經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性膽囊炎患者的療效分析

張銓熙? 張劍

【摘要】目的 探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGBD）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療對(duì)急性膽囊炎患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度及肝功能指標(biāo)的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 選取湖北省中醫(yī)院2021年1月至2023年1月收治的70例急性膽囊炎患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（35例）和觀察組（35例）。對(duì)照組患者行LC治療，觀察組患者在行LC前先行PTGBD治療，術(shù)后均對(duì)兩組患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪。比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后不同時(shí)間的視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分，治療前后肝功能指標(biāo)，以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、LC術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間和腹腔引流時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少；觀察組患者術(shù)后12、24、48 h VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、淀粉酶（AMY）、總膽紅素（TBiL）、間接膽紅素（IBiL）水平均降低，且觀察組相比于對(duì)照組更低；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 PTGBD聯(lián)合LC對(duì)急性膽囊炎患者創(chuàng)傷小，與單純行LC治療相比患者術(shù)后疼痛感輕，可有效改善患者肝功能，促進(jìn)患者預(yù)后快速恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】急性膽囊炎 ; 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流 ; 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R657.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.01.0044.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.015

急性膽囊炎是一種多見(jiàn)的急性炎癥，該病的發(fā)生往往是由膽囊管梗阻和細(xì)菌感染導(dǎo)致，患者臨床癥狀多表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的腹部疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等。急性膽囊炎患者會(huì)出現(xiàn)膽囊腫大，嚴(yán)重時(shí)還可造成膽囊穿孔、感染性休克等，甚至引發(fā)死亡^[1]?，F(xiàn)階段，臨床治療急性膽囊炎患者的手術(shù)方式主要為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGBD）等，LC作為患者首選方式在臨床中應(yīng)用廣泛，但部分患者由于自身基礎(chǔ)疾病較多，實(shí)施該術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)較大，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高^[2]。而PTGBD在快速、安全解除急性炎癥方面作用顯著，對(duì)進(jìn)行PTGBD且已度過(guò)急性期的急性膽囊炎患者再擇期行LC，與患者單純進(jìn)行LC相比，可顯著降低患者LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而使治療效果提升，因此在進(jìn)行LC前行PTGBD對(duì)提高患者手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要^[3]。鑒于此，本研究旨在探討PTGBD聯(lián)合LC治療對(duì)急性膽囊炎患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后不同時(shí)間患者疼痛程度及肝功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖北省中醫(yī)院2021年1月至2023年1月收治的70例急性膽囊炎患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組（35例）患者中男、女患者分別為18、17例；年齡45～75歲，平均（61.43±3.88）歲；合并癥：高血壓9例，2型糖尿病8例，冠心病7例，其他11例。觀察組（35例）患者中男、女患者分別為 19、 16例；年齡46～74歲，平均（61.31±3.92）歲；合并癥：高血壓8例，2型糖尿病10例，冠心病8例，其他9例。兩組患者資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》^[4]中急性膽囊炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合PTGBD及LC手術(shù)指征；③無(wú)精神疾病且認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②合并膽管結(jié)石、膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、萎縮性膽囊炎；③存在嚴(yán)重出血癥狀。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)入院后的患者進(jìn)行腹部超聲檢查。予以對(duì)照組患者LC治療，手術(shù)操作具體如下：患者仰臥位，對(duì)患者實(shí)施氣管內(nèi)插管，進(jìn)行全身麻醉，手術(shù)方法選擇三孔法。創(chuàng)建CO₂人工氣腹，并維持腹內(nèi)壓力在10～14 mmHg （1 mm Hg=0.133 kPa）之間，在患者臍下緣1 cm作一10 mm的切口，作為觀察孔，對(duì)病灶進(jìn)行觀察。在劍突下1 cm位置處作一10 mm的切口，作為主操作孔，并將套管針置入，將輔助孔定位在右上腹部位，并將套管針置入。通過(guò)腹腔鏡對(duì)膽囊進(jìn)行牽引，分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角區(qū)。將膽囊管及膽囊動(dòng)脈夾閉，以電灼法對(duì)膽囊床進(jìn)行止血，將膽囊切除，對(duì)腹腔進(jìn)行引流。將腹腔CO₂排空后，對(duì)切口進(jìn)行縫合，術(shù)畢。觀察組患者在行LC前先行PTGBD治療，PTGBD手術(shù)具體內(nèi)容如下：患者仰臥位，穿刺點(diǎn)定位在右側(cè)鎖骨中線第8或第9肋間，進(jìn)行局部麻醉，將深靜脈套管針刺入皮內(nèi)，以膽囊床上、中三分之一處為膽囊的穿刺點(diǎn)，后拔出針芯，抽出膿性膽汁。通過(guò)造影評(píng)估穿刺效果，插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針。將深靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入膽囊內(nèi)部4～6 cm處，然后將導(dǎo)絲拔出，固定導(dǎo)管于皮膚上，進(jìn)行引流。待患者體溫正常且腹部體征消失即可帶管出院?；颊逷TGBD手術(shù)完成，病情緩解1個(gè)月后，入院接受LC手術(shù)，手術(shù)方法同對(duì)照組。在圍術(shù)期對(duì)兩組患者進(jìn)行補(bǔ)液、應(yīng)用廣譜抗生素、調(diào)節(jié)酸堿失衡等對(duì)癥治療，術(shù)后均對(duì)兩組患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、 LC術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、 LC術(shù)后腹腔引流時(shí)間。②視覺(jué)模擬量表（VAS）^[5]疼痛評(píng)分。分別于術(shù)后12、24、48 h使用VAS疼痛評(píng)分評(píng)估患者疼痛情況，總分10分，患者疼痛程度越嚴(yán)重得分越高。③肝功能指標(biāo)。分別于LC術(shù)前及LC術(shù)后24 h清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)抽取其外周靜脈血6 mL，離心制備血清，使用全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫(kù)爾特（美國(guó)）股份有限公司，型號(hào)：DxC 700 AU]檢測(cè)患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、淀粉酶（AMY）、總膽紅素（TBiL）、間接膽紅素（IBiL）水平。④并發(fā)癥。觀察記錄兩組患者切口感染、肺部感染、膽漏、肺栓塞等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、 LC術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、 LC術(shù)后腹腔引流時(shí)間均較對(duì)照組縮短，術(shù)中失血量較對(duì)照組減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS疼痛評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清ALT、 AST、 ALP、 AMY、 TBiL、 IBiL水平均降低，且觀察組相比于對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

急性膽囊炎屬于腹部急癥的一種，大多是由于膽汁淤積、細(xì)菌感染、結(jié)石阻塞膽囊管等導(dǎo)致。近年來(lái)，LC已成為臨床治療急性膽囊炎的重要方式。該術(shù)式雖對(duì)患者創(chuàng)傷較小，且療效較好，但在手術(shù)過(guò)程中需要對(duì)Calot三角區(qū)進(jìn)行解剖，而患者膽囊附近組織由于膽囊內(nèi)急性水腫而發(fā)生緊密粘連，造成Calot三角區(qū)不易解剖，因此LC手術(shù)難度相對(duì)較大^[6]。且由于該病多發(fā)生于中老年人群，患者常合并基礎(chǔ)疾病，行緊急LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，預(yù)后效果也不佳。

PTGBD屬于急性期膽囊造瘺手術(shù)的一種替代治療，其具有操作簡(jiǎn)單、技術(shù)成熟等優(yōu)勢(shì)，能將膿性膽汁快速引流到體外，使膽囊壓力迅速下降，從而降低膽囊壁因受到膽汁刺激而破潰的風(fēng)險(xiǎn)，且有效避免了患者身體因吸收毒素而引起的不良現(xiàn)象，為后續(xù)成功進(jìn)行LC手術(shù)提供了有利條件^[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、LC術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間和腹腔引流時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少；觀察組患者術(shù)后12、24、48 h VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表示與單純使用LC治療相比，PTGBD聯(lián)合LC能更有效減輕急性膽囊炎患者疼痛感，患者圍術(shù)期恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。究其原因在于PTGBD可減輕組織水腫和膽囊內(nèi)壓力，因此進(jìn)行LC手術(shù)時(shí)視野增大，減輕了患者LC術(shù)中損傷，從而減少了患者術(shù)中失血情況，有效促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率^[8]；且在LC手術(shù)前對(duì)患者實(shí)施PTGBD也可降低患者炎癥反應(yīng)，改善了患者膽囊附近粘連與膽囊三角區(qū)致密的情況，有利于患者后續(xù)LC手術(shù)的進(jìn)行，從而提高治療效果^[9]。

血清ALT、AST、ALP、AMY、TBiL、IBiL水平是反映肝功能的重要指標(biāo)，其在體內(nèi)異常升高表示患者肝功能損傷。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清ALT、AST、ALP、AMY、TBiL、IBiL水平均降低，且觀察組相比于對(duì)照組更低，表示兩種治療措施均可改善患者肝功能，但與單純使用LC治療相比，PTGBD聯(lián)合LC對(duì)急性膽囊炎患者肝功能改善效果更佳。在LC手術(shù)前對(duì)患者實(shí)施PTGBD既避免了急診手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，又可及時(shí)對(duì)腫大的膽囊進(jìn)行減壓，減輕局部炎癥，解除膽囊梗阻，防止壞疽穿孔，給患者提供一個(gè)過(guò)渡期，為擇期手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間；另外先接受PTGBD再行LC治療能將患者膽囊內(nèi)膿液進(jìn)行徹底引流，避免了LC手術(shù)過(guò)程中因創(chuàng)建氣腹壓較高對(duì)患者肝功能造成的損傷，從而有效改善患者肝功能^[10]。

綜上，PTGBD聯(lián)合LC治療對(duì)急性膽囊炎患者創(chuàng)傷小，與單純行LC治療相比可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者預(yù)后快速恢復(fù)，且對(duì)患者肝功能改善效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥少。但本研究還存在不足，如所選樣本量較為單一，后期需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)研究，以提供更有價(jià)值的治療方案。

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作者簡(jiǎn)介：張銓熙，大學(xué)本科，住院醫(yī)師，研究方向：肝膽胃腸。