新加補陽還五湯在冠心病介入術(shù)后的臨床應(yīng)用

李棟，包紅穎

(吉林省前郭爾羅斯蒙古族自治縣醫(yī)院，吉林松原 138000)

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，由于其發(fā)病率高、死亡率高，嚴(yán)重危害人類身心健康。隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化進(jìn)程的加快，本病發(fā)病率逐漸升高，且有年輕化傾向，因此加強冠心病的防治和研究具有重要意義。目前，冠心病的主要治療手段有藥物、介入及外科手術(shù)，其中經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病的一種常用的介入技術(shù)，可解決冠狀動脈狹窄和閉塞問題，改善患者臨床癥狀，降低患者病死率，提高其生活質(zhì)量。長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，部分介入術(shù)后規(guī)范服用西藥的患者仍然不可避免地出現(xiàn)冠狀動脈再狹窄、心絞痛復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，不僅給患者帶來“二次傷害”，甚至威脅其生命安全，如何規(guī)避上述問題，改善患者的臨床預(yù)后，提高治療效果，一直是臨床研究的熱點和難點。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的大力發(fā)展和研究的深入，中醫(yī)藥被證實在改善冠心病介入術(shù)后患者心絞痛、提高生活質(zhì)量等方面優(yōu)勢明顯。筆者根據(jù)冠心病介入術(shù)后患者的主要病機，結(jié)合臨床經(jīng)驗和相關(guān)文獻(xiàn)，觀察新加補陽還五湯在冠心病介入術(shù)后的臨床應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月至2021年5月在吉林省松原市前郭爾羅斯蒙古族自治縣醫(yī)院心內(nèi)科就診的冠心病介入術(shù)后患者94例，運用Excel表將患者隨機分為對照組和中醫(yī)組，每組47例。對照組男27例，女20例；年齡50～77歲，平均(63.12±6.78)歲；PCI術(shù)前病變支數(shù):單支病變、雙支病變者分別為15、32例；合并高血糖、高血壓、高血脂者分別為7、11、9例；美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級，Ⅰ級33例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例。中醫(yī)組男30例，女17例；年齡45～70歲，平均(62.89±7.02)歲；PCI術(shù)前病變支數(shù)，單支病變、雙支病變者分別為22、25例；合并高血糖、高血壓、高血脂者分別為4、13、11例；NYHA 心功能分級，Ⅰ級27例，Ⅱ級15例，Ⅲ級5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》[1]中相關(guān)內(nèi)容。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床冠心病診斷與治療指南》中冠心病的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定:如勞累性心絞痛表現(xiàn)為勞累后短暫性胸痛發(fā)作，休息后疼痛可緩解，嚴(yán)重時休息亦可發(fā)作，并伴有大汗、氣促等癥狀；發(fā)作時心電圖多存在ST-T 段的缺血改變；經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠心病[2]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中胸痹病的相關(guān)內(nèi)容辨為氣虛血瘀證[3]。主癥:胸痛，胸悶；次癥:心悸，氣短，倦怠寡言，神疲乏力，自汗；舌脈象:舌體淡胖或有齒痕，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀或沉弦；主癥必備，兼具2項及以上次癥，結(jié)合舌脈象即可診斷[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且成功行PCI術(shù)；NYHA 心功能分級Ⅰ～Ⅲ級，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥35%；年齡40～80歲；了解本研究方案，并愿意積極配合；無認(rèn)知障礙，且能交流溝通；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心力衰竭者；合并嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；妊娠、哺乳期女性；過敏體質(zhì)，對本研究所用藥物或成分過敏者；存在藥物依賴者。

2 治療方法

2.1 對照組 PCI 術(shù)后口服硫酸氫氯吡格雷片(Dr.Reddy's Laboratories Limited，國藥準(zhǔn)字HJ20180074，75mg/片)75mg，口服阿司匹林腸溶片(Bayer Health Care Manufacturing S.r.l.，國藥準(zhǔn)字HJ20160685，100mg/片)100mg，均為每日1次。持續(xù)治療3個月。

2.2 中醫(yī)組 在對照組基礎(chǔ)上服用新加補陽還五湯。方劑組成:黃芪30g，丹參20g，黨參片、茯苓各15g，當(dāng)歸、赤芍、川芎、白術(shù)、淫羊藿、桂枝、陳皮各10g，紅花、地龍各6g。上述藥物均由本院統(tǒng)一提供，混合后加水煎煮2 次，每次加水500 mL，取汁150 mL，將2次藥汁混合后，分早晚2 次溫服。氣滯者，加瓜蔞15g，香附、枳殼各10g；胸痛較重者，加瓜蔞、薤白、延胡索各15g。連續(xù)服用3個月。

兩組患者治療期間積極治療高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，同時低鹽低脂飲食、戒煙酒等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分:治療前后對兩組患者中醫(yī)證候積分進(jìn)行評估，按照癥狀無、輕、中、重程度，主癥計為0、2、4、6分，次癥計為0、1、2、3分，符合舌脈象各計1分，無為0分，最高為30分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。②血脂水平:采集兩組患者清晨空腹靜脈血5mL，檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)水平。③安全性:治療前后檢測兩組患者血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、肌酸激酶等指標(biāo)，同時統(tǒng)計有無惡心、嘔吐等不適。

3.2 心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心電圖恢復(fù)至正常范圍；有效:S-T 段經(jīng)3個月的治療后回升0.05 mV，但未恢復(fù)正常，主要導(dǎo)聯(lián)T 波變淺≥25%，或由低平轉(zhuǎn)為直立，房室傳導(dǎo)阻滯改善；無效:心電圖與治療前無明顯差別；加重:S-T 段較治療前下降0.05mV，T 波加深≥25%，或由直立轉(zhuǎn)為低平等，出現(xiàn)異位心律等。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。中醫(yī)證候積分、血脂水平采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。療效結(jié)果采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均較治療前下降(P＜0.05)，且中醫(yī)組中醫(yī)證候積分低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組冠心病介入術(shù)后患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表1 兩組冠心病介入術(shù)后患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別例數(shù)治療前積分治療后積分中醫(yī)組4719.88±3.5614.35±3.55△▲對照組4720.17±4.5617.44±4.23△

(2)血脂水平比較 兩組患者治療前HDL-C、LDL-C及TG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后HDL-C 水平均較治療前升高(P＜0.05)，LDL-C及TG 水平均較治療前下降(P＜0.05)；且中醫(yī)組HDL-C 水平高于對照組(P＜0.05)，LDL-C及TG水平均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組冠心病介入術(shù)后患者治療前后血脂水平比較(mmol/L,±s)

表2 兩組冠心病介入術(shù)后患者治療前后血脂水平比較(mmol/L,±s)

注:1.HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；TG，三酰甘油。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別例數(shù)時間 HDL-C水平LDL-C水平 TG 水平中醫(yī)組 47 治療前 0.83±0.19 4.75±1.33 3.90±0.78治療后 1.77±0.46△▲1.70±0.45△▲對照組 47 治療前 0.79±0.14 3.12±1.01△▲3.88±1.12治療后 1.20±0.41△4.70±1.25 4.03±0.88△2.30±0.67△

(3)心電圖療效比較 中醫(yī)組總有效率為87.23%(41/47)，高于對照組的70.21%(33/47)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組冠心病介入術(shù)后患者心電圖療效比較

(4)安全性比較 兩組患者均未出現(xiàn)血、尿、便及肝腎功能異常，亦無胃腸道等不適。

4 討論

冠心病是由動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄、堵塞引起的心肌器質(zhì)性缺血、壞死的一種心血管臨床綜合征，具有高發(fā)病率、高致死率的特性[4]。PCI是目前治療冠心病的有效方法之一，但術(shù)后支架內(nèi)血栓形成、冠狀動脈再狹窄等問題不容忽視。PCI術(shù)后再狹窄病理過程復(fù)雜，機制尚未完全明確，普遍認(rèn)為與血管內(nèi)皮損傷、管腔炎性反應(yīng)、平滑肌細(xì)胞增殖或遷移有關(guān)[5]。血小板功能抑制劑是防治PCI術(shù)后再狹窄的常用藥物之一，代表藥物有硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片等，可抗血小板聚集，改善心肌細(xì)胞血氧供應(yīng)，在一定程度上預(yù)防和降低PCI術(shù)后再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，但仍有部分患者臨床療效不佳或存在明顯不良反應(yīng)。因此，尋找更有效的治療方法具有重要意義。

中醫(yī)無PCI相關(guān)記載，根據(jù)PCI術(shù)后患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，可將其歸于“胸痹心痛”范疇，該病病機特點為本虛標(biāo)實。PCI雖可暢通脈管狹窄、堵塞之處，使氣血運行恢復(fù)正常，但未能改善本虛之候，同時手術(shù)有“破血”作用，易耗傷正氣，加重本虛之證。正氣不足，邪必所湊，氣血無法調(diào)和，繼而瘀血、痰濁內(nèi)生。正如《醫(yī)林改錯》所言:“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”諸邪交織，壅塞血脈，心失所養(yǎng)，脈管痹阻攣急，發(fā)為胸痹心痛。因此，治療本病可從氣、瘀立法，補通兼施，達(dá)到氣行血運、血脈和利的目的[6]。本研究所用的新加補陽還五湯是通過對PCI術(shù)后患者的長期臨床觀察和研究，并基于以上認(rèn)識，以益氣活血為治則，在清·王清任創(chuàng)制的活血化瘀方——補陽還五湯的基礎(chǔ)上研創(chuàng)而來，與原方相比，不僅具有益氣活血的作用，還兼有補益心、肺、脾、腎之氣的功效。因本病不僅存在心脈瘀阻的局部病變，還有全身陰陽、氣血失調(diào)，故本方不僅注重調(diào)治心臟本身的病變，也兼顧對全身氣血、陰陽的調(diào)和，充分體現(xiàn)中醫(yī)“整體與局部并重”的治療觀。

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)組總有效率高于對照組，治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，提示新加補陽還五湯對提高冠心病介入術(shù)后患者臨床療效、改善中醫(yī)證候積分具有積極作用，與白延平等[7]研究結(jié)果一致。新加補陽還五湯重用黃芪大補元氣，使氣旺血行，祛瘀而不傷正，《本草求真》稱黃芪為補氣諸藥之最。研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有擴張冠狀動脈，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心功能，增加心排血量等多重作用[8]。當(dāng)歸補血活血，有化瘀而不傷血之妙，具有抗凝血、抗炎、促進(jìn)造血等藥理作用[9]。丹參活血化瘀、通脈止痛，《本草綱目》言其“活血，通心包絡(luò)”，是治療血瘀之心胸痹痛要藥，研究顯示，丹參可調(diào)節(jié)冠狀動脈張力，保持心肌血流灌注，抑制血栓形成等[10]。川芎為血中氣藥，可祛除心脈瘀血，疏通心胸阻滯之氣，其所含川芎嗪可通過阻斷鈣離子通道、調(diào)節(jié)血栓素/前列腺素Ⅰ平衡、拮抗內(nèi)皮素等多種途徑發(fā)揮改善微循環(huán)、抗血小板聚集、擴張冠狀動脈等作用，從而達(dá)到改善冠心病心絞痛的目的[11]。赤芍苦平無毒，能行血中之滯，破凝滯之血。研究顯示，赤芍具有抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化等作用[12]。紅花活血化瘀，《本草衍義補遺》言紅花“破留血，養(yǎng)血，多用則破血，少用則養(yǎng)血”，其水提取物和水溶性混合物可增加冠狀動脈血流量[13]。氣血的正常運行有賴于臟腑的相互協(xié)調(diào)，脾為氣血生化之源，若脾功能失調(diào)，可影響氣血運行，故加黨參、白術(shù)、茯苓等補氣健脾藥。黨參補中益氣、健脾益肺，使宗氣充沛而血脈暢行。白術(shù)補氣健脾，茯苓健脾安神，與黨參配伍，補脾益氣之效更甚。桂枝溫經(jīng)通陽，與補氣藥配伍，增強振奮氣血生化之力。淫羊藿補腎壯陽，可使元陽壯、心陽振，與桂枝相須為用，可益氣溫陽、活血化瘀通絡(luò)。研究證實，淫羊藿能擴張冠狀動脈，提高心排血量，增強心肌收縮力，同時具有降脂、降血壓作用[14]。地龍通經(jīng)活絡(luò)，含有的水解蛋白酶可溶解血栓和動脈硬化斑塊[15]。陳皮調(diào)理氣機。諸藥合用，共奏補氣活血通絡(luò)之功。血脂水平與PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生有關(guān)，劉恒友等[16]、閻志等[17]研究指出，PCI術(shù)后TC、LDL-C異常是PCI術(shù)后再狹窄的高危因素，如高水平LDL-C 會誘發(fā)炎性反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使膽固醇沉積于血管壁。本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)組治療后HDL-C 水平高于對照組，LDL-C 及TG 水平均低于對照組，說明新加補陽還五湯具有調(diào)脂作用，可在一定程度上降低PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生風(fēng)險。石磊等[18]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用補陽還五湯加味治療冠心病PCI術(shù)后氣虛血瘀證，發(fā)現(xiàn)相較于單用西藥治療，加用補陽還五湯加味不僅能改善患者血脂水平，還可改善血液流變學(xué)。唐婉斯等[19]報道指出，補陽還五湯不僅可改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者脂質(zhì)代謝，還可減輕炎性反應(yīng)。

綜上所述，新加補陽還五湯應(yīng)用于冠心病介入術(shù)后臨床效果較好，可有效降低患者中醫(yī)證候積分，改善血脂代謝，且無明顯不良反應(yīng)，對促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。由于本研究客觀條件限制，尚未觀察6min步行試驗距離、肌鈣蛋白等指標(biāo)，療效和預(yù)后相關(guān)的實驗室指標(biāo)欠全面，今后還需深入研究，為中醫(yī)藥在冠心病介入術(shù)后的應(yīng)用提供更加強有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。