雷火灸熱敏穴治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床觀察

徐倩，杜靜，余紅，翁雪云

(廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000)

吞咽障礙是指各種原因?qū)е碌氖澄锘蛩蚴彻?、胃運(yùn)送障礙，也是中風(fēng)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要病理表現(xiàn)為與吞咽有關(guān)的中樞或神經(jīng)損傷[1]。該病主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、咽下困難、構(gòu)音障礙，還可伴有誤吸、喘息、咽喉感覺(jué)減退等癥狀。研究顯示，中風(fēng)患者吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)24%～67%，其中20%的患者可并發(fā)吸入性肺炎，尤其隱匿性誤吸所致的吸入性肺炎因容易延誤治療，已成為出院后死亡的重要原因[2-3]。長(zhǎng)期吞咽障礙還可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，不利于中風(fēng)患者的康復(fù)[4]。目前，神經(jīng)內(nèi)科和針灸科醫(yī)師探索了多種方案以促進(jìn)中風(fēng)后吞咽障礙的康復(fù)，但尚缺乏特異性的治療方案。咽部冰刺激可提高相應(yīng)部位的敏感性，有利于重建吞咽通路，改善相關(guān)神經(jīng)肌肉的活動(dòng)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，成為吞咽障礙常用的治療方法[5]。熱敏穴實(shí)施灸法可激發(fā)灸性感傳，激活機(jī)體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[6]。國(guó)內(nèi)應(yīng)用雷火灸熱敏穴治療中風(fēng)后吞咽障礙的研究開(kāi)展不多，本研究以咽部冰刺激治療作為對(duì)照，觀察雷火灸熱敏穴治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2022年2月在深圳市中醫(yī)院接受治療的106 例中風(fēng)后吞咽障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組53例。對(duì)照組男35例，女18例；年齡43～74歲，平均(58.2±9.8)歲；病程16～49d，平均(27.6±8.0)d；病變類(lèi)型:腦出血22例，腦梗死31例；病變位于大腦半球左側(cè)26例，右側(cè)27例。觀察組男32例，女21例；年齡46～75歲，平均(58.6±10.4)歲；病程16～52d，平均(28.4±7.6)d；病變類(lèi)型:腦出血20 例，腦梗死33例；病變位于大腦半球左側(cè)24例，右側(cè)29例。兩組患者年齡、性別、病程、病變類(lèi)型、病變部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《赫爾辛基宣言》中的醫(yī)學(xué)研究倫理原則[7]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn):有局灶性(少數(shù)為全面性)神經(jīng)功能缺失癥狀，顱腦CT/MRI可發(fā)現(xiàn)責(zé)任梗死灶。腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn):有突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀和/或惡心、頭痛、意識(shí)障礙等癥狀，顱腦CT 或MRI檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶，并可排除繼發(fā)性腦出血[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程＜60d；吞咽造影顯示存在吞咽障礙；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)＞2 級(jí)；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 生命體征不穩(wěn)定者；意識(shí)障礙者；顱腦創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)及咽部病變等其他原因所致的吞咽障礙者；重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；既往有癡呆、癲癇病史者；精神系統(tǒng)疾病未得到有效控制者；血氧飽和度未能達(dá)到90%者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 按照《中國(guó)腦血管病防治指南》予以腦梗死或腦出血常規(guī)治療，并由專(zhuān)業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練[9]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目如下:①吞咽器官的相關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。包括舌的上下左右伸縮訓(xùn)練及鼓腮、噘嘴、齜牙等動(dòng)作訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15min。②發(fā)聲訓(xùn)練。由單音節(jié)訓(xùn)練開(kāi)始，指導(dǎo)患者發(fā)出“啊”“咦”“奧”等聲音，進(jìn)行喉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；根據(jù)患者具體情況可發(fā)展到多音詞、句子和段落的練習(xí)，每次訓(xùn)練15min。③屏氣-咳嗽訓(xùn)練。吸氣后用力咳嗽，以強(qiáng)化異物的防御反射，每次訓(xùn)練15 min。④攝食直接訓(xùn)練。根據(jù)患者的具體情況選擇合適的體位，選擇適合的食物形態(tài)、食物器具，掌握合適的進(jìn)食量，進(jìn)食后指導(dǎo)患者進(jìn)行排痰、清潔口腔，每次訓(xùn)練15 min。上述訓(xùn)練每日1次，每周訓(xùn)練5次，共訓(xùn)練4周。予以冰刺激治療，將棉簽浸泡檸檬汁后放入冰箱內(nèi)冷凍制成冰棒，用冰棒刺激患者的腭弓、軟腭、咽后壁、舌后根、舌面，兩側(cè)咽部交替刺激，每次20min，然后鼓勵(lì)患者做吞咽、鼓氣等動(dòng)作，每周一至周五上午、下午各進(jìn)行1次治療。治療4周。

2.2 觀察組 在常規(guī)治療、吞咽康復(fù)訓(xùn)練和冰刺激治療同對(duì)照組，予以雷火灸熱敏穴治療。沿任脈、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)走向施行溫和灸，在施灸過(guò)程中以患者感到局部透熱、擴(kuò)熱、傳熱、表面不熱深部熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱及酸、麻、脹等非熱感覺(jué)的任何一項(xiàng)確定熱敏穴，根據(jù)吞咽障礙治療的臨床實(shí)踐，治療中風(fēng)后吞咽障礙的熱敏穴主要為完骨、人迎、合谷、天突、命門(mén)、天柱。首先對(duì)雷火灸探查出的熱敏穴首先進(jìn)行2min左右的回旋灸，灸至穴位區(qū)域微微發(fā)紅，然后實(shí)施雀啄灸加強(qiáng)敏化，時(shí)間約2min，最后實(shí)施溫和灸，直至不再有特殊灸感為1次治療完成，每周5次。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)。治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)，囑患者喝下30mL溫開(kāi)水，如患者1次飲下則為1級(jí)；≥2次飲下，且不嗆咳為2級(jí)；1次飲下，但出現(xiàn)嗆咳為3級(jí)；≥2次方可飲下，且發(fā)生嗆咳為4級(jí)；頻繁嗆咳，難以將30mL水全部咽下為5級(jí)[10]。②營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)。首先將血液樣本(不抗凝)離心(轉(zhuǎn)速3000r/min、離心半徑10cm)15min，收集血清，應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)血清前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平，應(yīng)用溴甲酚綠法測(cè)定血清白蛋白(ALB)水平，儀器采用邁瑞Mindray全自動(dòng)生化分析儀。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈:洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)為1級(jí)，無(wú)吞咽障礙癥狀；顯效:洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)提高≥2級(jí)，吞咽障礙癥狀顯著改善；有效:洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)提高1級(jí)，吞咽障礙癥狀有所緩解；無(wú)效:洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)無(wú)提高，吞咽障礙癥狀無(wú)改善[11]?？傆行Оɑ救?、顯效、有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 治療前，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組中風(fēng)后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較(例)

(2)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者血清PA、ALB、TRF 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者血清PA、ALB、TRF水平均較治療前后升高(P＜0.05)，且觀察組均高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組中風(fēng)后吞咽障礙患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組中風(fēng)后吞咽障礙患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 前白蛋白水平(mg/L)白蛋白水平(g/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白水平(g/L)觀察組53 治療前 220.59±27.40 33.53±5.25 1.69±0.43治療后 292.80±33.51△▲2.42±0.51△▲對(duì)照組53 治療前 219.37±28.62 48.33±6.94△▲1.71±0.48治療后 247.46±33.29△34.28±5.76 40.97±6.37△1.94±0.46△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.34%(50/53)，高于對(duì)照組的77.36%(41/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組中風(fēng)后吞咽障礙患者臨床療效比較

4 討論

中風(fēng)后吞咽障礙是由假性球麻痹所致的以吞咽困難為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可能與兩側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損有關(guān)，延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核不能支配上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，咽部相關(guān)咀嚼肌力量減弱，協(xié)調(diào)能力下降，表現(xiàn)為口咽部感覺(jué)異常，咽反射遲鈍、消失，吞咽時(shí)間延長(zhǎng)，吞咽動(dòng)作完成困難，甚至出現(xiàn)嗆咳和誤吸[12-13]。

中風(fēng)后吞咽障礙屬中醫(yī)“喉痹”“舌謇”等范疇，其病位在喉、腦，與肝、腎、心、脾等臟腑密切相關(guān)，病機(jī)為多臟腑功能失調(diào)，氣血不足，瘀血內(nèi)生，久之竅閉神逆，咽喉部開(kāi)閉失司，舌咽氣血不暢，氣機(jī)閉塞[14]。熱敏灸是在中醫(yī)學(xué)辨證取穴理論基礎(chǔ)上以重視腧穴狀態(tài)為核心的灸療新思想[15]。該思想認(rèn)為，人體的腧穴存在著敏化態(tài)和靜息態(tài)，在疾病狀態(tài)時(shí)，相關(guān)穴位對(duì)艾熱異常敏感，即腧穴熱敏化，這些穴位稱(chēng)為熱敏化腧穴(即熱敏穴)[16]。雷火灸熱敏穴是近年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的灸療新技術(shù)，與傳統(tǒng)艾灸比較，雷火灸具有更強(qiáng)的火力和熱力，1支雷火灸約30g，可持續(xù)燃燒120min，距火頭1cm 區(qū)域溫度可達(dá)到200～240 ℃，具有燃燒溫度高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、艾灸面積大等優(yōu)點(diǎn)[17]。本研究所用雷火灸在傳統(tǒng)艾葉的基礎(chǔ)上增加麝香、紅花、乳香、沒(méi)藥等多種中藥，其中乳香舒筋通絡(luò)，沒(méi)藥、紅花活血化瘀，麝香開(kāi)竅醒神、活血通經(jīng)。諸藥配伍，可行氣活血化瘀，祛風(fēng)散寒。此外，雷火灸燃燒時(shí)可產(chǎn)生不同波長(zhǎng)的遠(yuǎn)紅外線和近紅外線，將藥物的有效成分送至深層組織。熱敏穴為灸療的最佳選穴，刺激熱敏穴能有效激發(fā)經(jīng)氣。雷火灸熱敏穴利用燃燒時(shí)的熱力、紅外線輻射力把藥化因子、物理因子輸送至腧穴的深層組織，藥化因子、物理因子與腧穴的刺激作用、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用相結(jié)合，產(chǎn)生綜合效應(yīng)，共同發(fā)揮溫經(jīng)通脈、溫陽(yáng)扶正、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用[18]。冰刺激是一種直接刺激方法，可提高咽部和軟腭區(qū)域的敏感性，并對(duì)大腦皮質(zhì)和腦干形成警戒性的感知刺激，從而促使吞咽動(dòng)作的快速啟動(dòng)，重建吞咽通路，改善上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和吞咽相關(guān)肌群的活動(dòng)，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，在中風(fēng)后吞咽障礙治療中具有重要價(jià)值[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，表明在對(duì)照組常規(guī)治療和冰刺激治療基礎(chǔ)上實(shí)施雷火灸熱敏穴，可有效改善中風(fēng)后吞咽障礙患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，提高療效。雷火灸熱敏穴可疏通氣道經(jīng)絡(luò)，通關(guān)利竅，使人體氣機(jī)升降有序，陰陽(yáng)平衡，舌咽部瘀血內(nèi)消，氣血暢通，從而發(fā)揮利咽竅、復(fù)吞咽的治療作用。杜娟等[20]對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙患者實(shí)施開(kāi)竅利咽冰刺激聯(lián)合艾灸治療，發(fā)現(xiàn)該法可有效改善患者吞咽肌群的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)?？傊?，在常規(guī)治療和冰刺激治療基礎(chǔ)上，通過(guò)雷火灸較強(qiáng)的熱力作用及藥物、腧穴綜合作用，能進(jìn)一步促進(jìn)中風(fēng)后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究不足之處在于納入的病例較少，吞咽障礙分期不夠明確，后續(xù)研究需擴(kuò)大樣本量，結(jié)合吞咽造影時(shí)不同分期的運(yùn)動(dòng)參數(shù)證實(shí)雷火灸熱敏穴的臨床效果。