不同入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎的效果及安全性

韓昊 李春燕

【摘要】目的 分析不同入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎的療效及安全性，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 回顧性分析于2020年1月至2023年1月興化市戴南人民醫(yī)院就診的68例膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者的臨床資料，均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。根據(jù)手術(shù)入路的不同分為經(jīng)膽囊前三角解剖入路（對照組）與經(jīng)膽囊后三角解剖入路（觀察組），每組34例。比較兩組患者的圍術(shù)期指標，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)激、免疫功能指標，以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比較，觀察組患者腸道功能恢復(fù)、住院、手術(shù)時間均更短；較術(shù)前，兩組患者術(shù)后1 d血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平均升高，但觀察組均更低于對照組；較術(shù)前，兩組患者術(shù)后3 d CD3⁺、CD4⁺百分比、血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平均降低，但觀察組均更高于對照組；較對照組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，觀察組更低（均P<0.05）；結(jié)論 經(jīng)膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡手術(shù)效果顯著，不僅可改善患者圍術(shù)期指標，減輕應(yīng)激和免疫功能損傷，更能減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石伴膽囊炎 ; 腹腔鏡手術(shù) ; 膽囊后三角解剖入路 ; 免疫功能

【中圖分類號】R575.6【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.01.0035.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.012

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見良性病，大多數(shù)是由于膽汁內(nèi)含有過多的膽固醇或膽色素等因素所導(dǎo)致的，多伴有膽囊炎，部分患者可出現(xiàn)上腹部隱痛、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時治療避免病情加重?，F(xiàn)階段，手術(shù)治療是膽囊結(jié)石伴膽囊炎的常用手段，腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，有著手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)時間短，可減少手術(shù)部位粘連等優(yōu)點，并且在操作中可360°大范圍地探查病變位置，因此被臨床廣泛應(yīng)用^[1]。但腹腔鏡手術(shù)是一種侵入性手術(shù)，而經(jīng)膽囊前三角入路手術(shù)過程中若操作不當，容易對膽道造成傷害，進而引起并發(fā)癥，影響患者預(yù)后^[2]。經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)則能夠更好地辨識肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)，降低了膽道損傷風險，進而改善患者預(yù)后^[3]?；诖?，本研究旨在分析經(jīng)不同入路治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者行腹腔鏡手術(shù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年1月興化市戴南人民醫(yī)院收治的68例膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者的臨床資料，根據(jù)不同入路方式將其分為兩組。對照組（34例）中男性19例，女性15例；年齡25～70歲，平均（45.46±4.25）歲；BMI 27～32 kg/m²，平均（29.26±1.41） kg/m²；病程1～4年，平均（2.14±0.41）年；單發(fā)性結(jié)石17例，多發(fā)性結(jié)石17例；膽囊粘連16例，無粘連18例。觀察組（34例）中男性20例，女性14例；年齡26～70歲，平均（45.42±4.23）歲；BMI 26～32 kg/m²，平均（29.24±1.40） kg/m²；病程1～3年，平均（2.16±0.40）年；單發(fā)性結(jié)石19例，多發(fā)性結(jié)石15例；膽囊粘連15例，無粘連19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可比。納入標準：①符合《臨床診療指南：外科學分冊》^[4]與《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018年）》^[5]中相關(guān)診斷標準，并經(jīng)影像學檢查確診為膽囊結(jié)石伴膽囊炎；②生命體征穩(wěn)定；③未合并其他嚴重膽囊疾病。排除標準：①凝血功能異常；②心臟、腎臟、肝臟等重要臟器功能衰竭；③合并惡性腫瘤。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均取仰臥位，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，全身麻醉，通常采用四孔法：臍部作10 mm切口為觀察孔，劍突下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm各5 mm切口作輔助操作孔，充入CO₂創(chuàng)建人工氣腹，腹內(nèi)壓維持在12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。選取臍部位作切口，置入腹腔鏡，仔細觀察膽囊情況。注意腹腔內(nèi)有無粘連或腫塊；肝臟。脾臟有無病變；胃腸有無粘連；各穿刺點有無出血；膽囊周圍器官及組織的關(guān)系。對照組患者應(yīng)用膽囊前三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)，借助腹腔鏡（Richard Wolf GmbH，國械注進20162063279，型號：*SN5000237508*8934.432*CE0124）分離粘連。顯露膽囊三角及肝門部，以膽囊前三角入路解剖分離膽囊管與膽囊動脈，確認“三管”關(guān)系，分離并夾閉三管近端處后切斷膽囊。觀察組患者借助腹腔鏡分離粘連，以膽囊后三角入路緊貼壺腹后壁打開膽囊漿膜層，分離、解剖膽囊后三角，貼壺腹向后三角頂部解剖，顯露后三角直到可清晰見壺腹和膽囊管輪廓，壺腹部行切口，將膽囊后三角內(nèi)漿膜分離并穿通前后三角，切斷、夾閉膽囊管，切除膽囊。兩組患者術(shù)后均進行觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①圍術(shù)期指標。記錄兩組患者術(shù)中出血量，手術(shù)、腸道功能恢復(fù)及住院時間。②應(yīng)激指標。于術(shù)前及術(shù)后1 d抽取患者肘部靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，5 min），得血清，使用液相色譜 - 串聯(lián)質(zhì)譜法測定血清皮質(zhì)醇（Cor），使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腎上腺素（E）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平。③免疫功能。采血方式同②，使用流式細胞儀[貝克曼庫爾特國際貿(mào)易（上海）有限公司，型號：CytoFLEX]檢測兩組術(shù)前及術(shù)后3 d CD3⁺、CD4⁺百分比，免疫比濁法測定血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。④并發(fā)癥。記錄兩組患者膽道損傷、發(fā)熱、出血、膽瘺的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ²檢驗；計量資

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 觀察組患者腸道功能恢復(fù)、手術(shù)、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激指標比較 較術(shù)前，兩組患者術(shù)后1 d血清Cor、E、ACTH水平均升高，但觀察組較低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者免疫功能比較 較術(shù)前，兩組患者術(shù)后3 d CD3⁺、CD4⁺百分比及血清IgA、IgM水平均降低，但觀察組較高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

膽囊結(jié)石、膽囊炎形成原因比較復(fù)雜，與性別、年齡、地域、激素水平等較多因素相關(guān)，但與飲食和生活習慣關(guān)系最為密切。膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎，往往膽囊結(jié)石伴有膽囊炎是比較常見的，因為膽囊內(nèi)有結(jié)石反復(fù)刺激膽囊壁，可以引起膽囊產(chǎn)生炎癥，引起膽囊炎發(fā)作，所以結(jié)石性膽囊炎是兩種同時存在的疾病。近年來，膽結(jié)石伴膽囊炎發(fā)病率逐年升高，通常是由于不良飲食習慣、過度肥胖等原因造成膽汁中膽固醇過量，進而形成結(jié)石，引發(fā)膽囊炎^[6]。腹腔鏡手術(shù)治療膽結(jié)石伴膽囊炎，創(chuàng)傷較小，效果較好，但手術(shù)對操作技術(shù)要求相對較高，膽囊前三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療易對膽道造成損傷，實際應(yīng)用中存在局限性。

相比膽囊前三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)，膽囊后三角位置相對比較固定，臨床解剖更容易，能夠為腹腔鏡手術(shù)提供更多的可操作空間，并且膽囊后三角膽囊動脈較少，方便解剖，減少術(shù)中出血量的同時可節(jié)約手術(shù)時間^[7-8]。此外，經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)不僅減少了手術(shù)過程膽管損傷，同時減輕患者術(shù)后疼痛感，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后盡早下床，提高恢復(fù)速度且縮短住院時間^[9]。本研究結(jié)果中，與對照組比，觀察組患者腸道功能恢復(fù)、住院、手術(shù)均更短，術(shù)中出血量更少；術(shù)后1 d應(yīng)激指標（血清Cor、E、ACTH）水平更低，表明經(jīng)膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡手術(shù)可改善膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者圍術(shù)期指標，減輕應(yīng)激，促進病情恢復(fù)，與方利霞等^[10]研究結(jié)果基本一致。

本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組術(shù)后3 d的CD3⁺、CD4⁺百分比及血清IgA、IgM水平更高，提示經(jīng)膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡手術(shù)能夠減輕應(yīng)激和免疫功能損傷，更利于膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者預(yù)后恢復(fù)。分析其原因，手術(shù)操作會對機體造成損傷，引起炎癥反應(yīng)，影響患者免疫功能。膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，不會對病灶周圍組織產(chǎn)生太大影響，減弱炎癥應(yīng)激反應(yīng)，利于免疫功能恢復(fù)^[11]。本研究結(jié)果中，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，說明經(jīng)膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡手術(shù)，安全性較高。原因可能是膽道手術(shù)容易誤傷病灶周圍正常組織，膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)不容易變形，操作過程可以明確壺腹和膽囊管的關(guān)系，有利于避免膽道損傷，保護病灶周圍正常組織，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進術(shù)后恢復(fù)^[12]。

綜上，經(jīng)膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡手術(shù)，效果顯著，不僅可改善膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者圍術(shù)期指標，減輕應(yīng)激和免疫功能損傷，更能減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究樣本量較少，后續(xù)仍需擴充樣本量進一步探究。

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作者簡介：韓昊，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外科。