復溫目標

指南指出，當嚴重創(chuàng)傷病人體溫低于36 ℃時，應盡早采取積極主動的復溫措施，維持創(chuàng)傷病人體溫在36～37 ℃[30]。對于重度顱腦損傷的病人不建議早期進行全身低溫治療，推薦核心體溫維持在（37.0±0.5）℃。研究指出，合適的復溫速度對于手術病人是十分重要的[46]。復溫速度過快會導致周圍血管迅速擴張，心、腦、腎等重要臟器血供減少，血液溫度快速回升后，初始低溫血液短時間大量回流到身體核心部位，會加劇核心體溫下降；復溫過慢則會加重低體溫對機體的損害。Carson[47]報道指出，輕度低溫病人復溫速度建議為0.3～1.2 ℃/h，重度低溫病人復溫速度推薦為3 ℃/h。另外一篇有關低溫的證據(jù)總結建議復溫速度以0.5～2.0 ℃/h 最為合適[29]。盡管在復溫速度具體數(shù)值上各位學者存在不同看法，但總體數(shù)值差別不大，都建議在復溫目標時間內逐步恢復病人的核心體溫。

4.3 術中低體溫復溫干預措施

目前手術室對于低體溫病人的復溫措施主要包括被動外部復溫、主動外部復溫及主動內部復溫3 種措施[1]。被動外部復溫措施主要是去除手術病人潮濕的衣物，減少病人術中皮膚暴露。主動外部復溫措施主要有：在麻醉誘導前，將手術室室溫調節(jié)至25～27 ℃，使用繭對流變暖系統(tǒng)對創(chuàng)傷病人手術床進行預保溫；在術中體溫維持階段，麻醉醫(yī)生開啟呼吸道熱交換器增加吸入氣體的溫度，巡回護士使用升溫毯或空氣加溫儀調節(jié)溫度至37 ℃維持體溫，頭頸及四肢用保暖墊或無菌巾包裹，以減少熱量流失[48]。主動內部復溫措施包括輸血輸液加溫和靜脈輸注氨基酸，輸血輸液加溫用加溫儀將術中輸入的液體和血液加溫至36～37 ℃，腹腔沖洗液加溫至40～42 ℃，沖洗時注意在腹腔停留3 min，使熱量充分吸收至腹腔。研究發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉作用下，氨基酸的產熱作用是平常的5 倍，氨基酸能在一定程度上避免體溫的流失[49]。值得注意的是，在執(zhí)行復溫措施期間，要根據(jù)病人的低體溫等級選擇合適的復溫措施。建議輕度低溫的病人選擇創(chuàng)傷小的復溫技術逐步復溫；若病人低體溫難以糾正，復溫速度小于0.5 ℃/h 或出現(xiàn)低體溫并發(fā)癥時，建議啟動主動復溫措施。對于有自主灌注能力的低溫創(chuàng)傷病人，可采取主動內部復溫和主動外部復溫相結合的復溫措施。

4.4 術中復溫風險管理

對于嚴重創(chuàng)傷病人來說，不管是主動體外復溫還是主動中心復溫，都是外源性的熱量供給，由于嚴重創(chuàng)傷病人對熱敏感下降，任何操作不當?shù)膹蜏剡^程都會給病人帶來不必要的損傷，如局部皮膚熱損傷和溶血等[16]。因此，護理人員在低體溫復溫過程中，要嚴格把控復溫的風險，提高風險管理意識。1）特別關注術中升溫儀的溫度設置，不要將溫度設置太高；2）加溫液體和血液時不要超出設定點溫度，有條件可以配備加溫預警系統(tǒng)和可視溫度計；3）加溫血制品時，不建議紅細胞采用水浴加溫，輸注3U 以上血制品應使用血液加溫儀，復溫時間不宜超過4 h，避免出現(xiàn)溶血；4）復溫過程中應動態(tài)評估嚴重創(chuàng)傷病人的低體溫狀態(tài)，警惕病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)和豎毛等低體溫的反應，在術中變換手術體位和術后轉運時要緩慢輕柔，謹防誘發(fā)心律失常等低體溫并發(fā)癥的發(fā)生[1,28,30,38,50]。

5 小結

術中低體溫將影響嚴重創(chuàng)傷病人的健康結局，手術室護理人員應重視此領域的研究。我國對于術中低體溫的評估工具探究還處于起步階段，國內學者研究的術中低體溫評估量表和低體溫預測模型尚未被廣泛使用，且缺乏足夠的外部驗證來證明量表和模型的有效性、準確性和穩(wěn)定性。未來亟須探索和驗證我國學者術中低體溫的評估工具的信效度、靈敏度及適用性，開展創(chuàng)傷病人術中低體溫護理的相關教育培訓及干預研究，促進低體溫護理在我國的發(fā)展，改善嚴重創(chuàng)傷病人的健康結局。